某市三甲醫(yī)院發(fā)生手術(shù)部位感染現(xiàn)狀及其影響因素分析*

宋微微 黃邵鑫 汪 鑫

(1南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點實驗室 江西南昌 330006；2九江市第一人民醫(yī)院；3九江學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；4九江學(xué)院科研處 江西九江 332000)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是手術(shù)患者常見的醫(yī)源性感染，同時也是醫(yī)療保健相關(guān)感染重要指標之一[1]。在中低收入國家，SSI的發(fā)生率高達11.8%(1.2%～23.6%)[2]。手術(shù)患者一旦發(fā)生SSI，將導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加[3-5]，并直接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。為進一步了解SSI發(fā)生的影響因素，便于針對性地采取可行的預(yù)防控制措施，減少SSI的發(fā)生，筆者對某市190 612例手術(shù)患者的臨床資料進行匯總、整理和分析。

1 研究對象和方法

1.1研究對象

某市6家三甲醫(yī)院2014年1月1日—2018年12月1日連續(xù)5年手術(shù)患者共計190 612例，其中男79 297例，女111 215例。發(fā)生手術(shù)部位感染患者為病例組，未發(fā)生感染者為對照組。

1.2研究方法

采用回顧性調(diào)查所有手術(shù)患者的病例，通過信息化系統(tǒng)收集患者的住院號、姓名、性別、年齡、入院科室、入院日期、出院日期、入院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、麻醉類型、圍手術(shù)期是否使用抗菌藥物、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)醫(yī)生、切口類型、麻醉ASA評分、是否急診手術(shù)、是否發(fā)生手術(shù)部位感染、感染病原體、切口愈合等級等信息。

按照手術(shù)患者年齡±3周歲的原則，對病例組進行1：1匹配對照，采用病例對照研究方法，收集2014年1月1日—2018年12月1日期間在本市6家三級甲等醫(yī)院經(jīng)歷了手術(shù)且術(shù)后發(fā)生了院內(nèi)手術(shù)部位感染的病例為病例組；同期住院、同性別、同科室、同手術(shù)日期、年齡差3歲以內(nèi)及主要診斷的未發(fā)生手術(shù)部位感染者為對照組。兩組均排除HIV、糖尿病、免疫力低下等患者及社區(qū)感染的手術(shù)部位感染病例。

1.3診斷標準及切口類型分類

感染診斷標準參照原衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]；手術(shù)切口類型按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]劃分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類。手術(shù)風(fēng)險分級標準(NNIS)按照美國CDC“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”，將手術(shù)分為四級，即NNIS 0-3級。

1.4統(tǒng)計分析

資料分析包括兩部分。第一部分為描述性分析，對患者感染狀況的流行特征進行描述，包括不同切口類型感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體檢出情況等；第二部分為病例對照研究，對患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的影響因素進行研究。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用F檢驗進行分析。對計數(shù)資料進行χ2檢驗，影響因素分析采用條件Logistic回歸模型，單因素分析后，將p<0.05的變量納入多因素條件Logistic回歸分析，以得出獨立危險因素并計算其OR值及95%可信區(qū)間，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主要研究因素及賦值見表1。

表1 變量名及變量賦值

2 結(jié)果

2.1不同手術(shù)切口類型發(fā)生手術(shù)部位感染率

所有患者中，發(fā)生手術(shù)部位感染754例，感染發(fā)生率為0.40%。其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口感染率分別為0.52%、0.24%、0.72%、0.75%，詳見表2。

表2 不同手術(shù)切口類型手術(shù)部位感染情況

2.2不同感染部位分布

不同感染部位構(gòu)成，表淺切口、深部切口和器官腔隙感染構(gòu)成比分別為60.5%、23.1%、16.4%，以表淺切口感染居多，詳見表3。

表3 手術(shù)部位感染部位分布情況

2.3病原體分布

754例發(fā)生SSI患者送檢標本中，共分離出423株病原菌，革蘭氏陰性菌占54.61%，革蘭氏陽性菌占43.97%，真菌占1.42%，以革蘭氏陰性菌為主，見表4。

表4 手術(shù)部位感染病原菌分布情況

2.4Ⅰ、Ⅱ切口手術(shù)病原體分布

386例Ⅰ切口手術(shù)發(fā)生SSI患者送檢標本中，共分離出184株病原菌，革蘭氏陽性菌占67.93%，革蘭氏陰性菌占32.07%，以革蘭氏陽性菌為主，見表5。

表5 Ⅰ手術(shù)部位感染病原菌分布情況

2.5病例組與對照組的均衡性比較

病例組754例，其中男443例，女311例，平均年齡51.78±17.95歲；對照組754例，其中男435例，女319例，平均年齡51.01±18.52歲。對性別作χ2檢驗，年齡作F檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，見表6。

表6 病例組與對照組均衡性比較

2.6患者術(shù)后手術(shù)部位感染危險因素單因素分析

病例組與對照組在性別、麻醉類型、術(shù)前圍手術(shù)期是否使用抗菌藥物、手術(shù)時間、切口等級、是否急診手術(shù)、ASA評分、NNIS評分等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)，見表7。

表7 基線資料研究情況

2.7患者術(shù)后手術(shù)部位感染危險因素多因素Logistic回歸分析

經(jīng)Logistic回歸分析，麻醉類型、圍手術(shù)期是否規(guī)范使用抗菌藥物、手術(shù)持續(xù)時間、切口類型、是否急診手術(shù)、ASA評分及NNIS評分等為影響患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素(p<0.05)，結(jié)果見表8。

表8 多因素Logistic回歸分析

3討論

現(xiàn)階段的研究認為，手術(shù)部位感染是多因素共同作用導(dǎo)致的，主要包括手術(shù)部位病原體數(shù)量及致病力、機體的免疫水平以及病原體的耐藥性等[8]。

隨著醫(yī)療水平的提高，手術(shù)部位感染率已有明顯降低，該研究手術(shù)部位感染率為0.4%，低于韋艷報道的3.9%[9]，略高于王琳[10]報道的0.31%。圍手術(shù)期規(guī)范合理地使用抗菌藥物可以有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生，與王亞慧[11]的研究一致。隨著手術(shù)持續(xù)時間的延長，患者肌肉、組織暴露于空氣中的時間也相應(yīng)延長，細菌滋生或繁殖的機會增加，而此時患者處于麻醉狀態(tài)時，抵抗力較弱，術(shù)后發(fā)生感染的機會增加，與廖睿純[12]研究結(jié)果相同。隨著手術(shù)切口清潔程度的降低，手術(shù)切口被污染的機會逐漸增大，術(shù)區(qū)無菌環(huán)境的形成難度也相應(yīng)增大，手術(shù)部位感染發(fā)生率也有差異，與凃松[13]研究結(jié)果一致。急診手術(shù)相較于擇期手術(shù)而言，術(shù)中有較多的不可控因素存在，如無菌操作不嚴，環(huán)境清潔消毒不到位等，均會導(dǎo)致感染率的增加。隨著患者的ASA、NNIS評分分值增加，手術(shù)部位感染發(fā)生可能也隨之增大，同劉松華[14]。

感染的病原體以腸桿菌科細菌及葡萄球菌為主，提示圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇很重要。術(shù)前首先要保護和增強患者機體免疫力，加強營養(yǎng)支持治療，特別是對于年老體弱手術(shù)者，應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)造成醫(yī)院感染的潛在因素，如用藥習(xí)慣、疾病史、家族史等。術(shù)前討論應(yīng)盡量全面詳實，預(yù)估各種術(shù)中意外情況的發(fā)生，制定最佳手術(shù)方案，從而盡可能縮短手術(shù)時間。手術(shù)中手術(shù)人員應(yīng)盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地損傷組織，徹底去處手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉手術(shù)部位感染發(fā)生的危險因素，早期評估每臺手術(shù)的術(shù)后感染風(fēng)險，從而采取針對性的防控措施。