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    金朝暉基于“絡(luò)以通為用”理論論治慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期經(jīng)驗*

    2023-04-15 16:43:39楊陽金朝暉
    中醫(yī)藥臨床雜志 2023年2期
    關(guān)鍵詞:穩(wěn)定期

    楊陽,金朝暉

    湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410000

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是由多種病因引起氣道壁重塑、肺泡彈性減低,導致肺功能進行性減退的氣道炎癥性疾病。臨床以反復(fù)咳嗽、咳痰,或伴進行性加重的胸悶、喘促為主要癥狀。我國COPD患病人數(shù)過億,且呈逐年上升趨勢,是我國最常見導致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病的病因[1]。有數(shù)據(jù)表明[2],COPD致死率位居我國城市人口十大死因第4位,被稱為難治性疾病,是目前世界上第3大死因[3]。該病較高的患病率及致死率引起醫(yī)學界廣泛關(guān)注,但目前西醫(yī)對于COPD穩(wěn)定期治療并無特效藥。COPD穩(wěn)定期較發(fā)作期病情輕,處于機體正邪交爭相對平穩(wěn)的階段,應(yīng)抓準時機調(diào)護機體,減低急性發(fā)作頻率。近年來,祖國醫(yī)學蓬勃發(fā)展,在防治COPD方面顯現(xiàn)出獨特優(yōu)勢,結(jié)合COPD的癥狀特點,中醫(yī)學將其歸為“肺脹”范疇。

    金朝暉教授從事中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病研究數(shù)十載,臨床經(jīng)驗豐富,擅長診治各類肺系疾病。金教授在葉天士《臨證指南醫(yī)案》“絡(luò)以通為用”理論指導下,結(jié)合該病發(fā)病機制,認為其病位在肺絡(luò),以“肺虛絡(luò)瘀、邪積肺脈”為主要病機,確立通絡(luò)法為主要治則。在COPD穩(wěn)定期診治中隨證施治,提出補虛通絡(luò)法、祛邪通絡(luò)法,取得了良好臨床療效?,F(xiàn)將其從“絡(luò)以通為用”論治COPD穩(wěn)定期的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

    “絡(luò)以通為用”理論依據(jù)

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早闡明經(jīng)絡(luò)與人體生理、病理等方面的重要聯(lián)系,奠定絡(luò)病理論的基礎(chǔ),首開絡(luò)脈不通致病的先河。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰:“夫十二經(jīng)脈者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起……”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云:“病久入深……經(jīng)絡(luò)時疏,故不通”。東漢時期醫(yī)圣張仲景重視絡(luò)病證治,強調(diào)以“通絡(luò)“為主要治則,在通絡(luò)基礎(chǔ)上輔以化痰、理氣活血、搜絡(luò)化瘀、辛散之法,其著作中記載的下瘀血湯、大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等方劑用于絡(luò)病論治,并取得了較顯著的臨床療效。清代葉天士傳承前人經(jīng)驗,將絡(luò)病理論發(fā)展至新的高度,《臨證指南醫(yī)案》中首先提出“久病必入絡(luò)”之說[4],強調(diào)“絡(luò)以通為用”,并創(chuàng)立補虛通絡(luò)、辛散通絡(luò)諸法,全面繼承和發(fā)展了絡(luò)病學。此后王清任、唐容川等眾多醫(yī)家均為絡(luò)病理論的完善及臨床運用貢獻力量。以吳以嶺[5]為代表的現(xiàn)代醫(yī)家們傳承前人學術(shù)思想,系統(tǒng)歸納了絡(luò)脈結(jié)構(gòu)、功能及絡(luò)病證治,闡述了絡(luò)病理論與臨床慢性、難治性疾病的內(nèi)在聯(lián)系,推動絡(luò)病理論的進一步發(fā)展。

    肺絡(luò)從屬于絡(luò)脈系統(tǒng),是肺的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及實現(xiàn)生理功能的通路,廣義的肺絡(luò)可細分為浮絡(luò)、別絡(luò)及孫絡(luò)。狹義的肺絡(luò)為分布于肺及肺系間的絡(luò)脈。按照解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的不同,肺絡(luò)具有氣血、陰陽之分。其中,外行體表的為陽絡(luò)、內(nèi)行臟腑的為陰絡(luò),二者共同構(gòu)成協(xié)助實現(xiàn)臟腑功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ);運行血液、氣體的血絡(luò)和氣絡(luò)相伴而行,相輔相成,共同完成濡養(yǎng)臟腑,溫固機體的功能,與肺朝百脈、主氣司呼吸功能相關(guān)。以上肺絡(luò)的結(jié)構(gòu)及功能特點與當代醫(yī)學的肺內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)[6]及NEI網(wǎng)絡(luò)(神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò))具有高度同一性,其中神經(jīng)肽、激素、細胞因子等信息分子及受體作為NEI網(wǎng)絡(luò)生物學語言的同時,也為氣絡(luò)提供分子水平上的生物學基礎(chǔ)[7]。肺絡(luò)囊括了氣體交換、防御、內(nèi)分泌及肺內(nèi)微循環(huán)功能[4],同時肺絡(luò)也為邪氣入侵和傳變提供途徑,導致絡(luò)脈內(nèi)氣血津液輸布失常,瘀滯肺絡(luò)。

    “絡(luò)以通為用”與COPD病機相通

    1 肺虛絡(luò)瘀為發(fā)病關(guān)鍵

    金教授認為,肺臟虛損是COPD發(fā)病的始動因素。肺為“嬌臟”,六淫邪毒首易犯肺,且本病為多種慢性肺系疾病遷延不愈而致,遂必耗傷肺氣。《諸病源候論》曰:“久咳嗽者,是肺極虛故也。肺既極虛,氣還乘之,故連年積月久不瘥。”強調(diào)肺虛為發(fā)病的始動因素。肺絡(luò)深入肺臟,是肺實現(xiàn)生理功能的通路,肺通過宣降功能布散津液、溫養(yǎng)全身,同時通過呼吸、汗液、二便等途徑排泄代謝廢物,以維持全身水液平衡。肺虛則宣降功能受損,失于通調(diào),水液代謝失常積聚為痰,留于肺中,妨礙氣血運行,加之肺絡(luò)是從肺經(jīng)發(fā)出的細小分支,管腔狹窄,結(jié)構(gòu)迂曲,具有易瘀易虛、易入難出等病理特點[5,8,9],故極易形成氣血瘀滯狀態(tài),使肺絡(luò)瘀阻,發(fā)為病絡(luò)。此外,COPD病程久,易反復(fù),久病損耗人體正氣,御邪無力,更易復(fù)感邪毒,進一步損傷肺絡(luò),肺病遷延日久犯母及脾,脾虛運化失司,無力散精于肺,肺臟失養(yǎng)其氣更虛。同時脾失健運,水濕停聚為痰,上犯于肺,加速病情進展[10]。疾病晚期累及腎臟,腎主水,為氣之根。腎虛則納氣無力,氣化無權(quán),出現(xiàn)喘促、下肢水腫等癥狀。最終出現(xiàn)肺、脾、腎俱虛[11],影響氣血津液輸布,內(nèi)生痰飲、瘀血、氣滯等壅滯肺絡(luò),加速病情進展。綜上所述,肺虛絡(luò)瘀是發(fā)病及病情進展的關(guān)鍵[12]。

    2 邪積肺絡(luò)為病機關(guān)鍵

    病初邪氣在經(jīng),病久勢深,正氣耗傷?!爸撂撝帲闶橇粜爸亍?,頑痰、瘀血、留飲等邪膠結(jié)漸至肺絡(luò)形成“夙根”[13-14]?!杜R證指南醫(yī)案》[10]記載:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)……”金教授認為,邪積肺絡(luò),導致COPD頻發(fā)進展,為該病病機關(guān)鍵所在。久病肺絡(luò)氣陽虛弱,易感外邪,結(jié)合肺絡(luò)細小迂曲的特點,伏邪易積,導致病情膠結(jié)纏綿。伏邪主要為痰飲和瘀血,痰飲的生成主要責之肺脾腎三臟虛損,導致機體水液代謝失常,水不利則聚為痰濁水飲,積存于肺,即“脾為生痰之源,肺為貯痰之器,腎為生痰之本”[15]。

    金教授強調(diào)瘀血形成責之三方面,痰濕停聚肺絡(luò),郁閉肺氣,阻礙氣血運行是其一;其二,久病正虛,防御外邪之力降低,且肺為華蓋,易感六淫邪毒;加之宿邪伏肺,郁久化熱,且COPD患者多喜煙草,煙毒犯肺化火化熱。熱為陽邪,易耗氣、煎熬津液,甚則深入血分,煎熬津血,致其運行緩慢凝聚為瘀壅塞肺絡(luò)。王清任《醫(yī)林改錯》有言:“瘟毒在內(nèi)燒煉其血,血受燒煉,其血必凝……”《重訂廣溫熱論》亦明確指出:“清火兼通瘀者,因伏火郁蒸血液,血被煎熬而成瘀?!闭撌隽藷岫聚辗螣捯褐吗龅臋C制;久咳耗氣,氣虛無力助心行血,血行受阻導致瘀血是其三。

    痰濁、瘀血同為致病因素,瘀血又加劇痰濁生成,故曰“血不利則為水”“水不行則為瘀”,二者互生互化日久入絡(luò),發(fā)為“夙根”,瘀滯肺絡(luò),外邪引動伏邪,促進病情進展[16]。如朱震亨[17]所言“痰挾瘀血,遂成窠囊”。故痰瘀之邪積于絡(luò)脈為COPD病機關(guān)鍵。

    “絡(luò)以通為用”辨證論治COPD

    COPD穩(wěn)定期處于機體正邪交爭相對穩(wěn)定的階段,應(yīng)抓準時機通調(diào)肺絡(luò),金朝暉教授重視“通絡(luò)”在COPD穩(wěn)定期治療中的運用,并強調(diào)注意識別導致肺絡(luò)不通的始動因素,臨證審查,切忌盲目使用活血藥物。

    1 補虛通絡(luò)

    COPD為慢性遷延性疾病,病程較長,病機可歸納為本虛標實,虛主要責之肺脾腎三臟虛損。其中以肺絡(luò)虛損,外邪犯之為本。穩(wěn)定期處于病情穩(wěn)定階段,故金教授認為應(yīng)抓住時機固護機體,調(diào)理臟腑,從而提高患者生活質(zhì)量,還能在一定程度上減少急性發(fā)作次數(shù)。

    “經(jīng)年病久,正氣已怯,觀東垣五積,必疏補兩施?!比艋颊叻磸?fù)咳嗽,咳痰無力,伴倦怠乏力、易感冒,應(yīng)從補肺通絡(luò)著手,常用四君子湯或玉屏風散隨證加減治之。金教授認為肺虛絡(luò)瘀、外邪引動夙根是病情反復(fù)加重的關(guān)鍵所在,治療應(yīng)疏補兼施,肺喜潤惡燥,補益時切忌附子、肉桂等峻補之品,常選性平之黃芪、黨參等徐藥投之,以達補肺固表之效。同時配伍桔梗、川芎、薤白等通達肺絡(luò),使伏邪有出路。

    若患者痰多,倦怠,舌體胖大伴齒痕,責之脾虛生痰,常用六君子湯加減,藥物常用白術(shù)、茯苓、半夏、白扁豆、化橘紅等健脾燥濕,以絕生痰之源。金師言化橘紅氣味芳香,性溫,味苦、微辛,較陳皮燥濕化痰之力更優(yōu)。但化橘紅屬溫燥之品,為防耗傷肺之氣陰,臨床常用藥量為6g。此外,金師認為痰飲其性屬濕,為陰邪,可適當配伍細辛、五味子、白芥子等溫性藥助脾陽勝濕。

    病程更久者,可出現(xiàn)喘滿氣促、呼多吸少、甚則不得平臥、小便頻數(shù)清長等癥狀,方用平喘固本湯或腎氣丸加減。“喘癥之因,在肺為實,在腎為虛”[10]。金師言肺實責之邪積肺絡(luò),臨證時結(jié)合患者舌脈癥,佐以浙貝母、瓜蔞皮、半夏、白芥子等祛痰通絡(luò);或丹參、當歸、土鱉蟲等活血通絡(luò)。補腎培元時,常用熟地、山藥、沉香、靈磁石、胡桃肉等納氣平喘?!芭R床很多喘促患者兼見便秘,根據(jù)肺與大腸的表里關(guān)系,常配伍苦杏仁、葶藶子、厚樸等肅降肺氣,則腑氣得通。

    2 祛積通絡(luò)

    隨著病情進展,COPD的遷延反復(fù)主要在于痰、瘀、毒等積于肺絡(luò)。此時注意辨病與辨證相結(jié)合,臨證審查,結(jié)合患者臨床表現(xiàn),識別不同致病因素,對證施治。

    若患者苦于咳喘痰多、黏膩或夾泡沫、困倦、易疲勞,多屬濕痰作祟,金教授善用二陳湯或三子養(yǎng)親湯加減化裁。痰濕為陰邪,方中可適當配伍蜜麻黃、紫蘇子等溫性藥溫化痰飲。明代醫(yī)家吳昆在《醫(yī)方考》中云:“然脾胃……喜香而惡穢,喜燥而惡濕,喜利而惡滯。”故導師喜配伍枳實、葶藶子、木香、砂仁等行氣消痰或藿香、佩蘭等芳香醒脾祛濕。

    患者癥見喘息氣粗,痰少難咯,口干欲飲,或痰中夾血絲,多為痰濕郁久化熱化燥,煎熬津液,損傷脈絡(luò)。金教授多用清金暢肺飲、清金化痰湯、蔞貝二陳湯或黃芩溫膽湯加減,常用藥物有黃芩、桑白皮、黃連、竹茹、桔梗等。有研究表明[18],清金化痰湯可有效改善COPD患者氣道高分泌狀態(tài),降低炎性指標。痰少質(zhì)黏、咽干口苦、舌紅少津等陰虛征象明顯者,加玄參、生地黃、麥冬、天花粉以生津潤燥、滋養(yǎng)肺胃。

    金教授認為,痰熱留存于肺,蒸耗津液使血液濃稠、血液流速緩慢,加之肺絡(luò)迂曲細小,極易瘀積肺絡(luò)。痰瘀等結(jié)窠膠結(jié)肺絡(luò),使病情纏綿難愈,可適當配伍全蝎、地龍、土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥搜絡(luò)通脈。這一觀點與現(xiàn)代研究不謀而合,西醫(yī)認為隨病程日久,長期缺氧會引起機體紅細胞繼發(fā)性增多,增加血液黏稠度,使機體處于高凝狀態(tài)[19]。最終導致肺部微循環(huán)障礙。《臨證指南醫(yī)案》亦云:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)……年多氣衰,延至廢氣沉疴?!?/p>

    驗案舉隅

    王某,男71歲,退(離)休人員。2021年9月8日初診。患者COPD病史多年?,F(xiàn)癥見:咳嗽,咳大量黃白色黏痰,較難咳出,伴胸悶、氣促,活動后加重,休息后可緩解,無端坐呼吸,無心悸,無潮熱盜汗,雙下肢無水腫,納寐可,二便調(diào)。舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。肺部聽診:雙肺呼吸音低,未聞及干濕啰音。本院肺功能檢查示:既往:吸煙30年,1包/d,戒煙半年。處方如下:瓜蔞皮、浙貝母各10g,陳皮6g,法半夏、茯苓、葶藶子、枳殼、厚樸、川芎、紅景天各10g,甘草3g。14劑,1劑/d,分2次溫服。

    2021年9月22日二診?;颊呖人皂槙?,痰量較前減少,胸悶、氣促較前改善,夜間口咽干燥,納寐可,二便正常。舌暗紅,苔薄黃,脈弦滑,小滑。在原方基礎(chǔ)上,加葛根15g,麥冬、黨參、白術(shù)各10g,繼服14劑。其后患者病情穩(wěn)定,門診規(guī)律復(fù)診。

    按:老年患者,肺脹病史多年,遷延不愈,損耗正氣,致肺脾腎三臟俱虛。痰濁壅肺郁而化火,燔灼津液,同時礙氣滯血,故出現(xiàn)痰黃黏難咯、舌暗、脈弦之癥,證屬痰熱阻絡(luò)之證。金教授認為痰是導致病情纏綿反復(fù)的“夙根”,治療應(yīng)以清肺化痰為主,兼以行氣逐瘀。本方中瓜蔞皮、浙貝母善清肺熱化痰;陳皮、法半夏健脾燥濕化痰,陳皮兼可理氣,使氣順痰消;茯苓健脾滲濕,使?jié)裥盁o所聚;葶藶子瀉肺平喘,枳殼苦降下行,善于理氣寬胸,厚樸燥濕消痰、下氣除滿,川芎行氣活血,具有“化瘀不傷正”特點,紅景天補肺氣,養(yǎng)肺陰,兼有活血化瘀之效;甘草調(diào)和諸藥,諸藥相和,共奏清肺化痰,行氣逐瘀之功。二診患者癥狀明顯改善,痰液較前松動,出現(xiàn)咽干口燥,故在原方基礎(chǔ)上加麥冬、葛根滋陰生津,中和陳皮、半夏之溫燥;黨參、白術(shù)補氣健脾,與原方中茯苓共奏培土生金之效。全方共奏潤肺化痰,行氣逐瘀之效。臨證審查,隨證加減,取得良好療效,患者病情控制穩(wěn)定。

    小 結(jié)

    金朝暉教授認為,COPD纏綿反復(fù),當責之絡(luò)虛邪積,其穩(wěn)定期處于正邪交爭相對穩(wěn)定階段,為調(diào)理機體最佳時期。治療時需從病機出發(fā),根據(jù)患者癥狀選用相應(yīng)方藥治之,注重扶正祛邪相結(jié)合,使邪有路可去,正氣得復(fù),從而提高臨床療效。

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