兒童第二乳磨牙近中面釉質(zhì)凹陷臨床分析

［摘要］ 目的

分析第二乳磨牙近中邊緣嵴、近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的分布特點及近中面患齲情況，為第二乳磨牙鄰面齲齒防治提供參考。

方法 選取157名至少1顆第二乳磨牙存在近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的兒童，分析該組兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷、近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的種類和分布情況及近中面的齲損情況。

結(jié)果 共收集第二乳磨牙628顆。69.4%的第二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質(zhì)凹陷，Ⅲ型主要分布于下頜（χ2=63.01，Plt;0.05），Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型主要分布于上頜（χ2=15.74～24.03，Plt;0.05）。52.5%的第二乳磨牙存在近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷，Ⅰ、Ⅲ型主要分布于上頜（χ2=10.23、41.25，Plt;0.05）。不同牙位釉質(zhì)凹陷數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=58.90，Plt;0.05）。臨床檢查結(jié)果顯示，上頜第二乳磨牙早期齲的牙數(shù)顯著高于下頜（Plt;0.001）。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，上頜第二乳磨牙早期齲牙數(shù)顯著高于下頜（χ2=75.23，Plt;0.05）；4個牙位的早期齲、中期齲、重度齲的患齲牙數(shù)均存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.88～28.24，Plt;0.05）。

結(jié)論 第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的類型、數(shù)目和分布，近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的類型和分布，以及近中面的齲損情況均存在一定的特點。

［關(guān)鍵詞］ 牙，乳；磨牙，第二；齲齒；牙釉質(zhì)

［中圖分類號］ R322.41

［文獻標(biāo)志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）06-0874-06

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.194

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240108.0917.001;2024-01-08 15：59：33

A CLINICAL ANALYSIS OF ENAMEL DEPRESSION ON THE MESIAL SURFACE OF THE SECOND DECIDUOUS MOLARS IN CHILDREN

YU Jianxin， SUN Xiao， WU Jincheng， JIANG Songlei， WANG Chunyan， PANG Baoxing

（Department of Stomatology， South Hospital of Yantai Yantai Mountain Hospital， Yantai 264001， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo analyze the distribution characteristics of enamel depressionon the mesial marginal ridge and non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， as well as dental caries on the mesial surfaceof the second deciduous molars （SDMs）， and to providea reference for the prevention and treatment of caries on the adjacent surfaces of the SDMs.

MethodsA total of 157 children with enamel depression on the mesial marginal ridge of at least one SDM were enrolled in the study. The children were analyzedfor the types and distribution of enamel depression on the mesial marginal ridge and non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， as well as dental caries on the mesial surface of the SDMs.

ResultsA total of 628 SDMs were collected. Sixty-nine point four percent of the SDMs had enamel depression on the mesial marginal ridge， with type Ⅲ mainly distributed in the lower jaw （χ2=63.01，Plt;0.05） and types Ⅳ， Ⅵ， and Ⅶ mainly distributed in the upper jaw （χ2=15.74-24.03，Plt;0.05）. Fifty-two point five percent of the SDMs had enamel depression onthe non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， with types Ⅰ and Ⅲ mainly distributed in the upper jaw （χ2=10.23，41.25，Plt;0.05）. There was a significant difference in the number of enamel depressionsat different tooth positions （H=58.90，Plt;0.05）. Clinical examination results showed thatthe number of SDMs with early caries in the upper jaw was significantly higher than that in the lower jaw （Plt;0.001）. The imaging examination results showed that the number of SDMs with early caries in the upper jaw was significantly higher than that in the lower jaw （χ2=75.23，Plt;0.05）; there weresignificant differences in the number of teeth with early caries， mid-term caries， and severe caries between the four tooth positions （χ2=7.88-28.24，Plt;0.05）.

ConclusionThere are certain characteristics in the type， number， and distribution of enamel depressionon the mesial marginal ridge of the SDMs， the type and distribution of enamel depressionon the non-marginal ridge of the mesial-tongue surfaces， and the caries on the mesial surface.

［KEY WORDS］tooth， deciduous; molar， second; dental caries; dental enamel

齲齒是需要重點防治的兒童口腔常見疾病［1］。

乳牙列較恒牙列好發(fā)鄰面齲，鄰面齲發(fā)病部位隱匿、進展迅速、極易引起疼痛腫脹［2］，其患病率僅次于點隙窩溝齲［3-4］。因此，鄰面齲的防治很重要［5］。牙齒表面不同部位對齲病的敏感性不同［3，6］，大多數(shù)齲齒局限于釉質(zhì)凹陷等特定的解剖部位［7］。CORTES等［6］研究證實，第二乳磨牙近中邊緣嵴的釉質(zhì)凹陷與鄰面齲密切相關(guān)。目前尚未檢索到有關(guān)第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的文獻。本研究統(tǒng)計分析了157名兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴、近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的類型、分布特點及近中面的患齲情況，為乳磨牙鄰面齲齒的防治工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月－2022年7月就診于青島市婦女兒童醫(yī)院兒童口腔科進行常規(guī)口腔檢查的157名兒童，男80名，女77名，年齡平均（80.3±19.8）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少1顆第二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質(zhì)凹陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：4顆第二乳磨牙近中面均無或無法判斷釉質(zhì)凹陷。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查者培訓(xùn)及校準(zhǔn) 由青島市婦女兒童醫(yī)院兒童口腔科一位高年資兒童口腔專業(yè)主治醫(yī)師A在口腔門診選取20名常規(guī)口腔檢查的兒童，通過視診和探診檢查記錄兒童第二乳磨牙遠中鄰面釉質(zhì)凹陷的分布情況。在兒童家長知情同意后，拍取上下相，制取硅橡膠模型，灌制超硬石膏模型，用于視診檢查一致性的強化訓(xùn)練。由護理人員對受試兒童的相、超硬石膏模型進行編號。資料收集完成后2周，由護士向醫(yī)師A分別隨機展示上述20名兒童的相、超硬石膏模型，讓其對第二乳磨牙遠中鄰面釉質(zhì)凹陷的情況進行記錄。由另一位高年資口腔主治醫(yī)師B對視診、相、超硬石膏模型檢查結(jié)果進行核查，對于3種檢查結(jié)果不一致者進行復(fù)查。若醫(yī)師A、B對檢查結(jié)果存在分歧，則向國內(nèi)一位權(quán)威兒童口腔專業(yè)主任醫(yī)師征求意見。

醫(yī)師A強化訓(xùn)練后檢查一致性Kappa值為0.83，符合檢查要求。

1.2.2 釉質(zhì)凹陷和齲損檢查 由醫(yī)師A清潔受試兒童的牙面，用棉卷隔濕，氣槍吹去牙齒表面的唾液，在牙面濕潤狀態(tài)下檢查第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷分布情況、類型和近中面齲損情況（視診方向為冠-根向），檢查第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷分布情況和類型。若在濕潤狀態(tài)下無法明確診斷，則用氣槍吹干5 s后在干燥狀態(tài)下觀察，必要時使用社區(qū)牙周指數(shù)探針輕柔地從牙面劃過以確定釉質(zhì)表面是否連續(xù)、有無粗糙感。

1.2.3 第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的判斷和分類標(biāo)準(zhǔn)［6］ 判斷標(biāo)準(zhǔn)：視診必要時輔助口腔平面鏡觀察，第二乳磨牙近中面的邊緣嵴處存在釉質(zhì)凹陷，向齦方延伸并越過近中面的接觸點/外形高點。第二乳磨牙近中面無法判斷釉質(zhì)凹陷的標(biāo)準(zhǔn)：①第二乳磨牙近中邊緣嵴齲損；②第二乳磨牙近中邊緣嵴處有充填物，或帶有金屬預(yù)成冠、絲圈缺隙保持器等；③第二乳磨牙自然脫落或因齲齒拔除［6-7］。

分類標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型（正中釉質(zhì)凹陷），近中邊緣嵴的正中存在釉質(zhì)凹陷；②Ⅱ型（頰向釉質(zhì)凹陷），近中邊緣嵴偏頰向存在釉質(zhì)凹陷；③Ⅲ型（舌向釉質(zhì)凹陷），近中邊緣嵴偏舌向存在釉質(zhì)凹陷；④Ⅳ型（正中-頰向釉質(zhì)凹陷），近中邊緣嵴正中和頰向存在釉質(zhì)凹陷；⑤Ⅴ型（正中-舌向釉質(zhì)凹陷），近中邊緣嵴正中和舌向存在釉質(zhì)凹陷；⑥Ⅵ型（頰向-舌向釉質(zhì)凹陷），近中邊緣嵴無正中釉質(zhì)凹陷，頰、舌向同時存在釉質(zhì)凹陷；⑦Ⅶ型（正中-頰向-舌向凹陷），近中邊緣嵴正中存在釉質(zhì)凹陷，且頰、舌向同時存在釉質(zhì)凹陷。見圖1。

1.2.4 第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷的判斷和分類標(biāo)準(zhǔn)［6］ 判斷標(biāo)準(zhǔn)：視診必要時輔助口腔平面鏡觀察，第二乳磨牙近中面、近中面-舌面的轉(zhuǎn)軸面、舌面近中1/2區(qū)域釉質(zhì)存在凹陷。

分類標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型（近中面釉質(zhì)凹陷），釉質(zhì)凹陷位于近中面，未在近中邊緣嵴處形成釉質(zhì)凹陷，且未越過近中面與舌面的轉(zhuǎn)軸面；②Ⅱ型（舌面釉質(zhì)凹陷），釉質(zhì)凹陷位于舌面近中1/2區(qū)域內(nèi)，未越過近中面與舌面的轉(zhuǎn)軸面，未在近中邊緣嵴處形成釉質(zhì)凹陷；③Ⅲ型（近中面-舌面釉質(zhì)凹陷），釉質(zhì)凹陷位于近中面、近中面與舌面的轉(zhuǎn)軸面、舌面近中1/2區(qū)域內(nèi)，未在近中邊緣嵴處形成釉質(zhì)凹陷。見圖2。

1.3 資料收集

①記錄受試兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷可否判斷、凹陷有無、凹陷數(shù)目及類型；②記錄受試兒童第二乳磨牙近中邊緣嵴齲損臨床檢查的國際齲病分類系統(tǒng)（ICDAS）分級［8］；③記錄受試兒童第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷可否判斷、凹陷有無及其類型［9］；④記錄受試兒童全口牙位曲面體層片中第二乳磨牙近中面齲損影像學(xué)檢查的ICDAS分級［10］，受試兒童影像學(xué)檢查基于合理使用最低劑量的放射衛(wèi)生原則［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0軟件完成。計數(shù)資料不同組間的比較采用卡方檢驗和Fisher確切概率法。近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷數(shù)量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni法。Plt;0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)" 果

2.1 第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷分布特點

69.4%的第二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質(zhì)凹陷，Ⅰ～Ⅶ型占比為3.0%～20.2%，Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型主要分布于上頜（55/65牙位）（χ2=15.74～24.03，Plt;0.05），Ⅲ型主要分布于下頜（75/85牙位）（χ2=63.01，Plt;0.05）。見表1。第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷牙數(shù)的象限分布特點為右上（55牙位）最多（79.0%），其次為左上（65牙位）（70.7%）、左下（75牙位）（64.3%）和右下（85牙位）（63.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.75，Plt;0.05）。不同牙位釉質(zhì)凹陷數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=58.90，Plt;0.05）。見表2。

2.2 第二乳磨牙近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷類型

52.5%的第二乳磨牙存在近中面-舌面非邊緣嵴釉質(zhì)凹陷，Ⅰ～Ⅲ型占比分別為4.1%、8.1%、40.3%，其中Ⅰ、Ⅲ型主要分布于上頜（55/65牙位）（χ2=10.23、41.25，Plt;0.05）。不同牙位釉質(zhì)凹陷牙數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=95.05，Plt;0.05）。見表3。

2.3 第二乳磨牙近中面齲損臨床檢查和影像學(xué)檢查的ICDAS分級統(tǒng)計

臨床檢查結(jié)果顯示，上頜（55/65牙位）第二乳磨牙早期齲的牙數(shù)要顯著高于下頜（75/85牙位）（Plt;0.001）。見表4。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，上頜（55/65牙位）第二乳磨牙早期齲牙數(shù)顯著高于下頜（75/85牙位）（χ2=75.23，Plt;0.05）；4個牙位的早期齲、中期齲、重度齲的患齲牙數(shù)均存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.88～28.24，Plt;0.05）。見表5。

3 討" 論

釉質(zhì)是一種高度礦化的組織，沒有缺陷或缺陷很少的牙齒一般不發(fā)生齲齒，牙齒的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)及牙體硬組織發(fā)育和礦化的程度都對齲齒的發(fā)生有著重要的影響［3］。PAIVA等［7］認(rèn)為，大多數(shù)齲齒局限于釉質(zhì)凹陷等特定的解剖部位，“窩溝系統(tǒng)”被用來描述磨牙面的齲齒易感部位，是齲齒的解剖學(xué)關(guān)注點。

乳磨牙鄰面被認(rèn)為是平滑面，發(fā)生的齲損為平滑面齲，病變形態(tài)單純［3］。實際上完整的鄰面并不完整［15］，可能存在灶孔、缺損孔穴及裂縫等致齲物進入牙齒的門戶，可發(fā)生平滑面齲、窩溝齲或兩者共存的復(fù)雜齲損。CORTES等［6］發(fā)現(xiàn)，第一、二乳磨牙近中邊緣嵴存在釉質(zhì)凹陷，證實其與鄰面齲的發(fā)生密切相關(guān)，并提出第一、二乳磨牙鄰接關(guān)系分為開放型（O型）、點狀接觸型（X型）、直線接觸型（I型）和彎曲接觸型（S型）4種類型（OXIS）［5-6］。OXIS接觸類型的形成機制與第一、二乳磨牙鄰面邊緣嵴的釉質(zhì)凹陷密切相關(guān)，但是CORTES等未對乳磨牙鄰面邊緣嵴的釉質(zhì)凹陷進行深入分析。本文對第二乳磨牙近中邊緣嵴的釉質(zhì)凹陷類型、分布及近中面齲損情況進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示上頜第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷牙數(shù)顯著高于下頜，上頜第二乳磨牙近中邊緣嵴以Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ型釉質(zhì)凹陷為主，下頜以Ⅲ型釉質(zhì)凹陷為主。第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷分布特點與其近中面患齲率上頜顯著高于下頜，進一步支持了乳磨牙鄰面邊緣嵴釉質(zhì)凹陷與鄰面齲發(fā)病有關(guān)的觀點［5-6］。

第二乳磨牙近中面邊緣嵴釉質(zhì)凹陷易發(fā)鄰面齲的具體機制尚不明確。推測第二乳磨牙近中面邊緣嵴的釉質(zhì)凹陷即使很淺，也可引起乳磨牙鄰接關(guān)系不密合，形成食物嵌塞的通道，卻難以被牙刷和牙線有效清潔［6-7］，成為齲齒發(fā)生的必備條件［1］。乳磨牙鄰接面下方嵌塞食物中致齲菌的產(chǎn)酸性更強，更容易引起牙齒脫礦發(fā)生齲損［11］，這在一定程度上解釋了牙線預(yù)防乳磨牙鄰面齲效果不理想的情況［1，3］。窩溝底部的釉質(zhì)厚度相對較薄、礦化程度低，易發(fā)生齲壞并且迅速向深部進展［12］，唾液的緩沖和再礦化作用具有重要的防齲作用［1］，卻難以達到磨牙面深的點隙裂溝底部，推測也難以到達乳磨牙鄰面釉質(zhì)凹陷、發(fā)育溝、釉質(zhì)裂隙的底部［7，11］，加之乳牙釉質(zhì)的礦化程度低、總碳酸鹽含量高，因而乳牙鄰面齲齒的進展速度較恒牙更迅速［7］。若釉質(zhì)凹陷與近中面的點隙窩溝相連或者乳磨牙近中面存在點隙窩溝，則患齲風(fēng)險可能更高［1，6-7］。因此，第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷與鄰面齲相關(guān)性能夠一定程度上解釋乳牙列較恒牙列好發(fā)鄰面齲、病變進展迅速卻難以防控的臨床現(xiàn)象，與WEERHEIJM［13］的觀點一致。本文研究結(jié)果顯示，第二乳磨牙近中面邊緣嵴釉質(zhì)凹陷分布存在頜內(nèi)左右對稱的特點，這一定程度解釋了乳牙齲損的對稱性，甚至4顆第二乳磨牙鄰面同時患齲的現(xiàn)象［14］。乳磨牙近中面邊緣嵴

釉質(zhì)凹陷的形成機制尚不明確，可能與兩個生長葉融合過程中的礦化速度、融合力量有關(guān)，推測是“窩溝系統(tǒng)”在近中面的表現(xiàn)，或者是牙釉質(zhì)發(fā)育過程遺留的痕跡，或者是釉質(zhì)發(fā)育缺陷的表現(xiàn)［7-8，15］。本文研究結(jié)果顯示，第二乳磨牙近中邊緣嵴釉質(zhì)凹陷和近中面-舌面釉質(zhì)凹陷類型和分布，具有左右對稱性、上下頜差異、無性別差異的特點，這與牙齒發(fā)育萌出規(guī)律相一致［15］。

ICDAS分類系統(tǒng)是一種分級較為精細的檢查標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的準(zhǔn)確性和重復(fù)性［16］，與視診檢查結(jié)合使用，可以提高視診檢查的性能［17］，兩者結(jié)合可以用于乳磨牙鄰面齲的診斷［18］，并且檢查效果優(yōu)于咬翼X線片［19］。依據(jù)影像學(xué)檢查盡可能低劑量的原則，結(jié)合兒童口腔門診的特點，本研究首選視診的方式檢查第二乳磨牙近中鄰面的齲損情況，懷疑存在鄰面齲損、需要確定齲損深度及近髓病變時，拍攝全口牙位曲面體層片［20］，因為目前多數(shù)曲面體層機能拍出與咬翼片相類似的圖像［2］。本研究發(fā)現(xiàn)部分第二乳磨牙近中面-舌面近中1/2區(qū)域存在非邊緣嵴處的釉質(zhì)凹陷，并在全口牙位曲面體層片中第二乳磨牙的近中面形成不同類型的密度減低，對第二乳磨牙近中面齲損影像結(jié)果的解讀產(chǎn)生干擾，這可能與近中面齲損假陽性有關(guān)［21］。影像片的解釋是基于正常和異常情況的區(qū)別，需要綜合知識和熟悉口腔正常解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確解釋需要結(jié)合臨床數(shù)據(jù)、病人信息，因此解讀影像片時需要重視對第二乳磨牙近中面-舌面釉質(zhì)凹陷形成影像的鑒別［9］。

綜上所述，鑒于第二乳磨牙近中面發(fā)育和齲損的復(fù)雜性，有必要重新認(rèn)識乳磨牙鄰面齲。兒童口腔醫(yī)師需要重視第二乳磨牙近中面釉質(zhì)凹陷的檢查，并給予必要的口腔健康保健指導(dǎo)。關(guān)于第二乳磨牙近中面釉質(zhì)凹陷的形成機制、種類、分布情況及與齲齒的關(guān)系尚有待進一步研究。

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（本文編輯 周曉彬）