老年卒中相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染危險因素研究進(jìn)展

么美康，尹麗麗

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP) 是腦血管病常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為7%～38%[1]，是導(dǎo)致卒中患者病情加重、預(yù)后不良甚至死亡的重要因素[2]。研究顯示，SAP患者30天內(nèi)病死率較無肺部感染者提高3倍[1]，其中以多重耐藥菌(multidrug resistant，MDR)感染最為多見。老年SAP患者因其年齡大、免疫力低、基礎(chǔ)疾病多等，是MDR感染的高發(fā)人群[3]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和濫用，SAP病原菌的耐藥性日益增強，MDR的產(chǎn)生越來越多，可供選擇的抗菌藥物非常有限，增加老年SAP的治療難度、醫(yī)療費用和病死率[4]。本文通過對老年SAP患者M(jìn)DR感染的危險因素進(jìn)行整理和分析，并對預(yù)防MDR感染的相應(yīng)措施進(jìn)行初步探討，旨在為臨床預(yù)防、治療、護(hù)理此類患者提供參考。

1 自身因素

1.1年齡 莫麗亞等[5]研究表明，高齡是MDR感染的危險因素。Sui等[6]研究報道，患者年齡每增長1歲，發(fā)生SAP的概率增加1.113倍。究其原因，衰老使患者胸廓、支氣管彈性降低，呼吸肌收縮無力，纖毛擺動減弱，排痰能力降低；唾液分泌減少，口腔自凈能力下降，口腔細(xì)菌大量繁殖；咽喉黏膜萎縮，咳嗽、吞咽反射降低，進(jìn)食時易發(fā)生嗆咳甚至誤吸；且高齡患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，入院頻率高、治療時間長等，增加細(xì)菌獲得耐藥的機會。還有研究表明年齡與MDR感染無顯著相關(guān)性[4]。因此，年齡是否為MDR感染的危險因素尚存爭議，可能與樣本量存在偏倚有關(guān)。

1.2基礎(chǔ)疾病 徐麗等[7]研究報道，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病的卒中患者更易發(fā)生MDR感染，此類患者往往一般情況差、與醫(yī)護(hù)人員接觸多等。血糖過高可抑制白細(xì)胞吞噬功能，削弱其抗菌能力，且高血糖環(huán)境對細(xì)菌繁殖更為有利，增加感染機會。宋斌斌等[8]發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的卒中患者的病原菌對多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于非糖尿病組。慢性肺部疾病患者由于呼吸道反復(fù)感染、肺實質(zhì)損壞、抗生素應(yīng)用頻率高、多伴有吸煙史降低免疫力等，MDR感染的可能性更高。但除慢性阻塞性肺疾病外，肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管炎、哮喘等其他肺部疾病在現(xiàn)有SAP合并MDR感染危險因素的研究中尚未提及。此外，合并慢性心功能不全或心房顫動的患者由于機體常存在肺部血液循環(huán)障礙和肺淤血等狀況，易引發(fā)肺部感染。但尚不能確定心血管疾病是否為MDR感染的危險因素。臨床應(yīng)更加重視對多種合并癥患者的監(jiān)護(hù)，積極治療基礎(chǔ)疾病，給予綜合營養(yǎng)支持，增強患者免疫力。

2 疾病因素

2.1卒中相關(guān)性因素 不同類型、不同部位、不同嚴(yán)重程度的卒中患者發(fā)生MDR感染的危險性不同。紀(jì)風(fēng)兵等[4]認(rèn)為，出血性卒中MDR感染的風(fēng)險明顯高于缺血性卒中。分析原因，出血性卒中常伴腦水腫癥狀，壓迫腦組織，顱內(nèi)壓急速上升引發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙導(dǎo)致肺部淤血，易誘發(fā)感染。還有研究認(rèn)為，卒中類型與MDR感染不具相關(guān)性[3]。在此方面的研究存在分歧可能與病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)，但是否存在這一原因仍需進(jìn)一步證實。特定的卒中部位和面積與卒中后MDR感染密切相關(guān)。陽競等[9]研究發(fā)現(xiàn)腦干或小腦卒中可增加MDR感染風(fēng)險，可能與腦干卒中可造成延髓麻痹、削弱吞咽和咳嗽反射、易發(fā)生誤吸等有關(guān)。大面積腦梗死患者病情危重，通常伴有癱瘓、意識障礙甚至是腦疝等癥狀，加之腦梗死引起的免疫抑制，容易并發(fā)肺部感染[10]。單、雙側(cè)大腦半球卒中及前、后循環(huán)卒中均與MDR感染無顯著相關(guān)性[4]。相關(guān)研究大多關(guān)注大腦半球與MDR感染的關(guān)系，但將其他卒中部位作為MDR感染相關(guān)危險因素的研究甚少。此外，腦卒中嚴(yán)重程度也會影響MDR感染。李學(xué)仲等[3]研究發(fā)現(xiàn)，中重度神經(jīng)功能缺損的患者發(fā)生MDR感染的概率是輕度患者的3.57倍。另外，既往有腦卒中病史的患者，其黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損后神經(jīng)肽P物質(zhì)減少，抑制咳嗽反射，增加誤吸，有較高的并發(fā)感染風(fēng)險[9]，但尚不能確定卒中病史是否為MDR感染的危險因素。

2.2肺炎類型 多項研究表明，晚發(fā)型肺炎是MDR感染的獨立危險因素[3]。晚發(fā)型肺炎是指入院72 h之后發(fā)生的肺炎[11]。早發(fā)型SAP的發(fā)生主要受患者自身情況及發(fā)病部位等因素的影響，而晚發(fā)型肺炎除以上因素外，更和治療、護(hù)理等因素有關(guān)。Hassan等[2]認(rèn)為，晚發(fā)型SAP患者的病原體多是具有潛在多重耐藥性質(zhì)的院內(nèi)病原菌，同時卒中后患者機體的一系列變化如防御能力降低、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、代謝紊亂等，均有利于MDR的生長、繁殖。另外，相較于早發(fā)型肺炎，晚發(fā)型肺炎患者病情更危重，更易接受各種侵入性操作，而下呼吸道常有MDR異位定植，使肺部感染往往呈多重耐藥性。紀(jì)風(fēng)兵等[4]研究報道，晚發(fā)型SAP患者M(jìn)DR感染的概率是早發(fā)型SAP患者的3.524倍。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視SAP類型而盡早辨別預(yù)后不佳患者，及時調(diào)整治療方案以改善患者預(yù)后。

2.3意識障礙 馬驪珠[12]研究報道，意識障礙患者M(jìn)DR感染風(fēng)險比意識清醒患者增加6.126倍，其引發(fā)MDR感染的主要原因是誤吸。意識障礙患者中樞呼吸功能受到抑制，咳嗽、吞咽反射衰弱，呼吸道分泌物難以排出，口腔細(xì)菌迅速繁殖，加之此類患者因長期臥床，消化道功能減弱、胃排空延遲、體位調(diào)節(jié)能力喪失等，易使口咽、食管、胃內(nèi)容物反流、誤吸至肺部而誘發(fā)感染。反復(fù)誤吸是肺部感染難以治愈的主要因素，抗生素治療時間長、選擇壓力大，而誤吸入肺的病原菌多是平素常接觸抗生素的條件致病菌，易誘導(dǎo)耐藥基因突變，誘發(fā)MDR感染?；杳曰颊邞?yīng)盡早行胃管鼻飼，并嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼操作流程，防止誤吸。除了意識障礙，認(rèn)知障礙也是卒中患者常見并發(fā)癥。曹桂花等[13]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙是高齡肺部感染患者發(fā)生吸入性肺炎的獨立危險因素，其引起吸入性肺炎的主要原因也是誤吸。但目前關(guān)于認(rèn)知障礙與MDR感染關(guān)系的研究甚少，建議未來在MDR感染研究中可更多關(guān)注此因素。

2.4吞咽障礙 Yang等[14]研究報道，27%～64%的卒中患者存在不同程度的吞咽障礙。此類患者因進(jìn)食費力、進(jìn)食量減少，極易導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥與MDR感染密切相關(guān)。王蕾等[15]發(fā)現(xiàn)，伴有吞咽障礙的卒中患者M(jìn)DR感染的發(fā)生率高達(dá)74.07%。為此，臨床常采取鼻飼的方法糾正患者進(jìn)食困難及營養(yǎng)不良狀況，增強免疫力。但長期鼻飼易引發(fā)胃食管反流，加重誤吸。和顯性誤吸不同，隱性誤吸是指聲門下滲入了食物或液體，但不會出現(xiàn)嗆咳等癥狀。據(jù)統(tǒng)計，鼻飼隱性誤吸發(fā)生率高達(dá)40%～70%，明顯高于顯性誤吸[16]。因隱性誤吸難以被發(fā)現(xiàn)，不能得到及時處理，往往加重肺部感染。視頻透視吞咽檢查和纖維內(nèi)鏡吞咽檢查是目前診斷隱性誤吸的有效手段，但如何預(yù)防隱性誤吸仍是臨床一大難點。Bray等[17]證實，進(jìn)行早期吞咽功能評定并實施相應(yīng)預(yù)防措施，SAP發(fā)生的概率將從13.8%降至8%。因此，吞咽功能早期評估、篩查及康復(fù)訓(xùn)練十分必要，可有效降低肺炎發(fā)生率。

3 治療因素

3.1侵入性操作 大量研究表明，多種侵入性操作會增加細(xì)菌獲得耐藥基因的概率，是MDR感染的主要危險因素[18]，這與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。

3.1.1胃管鼻飼 為改善卒中患者因吞咽障礙導(dǎo)致的進(jìn)食困難、避免嗆咳及誤吸等，常采取胃管鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。但Xu等[19]研究顯示，伴胃管鼻飼的患者M(jìn)DR感染率明顯高于非鼻飼患者。胃管置入會損傷呼吸道黏膜防御屏障，可能攜帶病原菌進(jìn)入患者體內(nèi)，為其滋生及定植創(chuàng)造條件。此外，胃管管徑越粗、置入越短，鼻飼體位不當(dāng)、速度過快、喂養(yǎng)過多等均會引起胃內(nèi)容物的反流和誤吸。胃腸道內(nèi)的耐藥優(yōu)勢菌株會沿胃管逆行進(jìn)入口咽部，再下行至肺部，誘發(fā)MDR感染性肺炎。研究表明，鼻飼患者誤吸發(fā)生率達(dá)15%～30%[20]，而誤吸患者較非誤吸患者發(fā)生肺部感染的概率高7倍[21]。間歇口-胃管管飼法是一種僅在需要時插入，進(jìn)餐后或給藥后隨即拔出胃管的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，可彌補傳統(tǒng)鼻飼胃管法持續(xù)插入的不足，更符合生理節(jié)律，每次經(jīng)口腔插入時刺激舌根部，保證營養(yǎng)供給的同時可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，且可顯著降低誤吸發(fā)生率[22]。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)重力滴注和持續(xù)泵入法可嚴(yán)格調(diào)控營養(yǎng)液輸注劑量和速度，也可有效避免誤吸。

3.1.2人工氣道、機械通氣 人工氣道的建立會使氣道黏膜充血、水腫甚至破損，破壞氣道黏膜屏障作用和纖毛清除功能，細(xì)菌更易定植。另外，呼吸機通氣時間≥7 d是MDR感染的高危因素[12]?；颊邭獾捞幱诔掷m(xù)被打開狀態(tài)，不能過濾空氣中的病原菌；微誤吸即聲門和氣囊之間存有的滯留物滲漏至下呼吸道的過程，是病原菌侵入肺部的主要方式[23]，其發(fā)生率可達(dá)88%[24]，增加感染風(fēng)險。另外，機械通氣中的各項操作如吸痰等還可將病原菌直接帶入下呼吸道而引發(fā)肺部感染。臨床鼓勵按需吸痰、密閉式吸痰，并嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。對于機械通氣患者，選擇型號合適、結(jié)構(gòu)完善、帶囊上吸引的氣管導(dǎo)管、加強氣囊上滯留物吸引、持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測可有效預(yù)防微誤吸[23]；研究指出，聚氨酯氣囊和天然橡膠氣囊較傳統(tǒng)聚氯乙烯氣囊的封閉性更好[25]；此外，臨床應(yīng)用機械通氣治療時應(yīng)及時評估，盡早撥管停止輔助呼吸，存在困難時也可改為無創(chuàng)通氣治療。

3.2不合理使用抗菌藥物 抗菌藥物的不合理使用與MDR感染關(guān)系密切?？咕幬锟烧T導(dǎo)耐藥基因突變，并通過質(zhì)粒、整合子及轉(zhuǎn)座子等方式快速傳播，導(dǎo)致MDR的流行。李學(xué)仲等[3]研究報道，預(yù)防使用抗菌藥物可導(dǎo)致MDR感染率高達(dá)70.90%。不恰當(dāng)聯(lián)合、長期使用及頻繁更換抗菌藥物可破壞機體正常菌群結(jié)構(gòu)，殺滅病原體的同時，也篩選出定植于呼吸道的耐藥菌株，導(dǎo)致二重感染。研究顯示，抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時間≥2周是發(fā)生MDR感染的危險因素[26]。還有報道指出，使用碳青霉烯類抗生素會增加MDR感染的風(fēng)險[7]。目前，各國指南均不推薦使用抗菌藥物預(yù)防SAP的發(fā)生。因此，臨床科室應(yīng)提高病原菌標(biāo)本送檢率，盡量避免經(jīng)驗性用藥，慎用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，并根據(jù)需要縮短或延長抗菌藥物的使用時間。

3.3住院時間延長 Hall等[27]研究顯示，多重耐藥革蘭陰性菌感染風(fēng)險與住院時間呈正相關(guān)，住院時間每增加1 d，感染的總風(fēng)險增加1%。據(jù)報道[28]，住院時間不同，老年SAP患者的耐藥菌陽性檢出率差異明顯，住院時間為1～8 d、8～16 d、>16 d的患者耐藥菌陽性率分別為1.69%、10.33%、21.63%。這可能與長時間住院的患者接觸醫(yī)院內(nèi)病原菌的機會增多以及抗菌藥物使用時間增多有關(guān)。馬驪珠等[12]研究認(rèn)為，住院時間>7d是MDR感染的危險因素。因此，合理縮短住院時間，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?、劑量及療程是減少MDR感染的有效措施。另外，臨床醫(yī)生要加強對住院時間>7 d患者的感染防控工作，減少老年 SAP 患者 MDR 交叉感染的發(fā)生。

4 環(huán)境因素

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院內(nèi)MDR分布最密集的場所。Viderma等[29]研究證實，發(fā)展中國家ICU患者的醫(yī)院感染率為50%，是普通病房的2～5倍，其中MDR感染所占比例高，且呈逐年增長的趨勢。由于ICU病房空間相對狹小，患者較為密集，未實施嚴(yán)格的隔離措施，加上入住 ICU 的SAP患者病情較危重，接受侵入性操作的機會較普通病房多，增加細(xì)菌獲得耐藥的機會。此外，醫(yī)院環(huán)境物體表面是MDR的重要儲存庫[30]，MDR最常見、最重要的傳播途徑為接觸傳播。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員手和醫(yī)院環(huán)境物體表面分離出的MDR具有同源性[31]。病房、衛(wèi)生間的水龍頭、門把手等被認(rèn)為是MDR感染的主要交叉點。手機作為醫(yī)院不可忽視的交叉感染新媒介，其污染率高達(dá) 80.0%[32]，尤其在MDR傳播中發(fā)揮著顯著作用。但不同季節(jié)MDR感染率無顯著差異[4]。臨床應(yīng)加強手衛(wèi)生、手機定期消毒或定期更換手機保護(hù)套，阻斷MDR傳播；醫(yī)護(hù)人員相對固定，避免交叉感染；重視感染者的隔離制度和病房消毒制度，每日定時通風(fēng)；掌握有創(chuàng)操作適應(yīng)指征，實施無菌操作，早日轉(zhuǎn)入普通病房。

5 結(jié)語

目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少，且多是單中心回顧性病例對照研究，樣本量小、存在地域差異等，結(jié)果可能存在偏倚，進(jìn)行多中心大規(guī)模前瞻性病例配對研究應(yīng)是未來研究的方向。綜上所述，識別和監(jiān)測老年SAP患者M(jìn)DR感染的危險因素，盡早采取有效的預(yù)防措施是降低MDR感染和病死率的關(guān)鍵，以期盡可能提高患者生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。