客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核在高職基礎(chǔ)護理學(xué)中的實踐應(yīng)用

高寧寧，張亞楠，張素萍

（濟源職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 濟源 459000）

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和全民健康理念的普及，現(xiàn)代護理服務(wù)對臨床護士的能力提出了更高要求。護理崗位更看重護士的職業(yè)能力和人文素養(yǎng)。但實地調(diào)查及大量文獻資料顯示，我國護士素質(zhì)現(xiàn)狀仍不盡如人意，尤其在中小城市，存在學(xué)歷普遍不高及溝通交流能力、應(yīng)變能力、評判性思維能力較低，誠信意識、責(zé)任感、敬業(yè)精神缺乏的問題。諸多醫(yī)院反饋需要對很多新入職護士進行再培訓(xùn)和教育，無疑浪費了大量時間、人力和物力。高職院校培養(yǎng)的護理專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后多服務(wù)于二級醫(yī)院，如何做好教學(xué)與臨床的無縫對接及培養(yǎng)畢業(yè)即能上崗的高質(zhì)量護理人員是高職護理教育的核心任務(wù)。高職院校教師在育人過程中加強護生臨床職業(yè)能力培養(yǎng)[1]，學(xué)生就業(yè)時才能有突出優(yōu)勢。

護理專業(yè)實踐性強，實踐教學(xué)在人才培養(yǎng)中地位突出，實踐教學(xué)質(zhì)量是衡量人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)?；A(chǔ)護理學(xué)是護生的必修核心專業(yè)課程，涵蓋的專業(yè)知識和技能是護生未來勝任護理工作的基石。目前，該課程的實踐教學(xué)評價仍采用單項技術(shù)操作考核的方式。如護生抽簽確定考核項目，教師對照評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，該考核方式形式單一、知識面窄、多側(cè)重某個或某部分知識點，護生固化式練習(xí)、臨場心理緊張等因素都會影響成績，且不能全面評價護生應(yīng)具備的綜合素質(zhì)[2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一種客觀、有序、有組織的考核框架[3]，能全面評估護生實踐能力、臨床思維能力、人文溝通能力等職業(yè)能力，考核過程知識、技能和態(tài)度并重。OSCE 由一系列模擬臨床情景的考站組成，護生在規(guī)定時間內(nèi)依次通過各考站，對考站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）進行檢查、實際操作及接受考官提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，以獲得考試成績?？颊痉譃殚L站、短站，考核時間5～20 分鐘，由主考人或SP 對護生進行評價。

濟源職業(yè)技術(shù)學(xué)院于2020 年底建成OSCE 考站，設(shè)有中控室、候考室等10 個考站。根據(jù)教學(xué)需要，考站主要功能為病史采集、體格檢查、護理評估、基礎(chǔ)護理、急救護理、健康教育和專科考站（如ICU、老年）等。因高職護生基數(shù)大，為保證OSCE更好地服務(wù)護生，前期主要用于ICU 方向護生的實踐教學(xué)和考核。在基礎(chǔ)護理學(xué)課程中實踐運用，反饋較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2020 級護理專業(yè)ICU 方向的90 名護生作為研究對象，OSCE 實施時間為2022 年春學(xué)期3—6 月份。護生均為高中畢業(yè)入學(xué)，其年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)科成績等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 考核實施方法（1）確定考站與內(nèi)容。依據(jù)基礎(chǔ)護理學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)，參考護理技能競賽方案，對接ICU 崗位需要，結(jié)合臨床護理專家意見，確定入院評估、心肺復(fù)蘇術(shù)（簡易呼吸器）、密閉式靜脈輸液和出院指導(dǎo)為考核內(nèi)容，由護理評估、急救護理、基礎(chǔ)護理和健康教育4 個考站組成一次輪站式OSCE，完成對護生病情評估、急救應(yīng)對、基本技術(shù)、人際溝通和健康教育能力的綜合考核。

（2）編制標(biāo)準(zhǔn)化病例。根據(jù)臨床真實病例編制考試病例，由臨床護理專家審核、修改。本次OSCE 標(biāo)準(zhǔn)化病例為：患者王某，男，76 歲，農(nóng)民；因心悸、胸悶、氣喘年余，加重咳嗽咳痰3天，門診以“冠心病、肺部感染”收入院；查體：T：36.2℃，P：106次/min，R：20 次/min，BP：120/80 mmHg；病程中無發(fā)熱、無痰中帶血，睡眠差，二便正常；既往史：既往體健，無外傷、手術(shù)史，無傳染病及藥物過敏史，無家族遺傳病史；入院診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死。

（3）選擇與培訓(xùn)SP。SP 通常是未接受過醫(yī)學(xué)教育的人，根據(jù)實際情況，在全學(xué)院公開招募SP。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，反復(fù)演練腳本、考前模擬，觀察SP 對于受試者提出問題后的反應(yīng)是否一致等[4]，保證SP 能準(zhǔn)確模擬病例中涉及的臨床場景，能扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者，模擬所需疾病的癥狀和體征，從而模擬臨床的實際診療過程[5]。SP 在醫(yī)學(xué)類教學(xué)中作用重大，SP 能否真實客觀地表演直接影響考核效果。最終確定6 名SP，將分別在護理評估、基礎(chǔ)護理和健康教育3 個考站中使用。

（4）考生、考官與志愿者培訓(xùn)。向考生介紹OSCE 形式、流程、考場設(shè)置、要求等，組織一次模擬考核。向考官介紹OSCE現(xiàn)狀、優(yōu)勢、評分系統(tǒng)使用方法，研討評分細則，要求評分時考慮考生溝通交流、臨床決策、隨機應(yīng)變等方面的綜合表現(xiàn)。向志愿者介紹各考站，并強調(diào)應(yīng)配合協(xié)調(diào)工作，確?？己税磿r、有序進行。考核時，每個考站設(shè)置考官兩名、志愿者1 名。

（5）考試組織。本次OSCE 包括理論考核和考站考核兩大環(huán)節(jié)。將考生、考官、考題和評分細則等信息錄入OSCE 管理系統(tǒng)，設(shè)置考站、考場和考核時間，系統(tǒng)可自動排考，生成考核計劃，并分配每位考生的考試時間和考場安排?？荚嚠?dāng)天，考生先在候考室完成手機云課堂理論測試；根據(jù)自動呼叫系統(tǒng)提示進行候考及考試?？忌M入第一考站護理評估，錄入個人信息后開始考試，和SP 完成入院問診并如實記錄，考官即時評分。在8分鐘內(nèi)完成考核，考官提交評分后考生可提前離開并進入第二考站開始考核。若8 分鐘內(nèi)未完成，考官評分系統(tǒng)會提示并自動終止考試，考生須離開并進入第二考站開始考核。一號考生進入第二考站后，二號考生即可進入第一考站，依次按順序有組織地完成考核?？己税才乓姳?。

表1 冠心病OSCE 安排Table 1 OSCE arrangement for coronary artery disease

1.2.2 OSCE 實施效果評價（1）OSCE 成績?？忌诟骺颊緝?nèi)獲得單項技能成績的分布情況，按照百分制設(shè)置?？己私Y(jié)束后由系統(tǒng)自動生成。（2）OSCE 實施效果反饋。自行設(shè)計OSCE 實施效果反饋調(diào)查問卷，考核結(jié)束后當(dāng)場發(fā)放，護生匿名填寫。

2 結(jié)果

2.1 OSCE 成績（見表2）

表2 護生基礎(chǔ)護理學(xué)OSCE 成績分布（n）Table 2 Scores distribution for nursing students′ basic nursing OSCE（n）

2.2 OSCE 實施效果

共發(fā)放問卷90 份，回收有效問卷90 份，有效回收率為100.00%（見表3）。

表3 OSCE 實施效果反饋[n（%）]Table 3 Feedback on the effect of OSCE implementation[n（%）]

3 結(jié)論

3.1 OSCE 能客觀、科學(xué)地評價護生實踐操作能力

由表2 可知，在急救護理和基礎(chǔ)護理考站，80%以上的護生成績中等及以上，說明護生護理操作能力較好；由表3 可知，85.56%的護生認為OSCE 提高了護理操作的熟練度，92.23%的護生認為OSCE 反映了個人的操作水平，護生普遍認為此次考核和評分是公平、客觀的。OSCE 能模擬臨床真實場景，引導(dǎo)護生進入護士角色完成對應(yīng)的工作任務(wù)[6]。護生不僅要具備熟練、規(guī)范的操作技能，而且應(yīng)具備人文關(guān)懷、溝通交流、發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力，體現(xiàn)了OSCE 的客觀性和科學(xué)性。護生應(yīng)高度重視實踐操作，考核前認真研讀評分標(biāo)準(zhǔn)，按照護理程序反復(fù)多次訓(xùn)練，才能將所學(xué)理論和技能運用到實踐中。

3.2 OSCE 可激發(fā)護生的學(xué)習(xí)潛能和主動性

由表3 可知，84.44%的護生認為通過OSCE 調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極主動性，僅12.22%的護生認為增加了學(xué)習(xí)負擔(dān)，說明護生對該考核模式是認可的。ICU 方向護生為高中畢業(yè)入學(xué)，有較好的自律性，對新知求知欲強。OSCE 能讓護生進入新的學(xué)習(xí)氛圍，從而產(chǎn)生對未知世界的好奇感和探索欲，愿意主動嘗試并積極準(zhǔn)備。在實施中發(fā)現(xiàn)，護生為在考核中取得好成績，會主動與老師、同學(xué)交流、討論，不斷練習(xí)并改進；同時在訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)，護生會主動搜集信息、尋找解決途徑，不再一味等待教師來解決，提高了學(xué)習(xí)積極性、主動性，在學(xué)習(xí)中體現(xiàn)出極高的參與度。

3.3 OSCE 有利于培養(yǎng)護生的崗位核心能力

崗位核心能力不僅是過硬的專業(yè)知識和技術(shù)，還包括良好的溝通交流、團隊合作、評判性思維、評估及干預(yù)、發(fā)現(xiàn)并解決問題等方面的能力[7]。崗位核心能力是提升護理服務(wù)質(zhì)量和管理水平的前提[8]。OSCE 模擬臨床真實場景，可在有序、連貫、完整的考核中融入職業(yè)能力評價。75%以上的護生認為OSCE 培養(yǎng)了愛傷精神、溝通能力，有助于綜合能力的提高。在護理評估和健康教育考站，成績良好以上的護生明顯少于其他兩個考站，護生在入院問診和出院指導(dǎo)上的表現(xiàn)一般，反映出護生欠缺溝通交流、健康教育、病例分析等方面的能力。結(jié)合考官反饋，分析發(fā)現(xiàn)與護生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)薄弱、適應(yīng)傳統(tǒng)的考核方式、缺乏評判性思維等因素有關(guān)。教師應(yīng)將職業(yè)能力培養(yǎng)融入教學(xué)全過程，既要敢于創(chuàng)新課堂，又要充分發(fā)揮OSCE 集“訓(xùn)、考、賽”為一體的優(yōu)勢，加大護理人文課程建設(shè)力度，全面培養(yǎng)護生綜合素質(zhì)。

3.4 OSCE 豐富了教學(xué)手段，創(chuàng)新了考核體系

高職護生在校學(xué)習(xí)時間僅為兩年，第2 年開始學(xué)習(xí)護理專業(yè)課程，是即將轉(zhuǎn)向臨床知識學(xué)習(xí)和實習(xí)的重要階段。教師不僅要重視理論知識的講授，更要重視護生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力的培養(yǎng)，使護生能根據(jù)實際情況靈活運用知識和技能解決問題[9]。如識別病情變化并做好有效應(yīng)對、出入院患者的健康指導(dǎo)、急癥患者的搶救配合與護理等各項技能都是臨床實踐能力的反映。只有在日常教學(xué)中加強訓(xùn)練，才能提高護生臨床實踐能力，使其更好地適應(yīng)臨床護理工作。只有在基礎(chǔ)護理學(xué)課程中大膽創(chuàng)新教學(xué)手段、改革考核體系，才能不斷提高教學(xué)質(zhì)量。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)科學(xué)實施OSCE，將其應(yīng)用到課堂測評、技能大賽、“1+X”培訓(xùn)、綜合能力考核中，便于及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，促進教學(xué)相長。

3.5 OSCE 可提高教師專業(yè)能力和教學(xué)水平

OSCE 的實施對護理專業(yè)教師綜合能力提出了較高的要求。OSCE 不僅是一種考核手段，更是教師育人質(zhì)量的體現(xiàn)。劉永強等[10]提出，教師作為教學(xué)指導(dǎo)者，已由過去單一的知識傳遞者變?yōu)橹R引導(dǎo)者、激勵者和促進者，由單一的知識講解者變?yōu)橹R設(shè)計者、流程維護者、危機處理者和反饋總結(jié)者。護理專業(yè)教師應(yīng)具備理論結(jié)合實踐的能力，教學(xué)全過程應(yīng)與臨床實際、專業(yè)發(fā)展相協(xié)調(diào)，做到教學(xué)與臨床有效銜接，以培養(yǎng)護生靈活運用知識、發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力；教師應(yīng)具備護理學(xué)和教育學(xué)知識，能綜合分析教學(xué)目標(biāo)和護生能力，能根據(jù)教學(xué)與考核要求設(shè)計高質(zhì)量的護理病例，并提出問題，引導(dǎo)護生思考及解答。在常規(guī)教學(xué)和OSCE 中，教師需要教會沒有專業(yè)背景的SP 成為會表演、會評估、會指導(dǎo)、會反饋的合格SP[11]，也是對其專業(yè)能力的一種考查。因此，通過實施OSCE，教師能更好地發(fā)現(xiàn)個人在教學(xué)和專業(yè)方面的短板，定期到臨床進修，學(xué)習(xí)護理新知識、新技能，積極參加專業(yè)和教學(xué)培訓(xùn)，進一步提升專業(yè)能力和教育教學(xué)水平。

3.6 OSCE 實施中存在的問題及應(yīng)對措施

在此次OSCE 實施中存在以下問題：（1）OSCE 需要的人力、物力和時間較多。本次考核共設(shè)置4 個考站，每個考站配備兩位考官。考站設(shè)置越多，需要的教師也越多，需要的人力、物力、時間也同步增多，不利于考生管理和成績統(tǒng)計?？颊驹O(shè)置過少又無法全面考核護生的綜合能力?？颊驹O(shè)置應(yīng)與教學(xué)、考核要求相匹配，既滿足考核，又不影響正常教學(xué)。（2）OSCE 標(biāo)準(zhǔn)化病例題庫建立。病例是OSCE 實施的前提，應(yīng)來自臨床實際，設(shè)計應(yīng)科學(xué)、嚴謹、規(guī)范，并且簡單易懂，符合高職護生的認知水平和接受能力。我院OSCE 建立時間較短，病例題庫不完善，可通過教師臨床實踐來收集病例，吸引更多臨床護理專家、機構(gòu)人員參與病例編制，加快題庫建設(shè)。（3）護生未充分接納OSCE。初次接觸并參與新型考試模式，部分護生未完全適應(yīng)，很大程度上會影響考核成績。教師應(yīng)將OSCE 貫穿整個教學(xué)過程，尤其是實踐教學(xué)，讓護生充分了解OSCE 具體要求，便于更好地發(fā)揮實踐操作水平；同時，考核內(nèi)容選擇應(yīng)貼合護生實際情況，全面考核護生技能水平、職業(yè)能力，以適應(yīng)未來臨床工作。

4 小結(jié)

OSCE 是近30 年來最能體現(xiàn)考試客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展趨勢的臨床能力評價方法[9]。在國內(nèi)，OSCE 主要應(yīng)用于護生臨床考核和畢業(yè)考核，護理領(lǐng)域雖起步較晚，但發(fā)展較快[12]。本次在基礎(chǔ)護理學(xué)課程中實施OSCE，取得了一定效果，師生反饋較好。OSCE 能客觀、公平、公正地反饋學(xué)習(xí)效果，彌補傳統(tǒng)考核方法的不足，真正體現(xiàn)以考促改；激發(fā)了護生學(xué)習(xí)興趣，實現(xiàn)了教學(xué)與臨床的接軌；有效推動了護理教育改革，有助于為社會培養(yǎng)更多的臨床實用型人才。OSCE 可在護理專業(yè)課程中推廣使用，但也需要不斷改進和完善。