海南某醫(yī)院2019～2021年血培養(yǎng)分離菌的分布特征及耐藥性分析

陳凈，何昌華，楊召伍，何林琳

海南某醫(yī)院2019～2021年血培養(yǎng)分離菌的分布特征及耐藥性分析

陳凈1，何昌華2，楊召伍1，何林琳3

1.文昌市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，海南文昌 571300；2.海南省疾病預(yù)防控制中心，海南?？?570203；3.文昌市人民醫(yī)院檢驗科，海南文昌 571300

了解海南文昌某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的分布特征及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物及醫(yī)院感染控制提供參考。收集文昌市人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月門/急診及住院患者血培養(yǎng)分離菌標本，依照2018年版美國臨床和實驗室標準協(xié)會標準，采用SPSS統(tǒng)計軟件對血培養(yǎng)分離菌的分布情況及菌株耐藥試驗結(jié)果進行分析。32 995份血培養(yǎng)標本中共分離出病原菌2115株，陽性率6.41%，其中革蘭陰性桿菌1132株（53.52%），革蘭陽性菌930株（43.97%），真菌53株（2.51%）。前五位分離菌分別為大腸埃希菌（31.21%）、凝固酶陰性葡萄球菌（20.38%）、肺炎克雷伯菌（11.77%）、化膿鏈球菌（6.48%）和金黃色葡萄球菌（6.38%）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為9.30%，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺及萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率分別為22.56%和12.82%，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）菌株的檢出率分別為21.14%和12.18%，不產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對亞胺培南和厄他培南的平均耐藥率分別為0.60%和0.21%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的平均耐藥率分別為5.26%和7.69%，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的平均耐藥率為7.41%。3年的多重耐藥檢出率平均值為5.58%，其中大腸埃希菌的多重耐藥檢出率最高，達13.18%。本院血培養(yǎng)分離菌以革蘭陰性桿菌為主，少部分細菌未見耐藥現(xiàn)象，大部分細菌對常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥，且多重耐藥的檢出率整體呈上升趨勢，應(yīng)加強細菌耐藥性監(jiān)測及醫(yī)院感染控制管理，合理使用抗菌藥物。

血培養(yǎng)；分離菌；分布特征；耐藥性；多重耐藥菌

細菌、病毒、真菌等多種病原微生物所致的感染性疾病一直嚴重威脅著人類健康，血流感染（blood stream infection，BSI）是病原微生物侵入血液循環(huán)而引起的嚴重的全身感染性疾病[1]。隨著創(chuàng)傷性診療操作的廣泛開展、廣譜抗菌藥物、激素和放化療的應(yīng)用，BSI發(fā)生率及病原菌種類不斷增長[2]。研究顯示，我國每年有超過20萬人發(fā)生不同程度的BSI，病死率達28.7%，當出現(xiàn)膿毒癥甚至感染性休克時病死率可高達60%，且BSI患者5年病死率風險相應(yīng)增加[3-5]。盡管抗菌藥物的應(yīng)用使病死率有所下降，然而耐藥菌不斷出現(xiàn)，如何監(jiān)測、用藥對臨床醫(yī)生來說是個挑戰(zhàn)。抗感染治療作為救治BSI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在無病原學結(jié)果的首診階段，抗感染治療依靠經(jīng)驗用藥，但臨床實際中效果往往不理想。盡早準確報告血培養(yǎng)的病原菌及其藥敏情況，有助于降低發(fā)病率和死亡率[6]。在不同的區(qū)域、科室或病區(qū)，BSI常見的病原學及耐藥性均存在不同程度的差異[7-8]。因此，了解本醫(yī)院乃至本地區(qū)病原菌的分布特征和耐藥特性對臨床診治極為重要。本文對文昌市人民醫(yī)院連續(xù)3年血培養(yǎng)分離菌的分布特征及耐藥性進行回顧性研究，為BSI的及時診治和醫(yī)院感染控制提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 標本來源

回顧性收集文昌市人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月門/急診及住院患者血培養(yǎng)分離菌標本，剔除同一患者7d內(nèi)連續(xù)兩次分離出的同一菌株。

1.2 試驗儀器、細菌鑒定及藥敏試驗

采用法國梅里埃Bact/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶。細菌、真菌鑒定及藥敏實驗均采用VITEK2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)（Bio-Merieux，中國）進行。按照《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》[9]的采血指征評估是否對患者進行血培養(yǎng)檢驗，實驗操作按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）[10]要求進行，結(jié)果判定參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）標準[11]執(zhí)行。按照美國CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法檢測腸桿菌科細菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBL）菌株。革蘭陰性菌藥敏卡：AST GN13、AST GN334、AST GN335；革蘭陽性菌藥敏卡：AST GP67、AST GP68和AST GP639。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、肺炎鏈球菌（ATCC 49619）、糞腸球菌（ATCC 29212）、陰溝腸桿菌（ATCC 700323）和鉛黃腸球菌（ATCC 700327）。

1.4 多重耐藥菌

定義為對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[（%）]表示，比較采用Fisher確切概率法或2檢驗。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)分離菌的構(gòu)成及分布

3年送檢32 995份血培養(yǎng)標本，共分離出病原菌2115株（83種），陽性率6.41%，其中革蘭陰性桿菌1132株（53.52%）、革蘭陽性菌930株（43.97%）和真菌53株（2.51%），2019～2021年分別分離菌株696、710和709株，見表1。前五位的分離菌分別為大腸埃希菌（660株，31.21%）、凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus，CoNS）（431株，20.38%）、肺炎克雷伯菌（249株，11.77%）、化膿鏈球菌（137株，6.48%）和金黃色葡萄球菌（135株，6.38%）。分離菌數(shù)量前五位的科室分別為重癥醫(yī)學科（422株，19.95%）、呼吸內(nèi)科（312株，14.75%）、腎內(nèi)/風濕科（233株，11.02%）、普通/腫瘤外科（224株，10.59%）和感染性疾病科（125株，5.91%）；分離菌的性別分布，男1224例，女891例；將患者劃分為<8歲、8～18歲、19～30歲、31～50歲、51～70歲、71～90歲和>90歲共7個組，其中革蘭陰性桿菌、革蘭陽性菌和真菌的年齡分布均以71～90歲的分離數(shù)量最多，分別為553、413和15株。

2.2 主要革蘭陽性菌的耐藥性分析

3年共分離出金黃色葡萄球菌135株，對其中129株進行檢測，共檢出12株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA），檢出率9.30%，2019～2021年MRSA的檢出率依次為5.13%、15.91%和6.98%。金黃色葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的菌株，MRSA對喹諾酮類無耐藥。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對喹諾酮類的耐藥率低于15%，呈高度敏感，但對克林霉素的耐藥率逐年增加，高達46.5%。對青霉素的耐藥率大于83%，3年間耐藥率差異有統(tǒng)計學意義（<0.01），見表2。

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

2.3.1 腸桿菌科細菌 3年中對634株大腸埃希菌和238株肺炎克雷伯菌進行產(chǎn)ESBL的檢測，產(chǎn)ESBL的檢出率分別為21.14%和12.18%，2019～2021年大腸埃希菌產(chǎn)ESBL的檢出率依次為21.76%、19.18%和22.61%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL的檢出率依次為18.67%、2.5%和16.05%，兩種細菌產(chǎn)ESBL者對大部分抗菌藥物的耐藥率均高于不產(chǎn)ESBL者。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌3年中對頭孢曲松的平均耐藥率分別為22.56%和12.82%。產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦和替加環(huán)素均無耐藥，對頭孢唑林和頭孢呋辛酯100%耐藥，對頭孢曲松耐藥率>97%；對頭孢吡肟耐藥率呈逐年上升趨勢，3年間耐藥率比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.01）。不產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌3年中對亞胺培南和厄他培南的平均耐藥率分別為0.60%和0.21%，2019年發(fā)現(xiàn)3株對亞胺培南耐藥、1株對厄他培南耐藥，2021年發(fā)現(xiàn)2株對亞胺培南呈中介，3年間對亞胺培南的耐藥率有統(tǒng)計學意義（<0.01），見表3。未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南和厄他培南耐藥的肺炎克雷伯菌。產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對頭孢曲松、頭孢呋辛酯和頭孢唑啉均100%耐藥，對頭孢他啶的耐藥率呈逐年上升趨勢（<0.01）。不產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢唑啉和頭孢哌酮/舒巴坦等多種抗菌藥物均未見耐藥現(xiàn)象，對所檢測抗菌藥物的耐藥率均≤20%，見表4。

2.3.2 非腸桿菌科細菌 鮑曼不動桿菌在2021年中共檢出16株，對所檢測抗菌藥物均無耐藥現(xiàn)象，2019年僅對頭孢曲松存在50%的耐藥率，但2020年對多種抗菌藥物均存在耐藥，對環(huán)丙沙星、多西環(huán)素和米諾環(huán)素耐藥率均為100%，2株對亞胺培南耐藥，3年中對亞胺培南的平均耐藥率為7.41%。銅綠假單胞菌對多西環(huán)素、米諾環(huán)素均100%耐藥，除此兩種抗菌藥物外，對其他抗菌藥物的耐藥率均≤34%，2019年發(fā)現(xiàn)1株對亞胺培南和美羅培南均耐藥，1株對美羅培南呈中介，3年中對亞胺培南和美羅培南的平均耐藥率分別為5.26%和7.69%，見表5。

2.4 真菌的耐藥性分析

白色念珠菌對所檢測抗生素均未見耐藥現(xiàn)象，非白色念珠菌在2019年無耐藥現(xiàn)象，在2020年及2021年對氟康唑和伏立康唑等存在不同程度的耐藥，見表6。

2.5 多重耐藥菌分析

3年全院血培養(yǎng)多重耐藥菌檢出率平均值為5.58%，其中2019～2021年分別為4.17%、3.94%和8.60%，比較差異有統(tǒng)計學意義（<0.01）。大腸埃希菌的多重耐藥檢出率最高，3年中共檢出87株，平均檢出率13.18%，且3年間呈持續(xù)增長趨勢（<0.01）。金黃色葡萄球菌的檢出率也呈逐步上升趨勢，但3年間比較差異無統(tǒng)計學意義（=0.21）。肺炎克雷伯菌在2020年檢出率最低，但2021年出現(xiàn)反彈，檢出率升至15.48%。銅綠假單胞菌多重耐藥菌株少，僅2019年發(fā)現(xiàn)1株，未發(fā)現(xiàn)多重耐藥的鮑曼不動桿菌，見表7。

表1 2019～2021年血培養(yǎng)分離菌的構(gòu)成

表2 2019～2021年金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率

注：–為未做藥敏或無數(shù)據(jù)統(tǒng)計

表3 2019～2021年大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率

注：–為未做藥敏或無數(shù)據(jù)統(tǒng)計

表4 2019～2021年肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率

注：–為未做藥敏或無數(shù)據(jù)統(tǒng)計

表5 2019～2021年鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率

注：–為未做藥敏或無數(shù)據(jù)統(tǒng)計

表6 2019～2021年真菌對常見抗菌藥物的耐藥率

注：–為未做藥敏或無數(shù)據(jù)統(tǒng)計

表7 2019～2021年多重耐藥菌檢出情況分析

3 討論

本院2019～2021年送檢的血培養(yǎng)標本中共分離出細菌2115株，陽性率6.41%，低于既往報道[6,13–14]，可能與醫(yī)院對血培養(yǎng)送檢的高度重視及抗菌藥物應(yīng)用的相對規(guī)范有關(guān)。本研究中革蘭陰性桿菌及革蘭陽性菌占比分別為53.52%和43.97%，與既往報道一致[6–7]，均以革蘭陰性菌為主，也有以革蘭陽性菌為主的報道[13,15]。本研究細菌檢出前3位的分別為大腸埃希菌、CoNS和肺炎克雷伯菌，可見大腸埃希菌已成為臨床最常見致病菌，但細菌的分布存在地域差異[16–19]。CoNS是存在于健康人皮膚、口腔和腸道的正常菌，為最常見的污染菌，污染率高達75.76%～78.02%[18]，有研究顯示CoNS血培養(yǎng)陽性者中僅12%～26%被診斷為BSI[6]。但隨著介入性診療技術(shù)、免疫抑制劑及廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，該菌引起的感染日益增多，臨床工作中需與微生物室多溝通，結(jié)合患者血培養(yǎng)報陽時間、報陽瓶數(shù)和有無長期留置導(dǎo)管及感染指標等綜合評估是否為實質(zhì)性致病菌，必要時復(fù)查血培養(yǎng)。

關(guān)于細菌的科室分布，我院分離菌以重癥醫(yī)學科最多，這可能與重癥醫(yī)學科收治的患者大多存在抗菌藥物使用多、侵襲性診療操作多、住院時間長、合并多器官功能障礙和免疫力低下等特點相關(guān)，極易造成BSI和多重耐藥。研究顯示年齡、性別、免疫狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病等均是BSI的獨立危險因素[20]。本研究血培養(yǎng)分離菌株中男性明顯多于女性，可能與性激素相關(guān)。71～90歲年齡組分離菌數(shù)量最多，可能與老年患者基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下等有關(guān)。

本研究中MRSA檢出率為9.30%，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌，提示該兩種抗生素仍為臨床治療革蘭陽性菌感染的首選藥物。但多項研究提示有革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧等常用抗生素有不同程度的耐藥或中介現(xiàn)象[2,8,15,21–22]。提示在臨床工作中應(yīng)高度重視抗菌藥物的規(guī)范化應(yīng)用，減少耐藥率的發(fā)生。

在檢出的革蘭陰性桿菌中，位列前四的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，前兩位細菌與2020年全國細菌耐藥監(jiān)測報告的排名相一致，且前四位細菌名相同[23]。3年中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL的檢出率分別為21.14%和12.18%，且大部分產(chǎn)ESBL者耐藥率均高于不產(chǎn)ESBL者，與相關(guān)研究結(jié)果一致[5,24]。2020年全國細菌耐藥監(jiān)測報告[23]顯示，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均值分別為1.6%、18.3%和53.7%，而本研究結(jié)果明顯低于全國平均水平。本院細菌的整體耐藥率大部分較其他醫(yī)院偏低，可能與本院臨床科室、特殊級抗菌藥物管理小組和院感部門對抗菌藥物使用嚴格管控、診療操作規(guī)范及微生物室與臨床科室的有效溝通等有關(guān)。如微生物室一旦發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有報警現(xiàn)象，立即報告臨床科室，臨床醫(yī)生根據(jù)該結(jié)果，結(jié)合患者病情及平時細菌的分布特征和耐藥性，斟酌當前抗感染治療中抗菌藥物使用是否恰當，若有不恰當及時進行調(diào)整。

本研究中多重耐藥菌檢出率為5.58%，明顯低于相關(guān)報道[25–26]，可能與研究范圍、研究對象不同有關(guān)，雖然多重耐藥率偏低，但3年間呈持續(xù)增長趨勢，仍需引起高度重視。

本院血培養(yǎng)分離菌以革蘭陰性桿菌為主，少部分細菌未見耐藥現(xiàn)象，大部分細菌對常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥，多重耐藥的檢出率整體呈上升趨勢，需引起高度重視。今后應(yīng)加強細菌耐藥性監(jiān)測及醫(yī)院感染控制管理，合理使用抗菌藥物，提升BSI的救治率。

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Distribution characteristics and drug resistance analysis of bacteria isolated from blood culture in a tertiary hospital in Hainan from 2019 to 2021

CHEN Jing, HE Changhua, YANG Zhaowu, HE Linlin

1.Department of Critical Care Medicine, People’s Hospital of Wenchang City, Wenchang 571300, Hainan, China; 2.Hainan Center for Disease Control and Prevention, Haikou 570203, Hainan, China; 3.Department of Clinical Laboratory, People’s Hospital of Wenchang City, Wenchang 571300, Hainan, China

To investigate the distribution characteristics and drug resistance of bacteria isolated from blood cultures in a tertiary hospital in Wenchang, Hainan Province, and to provide reference for the rational use of antibiotics and control of nosocomial infections.Blood culture isolate samples from outpatient/emergency and inpatient patients in People’s Hospital of Wenchang City from January 2019 to December 2021 were collected, and the distribution of blood culture isolates and drug resistance test results were analyzed by SPSS statistical analysis software in accordance with the 2018 American Clinical and Laboratory Standards Institute.A total of 2115 strains of pathogenic bacteria were isolated from 32 995 blood culture samples, with a positive rate of 6.41%, including 1132 Gram negative bacillus (53.52%), 930 Gram positive bacteria (43.97%), and 53 fungi (2.51%). The top five bacteria were Escherichia coli (31.21%), coagulase negative staphylococcus (20.00%), Klebsiella pneumoniae (11.77%), Streptococcus pyogenes (6.48%), and Staphylococcus aureus (6.38%). The detection rate of methicillin resistant staphylococcus aureus was 9.3%, and no Staphylococcus aureus resistant to linezolid and vancomycin were found. The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to ceftriaxone sodium were 22.56% and 12.82%, respectively, and the detection rates of extended spectrum β lactamase (ESBL) producing were a21.14% and 12.18%, respectively; the resistance rates of Escherichia coli without ESBL to imipenem and ertapenem were 0.60% and 0.21% respectively. The average resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 5.26% and 7.69%, respectively, and the average resistance rate of Acinetobacter baumannii to imipenem was 7.41%. The average multidrug resistance detection rate from 2019 to 2021 was 5.58%, and the multidrug resistance detection rate of Escherichia coli was the highest at 13.18%.The isolated bacteria from blood cultures in our hospital are mainly Gram negative bacillus, and a small number of bacteria do not show drug resistance. Most bacteria have varying degrees of resistance to common antibiotics, and the overall detection rate of multidrug resistance is increasing. We should strengthen the monitoring of bacterial drug resistance and the control and management of nosocomial infections, and use antibiotics reasonably.

Blood culture; Isolated bacteria; Distribution characteristics; Drug resistance; Multidrug resistant bacteria

R446.5

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.005

海南省自然科學基金項目（821MS150）

陳凈，電子信箱：chenjing88_2008@163.com

（2022–09–06）

（2023–01–29）