中醫(yī)藥治療放射性腸炎的研究進(jìn)展

董 敏，王 婷，楊小芳，馬 珺

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，江蘇 南京 210029）

據(jù)2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全世界每年大約有1930 萬新發(fā)的癌癥病例，將近1000 萬人因癌癥而死亡，其中結(jié)直腸癌、宮頸癌的發(fā)病率和致死率均位列前十位[1]。放療是臨床上治療結(jié)直腸癌、宮頸癌等腹盆腔惡性腫瘤的主要手段之一，其在消滅腫瘤病灶、降低局部復(fù)發(fā)率及延長患者生存周期等方面起著至關(guān)重要的作用[2-3]。但是，放射線在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也會導(dǎo)致腹盆腔內(nèi)的正常器官組織受損，其中最常見的并發(fā)癥是放射性腸炎[4-6]。而放射性腸炎若處理不當(dāng)，可并發(fā)腸梗阻、腸穿孔，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。放射性腸炎的內(nèi)在機(jī)制十分復(fù)雜，其核心機(jī)制是輻射導(dǎo)致腸黏膜受損，引起炎癥反應(yīng)[7]。因此，西醫(yī)對放射性腸炎的治療手段大多是減輕輻射損傷、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等，嚴(yán)重時行手術(shù)治療。雖然西醫(yī)的治療手段豐富且一直在發(fā)展進(jìn)步，但放射性腸炎的復(fù)發(fā)率仍較高，且臨床癥狀緩解不完全。祖國醫(yī)學(xué)浩如煙海，中藥資源十分豐富，目前國內(nèi)學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對放射性腸炎的防治有其獨特的優(yōu)勢，如槐花散加白頭翁湯在臨床探索中已被證實可明顯改善急性放射性腸炎患者的臨床癥狀，加快恢復(fù)速度，并提高生活質(zhì)量[8]，這為放射性腸炎的臨床治療提供了一個全新的思路。本文就中醫(yī)藥治療放射性腸炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床上防治本病提供參考依據(jù)。

1 放射性腸炎的中醫(yī)認(rèn)識

放射性腸炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍中沒有記載，但現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)本病的臨床特點將其歸入“泄瀉”“便血”“痢疾”“臟毒”等范疇[9]。王晞星等[10]在《放射性直腸炎（腸澼）中醫(yī)診療專家共識（2017版）》中明確指出，結(jié)合放射性腸炎的發(fā)病部位及主要臨床癥狀，可將其中醫(yī)病名命名為“腸澼”。“腸澼”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論》載：“食飲不節(jié)起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飱泄，久為腸澼”[11]?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》曰：“滯下者，濕氣滯于下焦，腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也”[12]。《脾胃論·腸澼下血論》曰：“夫腸澼者，為水谷與血另作一泒，如溉桶涌出也”[13]。

2 放射性腸炎的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家對引起放射性腸炎的原因和本病的發(fā)病機(jī)制各有其看法。王晞星教授著眼于“寒熱錯雜”，認(rèn)為放射性直腸炎是由于腫瘤與外來熱邪的共同作用而發(fā)生，從內(nèi)部因素來看，腫瘤不斷地消減人體的正氣；從外部因素來看，放射線趁虛而入，直犯腸腑，入舍血脈，血熱互結(jié)的特殊火熱之邪從外部傷人[14]。陳玉超教授認(rèn)為放射性腸炎應(yīng)分階段進(jìn)行治療，其根本病因在于“正虛毒蘊(yùn)”，急性期為放療熱傷津液，脾胃運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生，濕熱毒邪搏結(jié)于腸腑所致，治法主要是清熱利濕；緩解期毒邪內(nèi)伏，正氣逐漸消減，耗傷陰液，晚期以氣陰兩虛、脾虛濕盛及脾胃陽虛為主，治法主要是扶正補(bǔ)虛、恢復(fù)氣血陰陽平衡[15]。谷云飛教授則以“本虛標(biāo)實”作為辨證基石，認(rèn)為急性放射性腸炎的病機(jī)主要是熱毒傷絡(luò)，多為實證，兼見虛證；隨著病情的發(fā)展，耗氣傷津傷血，脾胃運(yùn)化功能受損，則以寒熱錯雜之象為主；如治療不當(dāng)，則會陰損及陽，常表現(xiàn)為脾腎陽虛證，治法主要是扶正祛邪、標(biāo)本兼治[16]。李佃貴教授則以“濁毒理論”為切入點，認(rèn)為放射線屬火熱濁毒之邪，疾病初期，耗氣傷津，疾病中期，迫血灼絡(luò)，疾病后期，正氣虛衰；急性期的治法是清熱化瘀祛濁，慢性期的治法是扶正補(bǔ)虛，臨床需要辨證論治[17]。綜合多位醫(yī)家的看法，作者認(rèn)為病之初起，乃火熱毒邪（放射線）與腸道濕邪相搏，而致氣機(jī)阻滯，血行不暢，大腸傳導(dǎo)功能失司，通降不利，氣滯血瘀，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、里急后重、肛門灼熱及下墜感；濕熱侵犯腸道，灼傷血絡(luò)，臨床主要表現(xiàn)為便血；濕熱迫脅腸道，津液運(yùn)化失常，則表現(xiàn)為腹瀉、大便帶有黏液。病之日久，癌毒消耗正氣，與此同時火熱毒邪煎熬陰液，致使人體氣陰兩虛，氣虛血瘀，瘀毒內(nèi)阻，腸道失于濡養(yǎng)，通降失司，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸結(jié)（腸梗阻）。放射性腸炎的病位在腸腑，與脾胃相關(guān)，其病機(jī)為本虛標(biāo)實，與濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物密切相關(guān)。

3 放射性腸炎的治療

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

放射性腸炎在臨床上分為急性期與慢性期。急性期主要表現(xiàn)為熱毒傷絡(luò)，慢性期主要表現(xiàn)為寒熱錯雜。根據(jù)其病程和臨床特點，可分為熱毒傷絡(luò)、寒熱錯雜、脾虛濕滯、脾腎陽虛、陰虛津虧五個證型[10]。急性期的治法主要是清熱燥濕止瀉，慢性期的治法主要是扶正健脾溫腎。

3.1.1 熱毒傷絡(luò)證 此證的主要治療方藥為葛根芩連湯、芍藥湯、白頭翁湯加減。葛根芩連湯出自《傷寒論》，為治療熱瀉熱痢的常用方。楊棟[18]將60 例放射性腸炎患者分為研究組和對照組，研究組給予葛根芩連湯口服配合康復(fù)新灌腸治療，對照組給予黃連素片+ 西藥灌腸治療，結(jié)果顯示觀察組的總有效率達(dá)90%，顯著高于對照組的67%，且觀察組的治愈率、中醫(yī)證候積分等均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。劉濤等[19]收集了80 例放射性腸炎患者，將其1:1 分為觀察組和對照組，觀察組使用葛根芩連湯治療，對照組使用西藥治療，結(jié)果表明，觀察組的總有效率為95%，顯著高于對照組的80%，且觀察組的血清炎癥因子水平下降更為明顯。李東芳等[20]運(yùn)用加減芍藥湯治療放射性腸炎，患者的治療總有效率達(dá)83.33%（30/36）。江如等[21]用白頭翁湯治療宮頸癌放療后放射性腸炎，結(jié)果表明采用白頭翁湯治療放射性腸炎的有效率高，且縮短了患者的恢復(fù)時間。

3.1.2 寒熱錯雜證 此證的主要治療方藥為半夏瀉心湯、烏梅丸加減。王晞星教授提出放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制主要是腫瘤與外來熱邪的綜合作用，患者發(fā)病過程中會出現(xiàn)腹瀉、乏力等脾胃虛寒表現(xiàn)和里急后重、肛門灼熱等腸道實熱表現(xiàn)等，這為典型的“寒熱錯雜證”，同時認(rèn)為半夏瀉心湯具有寒熱平調(diào)的作用[14]，是治療“寒熱錯雜證”經(jīng)典方藥。谷云飛教授用烏梅丸加減治療放射性腸炎，療效頗佳[16]。烏梅丸雖為驅(qū)蟲劑，但其既可溫臟，又兼清熱，可治寒熱錯雜型久瀉久痢。

3.1.3 脾虛濕滯證 此證的主要治療方藥為參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散具有健脾益氣、祛濕止瀉的功效，臨床常用于治療慢性腹瀉、腸易激綜合征、炎癥性腸病等疾病。張靜等[22]收集了60 例初治宮頸癌患者，將其1:1 分為觀察組和對照組，對照組給予對癥治療，觀察組給予參苓白術(shù)散治療，結(jié)果表明，觀察組放射性腸炎的發(fā)病率顯著低于對照組，其機(jī)理可能與參苓白術(shù)散能夠抑制核因子κB（NF-κB）信號通路有關(guān)。

3.1.4 脾腎陽虛證 此證的主要治療方藥為附子理中湯、四神丸、真人養(yǎng)臟湯加減。孫桂芝教授認(rèn)為放射性腸炎是在脾氣虧虛的基礎(chǔ)上發(fā)生的，隨著病情的發(fā)展，兼有腎陽虛證，腎中命門之火，理應(yīng)溫煦脾土，如命門火衰或久瀉導(dǎo)致腎陽不足，則火不暖土，脾腎兩虛，遂致五更泄瀉，便溏腹痛；其常用參苓白術(shù)散合四神丸治療本病，以溫腎散寒、澀腸止瀉[23]。董森等[24]運(yùn)用真人養(yǎng)臟湯合桃花湯治療16 例脾腎虛寒型放射性腸炎患者，發(fā)現(xiàn)臨床效果顯著，且價格低廉，可作為治療脾腎虛寒型放射性腸炎的基礎(chǔ)方。

3.1.5 陰虛津虧證 此證的主要治療方藥為六味地黃丸加減。六味地黃丸以熟地黃、山茱萸、山藥滋陰生津，被稱為“三補(bǔ)”；丹皮、茯苓、澤瀉三藥利濕瀉濁，稱為“三瀉”。谷云飛教授認(rèn)為六味地黃丸以補(bǔ)為主，補(bǔ)而不滯，可用來治療陰虛津虧型放射性腸炎[16]。陰虛津虧型放射性腸炎臨床較為少見，可靠的臨床觀察資料較少，需進(jìn)一步研究觀察。

3.2 中醫(yī)外治法

3.2.1 中藥灌腸 中醫(yī)治療放射性腸炎的方法除了有內(nèi)治法外，外治法也可發(fā)揮顯著作用。中醫(yī)治療放射性腸炎的外治法包括保留灌腸、耳穴壓豆、針灸推拿、中藥熏洗等。中藥灌腸是一種高效快速、安全低毒的治療方法，在臨床上應(yīng)用廣泛。研究顯示，中藥保留灌腸可使藥物在腸道直接發(fā)揮作用，吸收快且生物利用度高，同時可保護(hù)腸道黏膜，改善局部血流，發(fā)揮消炎、止血的作用[25]。馬慧群[26]用白頭翁湯保留灌腸對比蒙脫石散+ 地塞米松保留灌腸治療濕熱型放射性腸炎的療效，結(jié)果顯示中藥保留灌腸組的治療有效率為93.3%，顯著高于西藥保留灌腸組的70%，且中藥保留灌腸組在中醫(yī)證候積分、腸鏡下黏膜損傷程度等方面均更優(yōu)。賀應(yīng)林等[27]收集了200 例放射性腸炎患者，將其分為觀察組和對照組，觀察組給予清熱解毒、益氣止血方保留灌腸治療，對照組給予常規(guī)西藥保留灌腸治療，結(jié)果顯示觀察組的有效率為93%，顯著高于對照組的84.00%，且觀察組的血清炎癥因子水平下降更為明顯。

3.2.2 其他療法 除上述治療方法之外，近年來許多醫(yī)家研究了穴位埋針、穴位注射、耳穴壓豆等方法對放射性腸炎的療效。張江梅等[28]收集了84 例行放療的宮頸癌患者，將其1:1 分為觀察組和對照組，觀察組預(yù)防性予天樞、足三里等穴位埋針治療，對照組給予常規(guī)干預(yù)，結(jié)果表明觀察組急性放射性腸炎的發(fā)生率顯著低于對照組。鐘富強(qiáng)等[29]在臨床上用復(fù)方苦參注射液在雙側(cè)三陰交穴及巨虛穴行穴位注射，結(jié)果顯示急性放射性腸炎患者的治療有效率達(dá)90.91%。除此之外，推拿按摩、中藥熱熨、耳穴壓豆等中醫(yī)外治法也在放射性腸炎的臨床治療中取得了良好的效果[30-32]。

4 小結(jié)與展望

西醫(yī)對于放射性腸炎尚無規(guī)范的治療方案，只針對癥狀進(jìn)行治療。中醫(yī)藥對于放射性腸炎具有顯著的療效和良好的安全性，但在多中心、大樣本的臨床研究方面仍有欠缺。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，以及臨床研究數(shù)據(jù)的不斷更新，將來會有更多的研究數(shù)據(jù)來佐證中醫(yī)治療放射性腸炎的療效，且相關(guān)的診療方案也會愈加科學(xué)、規(guī)范。