基于圓運動理論探討泄瀉證治

王貴蘊,顏 勤,楊 梅,吳躍文

(1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001)

泄瀉以大便次數(shù)增多,糞質稀薄或完谷不化,甚至瀉出如水樣為主癥,多由脾胃失健,小腸受盛及大腸傳導功能失司所致[1]。泄瀉最早載于?素問?陰陽應象大論?,其云:“濕勝則濡瀉?！卞a者,濕泄、洞泄也,乃泄瀉舊稱。筆者在研讀彭子益?圓運動的古中醫(yī)學?的過程中發(fā)現(xiàn),脾胃疾病尤其是泄瀉的發(fā)生與圓運動理論中的“中氣”密切相關。筆者認為泄瀉的發(fā)生是由于中氣虛,軸運無力,或四維克伐太過、臟腑本虛,輪轉失常,中氣無以為化,或濕邪內生,直接影響中軸氣機所致,故治療泄瀉應以“復圓”為原則,運軸行輪,運輪行軸,并將健脾燥濕之法一以貫之,現(xiàn)將臨證思路介紹如下。

1 圓運動理論概述

圓運動理論由清末民初著名白族醫(yī)學家彭子益先生所提出,以周易、河圖、洛書和中氣升降理論為基礎,闡釋了人身臟腑氣機和大自然運動變化的基本規(guī)律,涵蓋了陰陽、五行、六氣、臟腑、十二經(jīng)氣、二十四節(jié)氣及大氣圓運動。河圖、洛書乃宇宙萬物變化之機栝也。河圖代表先天自然,是為體也;洛書代表后天陰陽、五行變化,是為用也;其上下左右代表浮沉升降,中央為中氣,黑白二點表陰、陽,陰者沉降,陽者浮升,則分天地,生動靜,孕生機。如?素問?陰陽應象大論?云:“積陽為天,積陰為地,陰靜陽躁。陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形?！?/p>

天地動靜、陰陽生機的變化皆因中氣斡旋于內而產(chǎn)生,如?四圣心源?天人解?所言:“陰陽未判,一氣混茫。氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也。升則為陽,降則為陰,陰陽異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也?！盵2]黃元御認為氣為萬物之本源,天地混沌陰陽未分時,萬物呈現(xiàn)渾然之象,然渾然之中包含陰陽,則分清濁,清者升,濁者降,乃是自然之屬性。浮升為陽,沉降為陰,地處兩勢,而分天地。然中氣者,居于清濁升浮之間,是氣機升降的樞紐,故稱為土。

1.1 自然之圓運動 ?黃帝內經(jīng)?認為大氣運動的基本形式是升、降、出、入,假使自然界沒有大氣運動,則萬物不復存在,亦不會產(chǎn)生六氣變化。如?素問?六微旨大論?言:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！势髡呱?器散則分之,生化息矣。”四季更替、生長化收藏亦是通過大氣的降沉升浮而實現(xiàn)的,如?四圣心源?天人解?言:“四象輪旋,一年而周。陽升于歲半之前,陰降于歲半之后。陽之半升則為春,全升則為夏;陰之半降則為秋,全降則為冬。春生夏長,木火之氣也,故春溫而夏熱;秋收冬藏,金水之氣也,故秋涼而冬寒。”[2]黃元御認為陽氣半升之時為春,全升則入夏;至秋時陰氣半降,入冬時陰氣全降,故春之溫、夏之熱、秋之涼、冬之寒,乃大氣圓運動是也。天地氣交,乃成萬物。?圓運動的古中醫(yī)學?指出,熱則上浮,寒則下沉;夏之氣屬火,午時亦屬火,太陽向地面輻射的熱量最多,熱則浮,大氣熱浮而屬火氣;秋之氣屬金,酉時亦屬金,隨地面壓力逐漸增大,太陽南移,大氣涼降之力獨顯而屬金氣;冬之氣屬水,子時亦屬水,為沉極之時,通過下沉的作用大氣之熱被封藏于地下水中,成為來年生命之根;長夏居于夏秋之間,升降浮沉之樞紐,司運化生中氣也,故屬土[3]。故有“春三月發(fā)陳,夏三月蕃秀,秋三月容平,冬三月閉藏”之象,映射了自然四季變化中生長收藏的圓運動規(guī)律及五行生克制化關系。人與天地合其德,與四時合其序,故人應該順應四時陰陽變化,調攝精神以養(yǎng)生防病。

1.2 人體之圓運動 人秉大氣五行而生臟腑,氣機升降在各臟各腑中均有體現(xiàn),升降運動循環(huán)往復、如環(huán)無端,維持人體圓運動的正常運轉。誠如彭子益所言:“上部之氣,由右下降。下部之氣,由左上升。中氣居中,以旋轉升降,此為無病之人?！盵4]以人的睡眠節(jié)律和女性月經(jīng)的周期性變化為例。正常情況下,人的睡眠活動依賴于以下3點:①君火、相火隨肺金的肅降而下藏于腎水;②腎水經(jīng)腎陽的蒸騰、肝木升動上升至心房;③中氣在內旋轉,如此則人體陰陽勻平,神安則寐[5]。關于女性月經(jīng)的周期性變化,夏桂成教授提出了“心-腎-子宮軸”理論[6]與補腎調周法[7]。夏桂成教授認為子宮的藏瀉與心腎關系密切,其藏責之于腎的封藏,其瀉歸結于心氣之動,心氣下降歸因于腎氣升動,腎氣升動責之于心氣下降,心腎交合方能推動陰陽的消長。行經(jīng)期(重陽必陰)-經(jīng)后期(陰長陽消)-經(jīng)間期(重陰必陽)-經(jīng)前期(陽長陰消)往復循環(huán)、周而復始的周期變化是陰陽消長轉化的結果,也是月經(jīng)周期圓運動的規(guī)律[6]。其他如神經(jīng)沖動的傳導、飲食物的消化吸收、血液的運行及淋巴液的流動都是圓運動的具體體現(xiàn)[8]。

2 圓運動與泄瀉

彭子益言:“五行之病,皆運動不圓,作用分離,不能融合所致?！盵4]彭子益認為大氣及人身的五行是融合而不能分離的。降沉升浮運動而生中氣,降沉升浮猶如車輪,中氣猶如車軸,循環(huán)往復自成一圓運動,此為五行融合是也。四季更替、萬物生長化收藏的變化是圓運動的結果,人身亦然。人稟天地之氣生,四時之法成,人體也是通過“軸運輪行,輪運軸靈”的方式升降旋轉,如環(huán)無端地進行圓運動,維持人體各臟腑生理功能。若某一臟腑功能減退,軸不旋轉,輪不升降,影響其他臟腑,致運動不圓。楊佳潞等[9]認為泄瀉的發(fā)病與肝肺氣機失調運動不圓密切相關,“風、濕、氣、虛”是其病機的關鍵,提出肝肺同調則升降有序、輪運復軸。王耀東等[10]認為泄瀉發(fā)病以臟腑氣機失調為基礎,治療上主張恢復臟腑氣機升降功能,以致和平。

?泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見(2017)?指出,泄瀉病位在腸,主臟在脾,與肝、腎密切相關[11]。然脾為太陰濕土,喜燥,濕盛則濡泄,故泄瀉無論寒、熱、虛、實,均以濕邪為發(fā)病關鍵[12]。濕者,何道從來??圓運動的古中醫(yī)學?載:“濕者,木金升降不遂,中土郁而為濕?！盵4]肝為肝臟而屬木,以疏泄之性助中土運化;肺為嬌臟屬金,為水之上源,宣散水氣以絕水飲濕邪停滯之弊;金氣不虛,木性平和,外無受邪,則中土斡旋健運,四維輪轉有力。假若病邪致病,肺金損傷,水氣宣散不行,脾胃運化之津液不能上歸于肺,則停而為濕;或金虛無以克木,肝木剛強則疏泄太過,橫逆犯土使中土運化受制,水谷無以為化則聚而為濕,濕性趨下,下泄于大腸,發(fā)為泄瀉。

2.1 圓運動理論治療泄瀉 泄瀉的病機為脾虛濕盛,彭子益言:“火在水下則生氣,火在水上則生濕邪?！盵4]人身之氣必由膽經(jīng)相火右降至下部水氣之中,經(jīng)腎陽溫煦,由木氣疏泄左升至心房而成君火;濕邪的產(chǎn)生乃膽經(jīng)相火不降,金氣不收,中土不溫是也。治濕當“養(yǎng)金氣之收斂,調木氣之疏泄,扶土氣之運化,濕乃自去”[4]。脾虛當責之于本臟及他臟,本臟不足,斡旋無力而無以溫運;他臟或虛,或克伐太過,則升降無力輪轉失常,影響中氣運行。究其本源,不外是軸輪運轉失常致運動不圓,故治療當以“復圓”為法,將健脾燥濕之法貫穿治療始終。臨床上,可將泄瀉分為脾虛肝旺證、脾腎陽虛證、寒濕內盛證及中氣下陷證。

(1)脾虛肝旺證 ?醫(yī)方考?云:“瀉責之脾,痛責之肝;肝責之實,脾責之虛。脾虛肝實,故令痛瀉?！敝袣庹粕抵畽?猶如人身一小圓,中氣旺則善運,水谷消磨,精微有源,臟腑無病。脾升則腎肝亦升,故水木不郁。然氣不足,則己所不勝侮而乘之,今土虛木旺,中土旋轉無力,不能斡旋于內,木氣乘勢而乘之,不能疏泄于外,軸輪運轉失常,運動不圓,氣機不通,水谷精微下泄于二腸,氣滯濕阻故腸鳴腹痛,大便泄瀉;瀉必腹痛乃濕阻氣機、不通則痛之故,通則不痛故瀉后痛減。如遇此證,當以補脾柔肝、祛濕止瀉為法,方以痛瀉要方加減。方中白術為君,苦甘而溫,補脾而燥中土之濕,復中土旋轉之力以杜絕生濕之害;然土氣根于相火,建中氣則必降甲木,故白芍為臣,與白術相配,土中瀉木,補脾柔肝,使肝木疏泄復常以絕氣滯之危;陳皮理氣燥濕為佐;防風散肝疏脾而勝濕,濕邪除,氣機通,則圓運動之力更速,為佐使之用。此為軸輪并運之法。

(2)脾腎陽虛證 中氣者,人身運動之樞機是也,其又源于先天腎氣,故腎氣是中氣運動的基石。水寒克火,火滅土亡,腎陽虧虛,上旋之力不足,肝木脾土失于升發(fā)溫養(yǎng),圓運動之力衰減,樞機不利則分利無權,水谷下趨于腸道則泄瀉。人身之陰氣于五更之時最盛,若命門火衰,兩虛相克,則腎泄;中氣者,立于戊己二土之交,土生于火而火死于水,命門火衰,火不暖土則納運失司,精氣乏源,故不欲飲食、納食不化、神疲倦怠;腰者,腎之所藏也,腹者,脾之所主也,兩臟虛損,陽氣不足,陰寒凝滯故腹痛、腰膝酸冷。此證的治療應以益火補土、澀腸止瀉為主,誠如?醫(yī)方集解?所言:“大補下焦元陽,使火旺土強,則能制水而不復妄行矣?！狈竭x四神丸加減。本方由肉豆蔻、五味子、補骨脂、吳茱萸、生姜、大棗組成。中醫(yī)認為“腎不傷不久瀉”,方中補骨脂辛苦而溫,專走腎脾二經(jīng),溫補命門之火以暖脾土,兼具收澀之性,為治命門火衰、五更腎泄之要藥,?本草綱目?謂其可“治腎泄,通命門,暖丹田,斂精神”,故重用為君,補腎中之陽氣以復蒸騰上旋之力,使輪轉軸行。臣以肉豆蔻溫脾暖胃而止瀉。君臣相伍,溫腎暖脾、澀腸止瀉之功尤著。佐以辛熱之吳茱萸暖腎溫脾散寒邪,酸甘收斂之五味子澀腸溫腎氣,二藥相合共助君臣溫澀止瀉之力。姜、棗培補中氣,鼓舞運化,為佐使之用。四維運動圓于外,則中氣生于內,此為運輪復軸之法。

(3)寒濕內盛證 金水木火土,大氣圓運動之物質也。風、寒、暑、濕、燥、火乃五行運動不圓,作用偏見之氣。人秉造化自然之氣而生,將臟腑功能與圓運動相應,肝木主生,心火主長,肺金主收,腎水主藏,脾土主化。寒客于肌表,陽氣不達,溫煦失司,經(jīng)脈不利則惡寒頭痛、脘腹冷痛;濕滯于中焦,中土停頓,升降失司,脾困濕滯,清濁不分,傳化失常則腸鳴泄瀉,胃氣反逆則泛惡嘔吐,中有濕阻則脘悶痞塞。治療以解表化濕、行氣和中為法。方選藿香正氣散加減。方中藿香辛溫散表邪,芳香化濕濁,濕邪除則脾困之危被解,中土斡旋之力復圓,乃為君藥。半夏、陳皮苦溫燥濕以和胃,白術、茯苓健脾祛濕而止瀉,共為臣藥,助君藥化濕濁,復脾運。濕邪易困氣機,氣行則濕化,故以大腹皮、厚樸行氣化濕。紫蘇外散風寒,內理脾氣,白芷散表邪,除里濕,桔梗為舟楫之用,載藥上行,引清陽之氣上升,與半夏相伍,復中焦之升降,姜、棗培補中氣,俱為佐藥之用。甘草調和藥性。寒邪祛,濕邪除,中土健,則四維旋轉之力速。此為運軸行輪之法。

(4)中氣下陷證 ?素問?經(jīng)脈別論?云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?！敝袣饽藞A運動之中心,土化萬物,其盛則戊土善運,己土善磨,精微上輸,糟粕下降,四維之氣得以長養(yǎng)也;衰則升降顛倒,旋轉停頓,四維升降失常。戊土無以運化,生化乏源,臟腑經(jīng)絡不得以養(yǎng),則神疲體倦,少氣懶言,語聲低微,納差便溏;清陽不升,頭面諸竅失養(yǎng),則頭目暈眩,視物不清。中氣者,升清升舉是也,其不足則氣陷于下,則久瀉、久痢;然脾虛清陽下陷,脾濕亦下流,下焦陽氣為濕邪所遏,郁而化火則發(fā)熱。治宜健脾益氣,升陽舉陷。方選補中益氣湯加減。方中黃芪味甘微溫,入肺、脾二經(jīng),善補脾之氣而升清陽,然單用黃芪健脾升陷恐中氣不足而升舉無力,故臣以人參、白術、炙甘草健脾益氣,大補中土之氣;氣能生血,氣虛日久則血亦虛,以當歸養(yǎng)血補血,并制約諸藥溫燥之性,然中氣以旋轉為用,單補氣升清,恐氣機失調,故添陳皮理中焦氣機,助升降之復,協(xié)當歸理血和營,補而不滯,俱為佐藥;少入輕清升散之升麻、柴胡,助君藥升提;再入甘平之炙甘草溫補中宮,運輸四象,運軸行輪,使運動“復圓”。

3 小結

整體觀念是中醫(yī)學的一大特色,人與自然不可分離。彭子益以圓運動理論闡釋了大氣的生長化收藏、人體的生長壯老已,以及大氣變化對人體生理病理的影響,進而提出“中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈”的指導思想及治療方法。筆者基于圓運動理論,探析泄瀉的病因病機,以“復圓”為治療目的,以運軸行輪、運輪行軸、軸輪并運為治法,從而恢復氣機的正常疏利,使中土溫運,水谷分,泄利止。