50 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者臨床及胸部CT 表現(xiàn)的分析

耿闖 龔紅霞 邱晶 顧嵐

1 無錫市第五人民醫(yī)院影像科，無錫 214007；2 蘇州大學附屬廣濟醫(yī)院影像科，蘇州 215131

自2019 年12 月以來，多起原因不明的病毒性肺炎在全世界流行，研究人員通過對下呼吸道樣本的深度測序分析，很快確認本次疫情是由一種新型冠狀病毒引起的[1-2]。世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染引起的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）[3]。COVID-19是一種新型包膜RNA 冠狀病毒（正冠狀病毒亞科沙貝病毒亞屬），傳染性較強[4]。采用實時聚合酶鏈反應（real-time polymerase chain reaction, RT-PCR）快速建立了COVID-19 特異性病毒核酸檢測的方法[5-6]，但研究結果表明，CT 對COVID-19 的診斷靈敏度（97%）高于RT-PCR（30%～60%）[7]。CT 可以識別RT-PCR 檢測結果為陰性但高度懷疑為COVID-19 的患者[8-9]。因此，在COVID-19 快速傳播的過程中，CT 在COVID-19 的診斷、嚴重程度判斷和控制方面發(fā)揮著尤為重要的作用。在COVID-19 患者中，多數(shù)患者為普通型，因此，我們分析了無錫市第五人民醫(yī)院收治的50 例普通型COVID-19 患者的臨床和胸部CT 表現(xiàn)，以期為COVID-19 的鑒別診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 至4 月在無錫市第五人民醫(yī)院診治的50 例普通型COVID-19 患者的CT資料。所有患者均按照世界衛(wèi)生組織指南[10]，應用RT-PCR 對咽拭子標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，結果為陽性，且均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》[11]中對 COVID-19 的普通型患者的診斷標準?；颊叩呐R床數(shù)據(jù)，包括流行病學調(diào)查結果、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結果和其他伴隨條件或疾病，均由2 名經(jīng)驗豐富的中級職稱以上的臨床醫(yī)師收集。該研究得到了無錫市第五人民醫(yī)院倫理委員會的批準（批準號：無錫五院論文倫字第2021-002-1）。

1.2 CT 檢查

采用德國西門子SOMATOM Definition AS（Siemens Healthcare）螺旋CT 掃描儀對患者的胸部進行掃描。患者均取仰臥位，抬起手臂，吸氣結束時屏住呼吸。掃描范圍從肺尖到肺底。采集參數(shù)：管電壓為120 kV，自動管電流；矩陣為512×512；層厚為7 mm，薄層重建厚度為1 mm。

1.3 CT 圖像分析

由2 位經(jīng)驗豐富的中級以上職稱的放射科醫(yī)師采用盲法分別在PACS 工作站上（Skyview，南京長江瑞亨軟件有限公司）使用多平面重建工具對CT薄層圖像進行獨立分析，采用肺窗（窗寬1 200 HU、窗位-600 HU）和縱隔窗（窗寬350 HU、窗位50 HU）的設置，并對分析結果達成一致，如意見不統(tǒng)一時，由第3 位主任醫(yī)師審核結果，并做最終決定。肺病變的分布可分為外周型（以胸膜下為主，主要累及肺外周的1/3）、中央型（以肺門為主，主要累及肺中央的2/3）和外周加中央型，肺葉累及范圍分為單葉和多葉，主要的CT 征象有磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）[12]、實變、鋪路石征[13]、網(wǎng)格樣改變、空泡征，增粗血管征（微血管擴張）、纖維條索、胸膜下線（2～5 cm 長的彎曲致密影）、空氣支氣管征、支氣管扭曲（小支氣管分支彎曲）、胸膜增厚，胸膜牽拉、胸腔積液。根據(jù)以往對中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）CT 顯像的研究[14-17]，將肺分為上區(qū)（隆凸以上）、中區(qū)（氣管隆突下緣至下肺靜脈干下緣）和下區(qū)（下肺靜脈干下緣以下）；本研究中又將這3 個區(qū)域分別分為2 個區(qū)域：前區(qū)域（矢狀位橫隔胸膜垂直中點前面的區(qū)域）和后區(qū)域（矢狀位橫隔胸膜垂直中點后面的區(qū)域）；因此雙側肺總共分為12 個肺區(qū)。各肺區(qū)受累情況評分標準為：0 分，未受累；1 分，＜25%受累；2 分，25%～50%受累；3 分，50%～75%受累；4 分，≥75%受累。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對計量資料行Kolmogorov-Smirnov 檢驗確定是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示；非正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料[以數(shù)量（百分比）表示]的比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

50 例COVID-19 患者中，男性患者年齡為（39.2±20.9）歲，女性患者年齡為（37.1±18.6）歲。其中，17 例患者（34%）曾去過武漢，23 例（46%）接觸過確診患者，10 例（20%）的暴露史未知。在這些患者中，24 例患者（48%）咳嗽，9 例（18%）發(fā)燒，5 例（10%）有乏力癥狀。其他癥狀有胸悶、咳痰、咽痛和腹瀉。50 例患者中有17 例（34%）無明顯癥狀。患者的臨床表現(xiàn)見表1。

表1 50 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)[例（%）]Table 1 Clinical characteristics of 50 patients with common novel corona virus disease 2019 (case (%))

2.2 實驗室檢查結果

大部分普通型患者的實驗室檢查結果在正常范圍內(nèi)（表2）。2 例患者（4%）白細胞減少，13 例患者（26%）淋巴細胞計數(shù)下降，7 例患者（14%）淋巴細胞百分比下降，12 例患者（24%）超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平升高。其他異常包括d-二聚體（18%）、谷丙轉氨酶（26%）、天冬氨酸轉氨酶（10%）、肌酐（26%）、肌酸激酶（14%）和尿素（8%）水平升高。

表2 50 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者的實驗室檢查結果[例（%）]Table 2 Laboratory test results of 50 patients with common novel corona virus disease 2019 (case (%))

2.3 肺部病變的CT 圖像表現(xiàn)

50 例普通型COVID-19 患者的CT 表現(xiàn)包括肺、支氣管及胸膜病變（圖1、2）。肺部病變方面，CT 示GGO 26 例（52%）、實變7 例（14%）、鋪路石征16 例（32%）、空泡征3 例（6%）、微血管擴張征3 例（6%）、纖維條索7 例（14%）、胸膜下線2 例（4%）。支氣管病變包括空氣支氣管征3 例（6%）、支氣管扭曲1 例（2%）。胸膜改變有胸膜增厚2 例（4%）、胸腔積液1 例（2%）。

圖1 5 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者肺部改變的CT 圖 A：患者男性，48 歲，示右肺下葉磨玻璃影；B：患者女性，34 歲，示右肺上葉后段鋪路石征（白色方框）；C：患者男性，62 歲，示右肺下葉后基底段磨玻璃影+實變（白色方框），實變內(nèi)部可見空泡征（箭頭所示）；D：患者男性，15 歲，左肺下葉微血管擴張征（箭頭所示）；E：患者男性，67 歲，左肺下葉背側纖維條索（箭頭所示）。CT 為計算機體層攝影術Figure 1 CT features of lung changes in 5 patients with common novel corona virus disease 2019

2.4 肺部病變的CT 分布及CT 評分

由表3 可知，從胸部CT 所見病灶分布來看，50 例患者中32 例（64%）以外周為主，4 例（8%）外周加中央，其余14 例（28%）無病灶，三者間的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.16，P＜0.001），典型病例圖見圖3。多數(shù)患者表現(xiàn)為雙側多葉病變（24 例，48%）。左、右肺CT 評分差異無統(tǒng)計學意義（χ2=-0.586，P=0.558），下區(qū)CT 評分高于中、上區(qū)（H=6.917，P=0.031），后區(qū)CT 評分顯著高于前區(qū)（H=-4.096，P=0.003）。

表3 50 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者肺部病變分布及CT 評分Table 3 Distribution and CT score of the pulmonary lesions of50 patients with common novel corona virus disease 2019

圖3 1 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者肺部病變分布情況CT 圖 患者男性，48 歲，A 示雙肺多發(fā)病灶累及多葉；B、C 示后區(qū)病變較嚴重。CT 為計算機體層攝影術Figure 3 Distribution of pulmonary lesions in 1 patient with common novel corona virus disease 2019

3 討論

自2019 年12 月以來，COVID-19 由于其傳染性強、人群普遍易感，在全球引起了大流行。截至2022 年1 月30 日，中國國內(nèi)的COVID-19 確診患者達138 396 例，而海外確診患者高達3.7 億例。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》修訂要點[11]，可將患者分為輕型、普通型、重型、危重型4 類。在本研究中，我們評估和分析了50 例普通型COVID-19 患者的基本流行病學調(diào)查結果、臨床數(shù)據(jù)和CT 圖像表現(xiàn)。胸部CT 的典型表現(xiàn)有助于早期篩查疑似疾病患者。

本研究中的50 例普通型COVID-19 患者大多曾去過武漢或與確診患者有過接觸史，該結果驗證了人與人之間的傳播性[18-19]。因此，及早發(fā)現(xiàn)患者，將健康人群與COVID-19 患者區(qū)分開來，從而減少人與人之間的傳播是非常重要的。普通型COVID-19 患者以發(fā)熱、咳嗽為主，部分患者無癥狀。對于大多數(shù)普通型COVID-19 患者，實驗室檢查結果顯示大部分正常，而淋巴細胞計數(shù)下降的患者占26%，淋巴細胞百分比下降的患者占14%，hs-CRP 水平升高的患者占24%。這與其他研究結果一致，說明hs-CRP 水平升高和淋巴細胞計數(shù)減少是COVID-19 靈敏的標志物[20]。只有少數(shù)患者出現(xiàn)凝血功能、肝腎功能指標等其他實驗室檢查結果異常。

圖2 3 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者支氣管胸膜改變的CT 圖 A：患者男性，67 歲，示右肺實變、支氣管充氣征（白色箭頭）及支氣管扭曲（黑色箭頭）；B：患者女性，63 歲，示左肺下葉胸膜增厚（白色箭頭）；C：患者女性，56 歲，示右肺下葉胸腔積液（白色箭頭）。CT 為計算機體層攝影術Figure 2 CT features of bronchial and pleural changes in 3 patients with common novel corona virus disease 2019

胸部CT 在疑似COVID-19 患者的確診診斷中具有重要作用，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺部異常，可用于篩查高度可疑的COVID-19 患者，特別是RT-PCR初步篩查結果為陰性的患者。在本研究中，典型的CT 圖像表現(xiàn)主要有GGO、鋪路石征和實變。這些結果與其他肺部病毒感染的CT 圖像表現(xiàn)一致，如SARS[13,21]。由于發(fā)病機制相似，大多數(shù)病毒性肺炎在同一病毒科[22]中具有相似的影像表現(xiàn)。新型冠狀病毒屬于冠狀病毒家族[23]，因此，其與SARS 病毒和MERS病毒感染具有相似的影像表現(xiàn)。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，普通COVID-19 患者的支氣管及胸膜改變的發(fā)生率較低。最近的一項研究報道，非急癥（輕型和普通）COVID-19 患者的支氣管源性囊腫和胸膜改變的發(fā)生率低于急癥（嚴重型和致命型）患者[24]，這與我們的研究結果一致。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，在肺部病變分布方面，普通型COVID-19 患者肺部的病變主要分布在外周（64%）、雙側（48%）、下區(qū)（60%）、后區(qū)（68%），與以往研究結果相似[2,22]；此外，下區(qū)和后區(qū)的CT 評分也明顯高于其他區(qū)，因為病毒更有可能侵入細支氣管和肺泡，進而引起免疫細胞參與的炎癥反應。肺外周及肺下段的血管、淋巴管含有較多的免疫細胞，故病灶多分布于外周及肺下段[25]。

不過，我們目前的研究還存在一些局限性：（1）只收集了少數(shù)普通型COVID-19 患者的數(shù)據(jù)，所以得到的CT 圖像結果可能存在偏倚；（2）未對患者胸部CT 表現(xiàn)進行隨訪，因此未能追蹤疾病的轉歸情況；（3）CT 改變與臨床表現(xiàn)的關系未被探討，而這可能有助于監(jiān)測和預測預后，為臨床治療提供依據(jù)；（4）未收集輕、重癥患者的胸部CT 影像和臨床表現(xiàn)，未能更全面地評估COVID-19患者的CT 影像變化。（5）根據(jù)現(xiàn)有研究結果，大多數(shù)患者會出現(xiàn)紅細胞沉降率升高，但本研究未收集相關的檢測結果。

綜上所述，普通型COVID-19 患者在武漢有明確的暴露史或與確診患者接觸史。普通型COVID-19 患者的臨床癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽，部分患者無癥狀。普通型COVID-19 患者多數(shù)實驗室檢查結果正常，部分患者表現(xiàn)為淋巴細胞計數(shù)、淋巴細胞百分比下降，hs-CRP水平升高，典型的影像表現(xiàn)主要為GGO、鋪路石征、實變，而支氣管及胸膜改變的發(fā)生率較低。且普通COVID-19 患者多為外周分布、雙側受累、下肺、后區(qū)、多灶分布。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明耿闖負責論文的撰寫；龔紅霞負責數(shù)據(jù)的收集、論文的審閱；邱晶負責數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析；顧嵐負責論文的審閱