早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

徐 燕

(彭澤縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 彭澤 332701)

吞咽障礙為腦卒中（cerebral stroke）常見并發(fā)癥之一，由腦功能區(qū)損傷造成的口咽、食管運動失控所致，可導(dǎo)致攝食-吞咽障礙，引發(fā)咳嗆、誤吸、營養(yǎng)不良等預(yù)后事件，對患者生活質(zhì)量及生命安全均具有較大影響[1，2]?；诖?，臨床主張對腦卒中吞咽障礙患者開展早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)其吞咽功能，改善攝食障礙，降低不良風(fēng)險[3]。除此之外，及早識別吞咽障礙的不良風(fēng)險事件，并給予強化康復(fù)訓(xùn)練，是改善患者預(yù)后質(zhì)量的重要方式。早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理是基于上述理論開展的綜合干預(yù)管理模式，可結(jié)合風(fēng)險識別與強化訓(xùn)練措施，及時掌握患者的吞咽有效性與安全性，在給予針對性干預(yù)的同時，加強其攝食康復(fù)管理，促進患者吞咽功能的快速恢復(fù)，進一步改善其預(yù)后[4，5]。目前，臨床關(guān)于早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理的應(yīng)用報道尚不多見。為此，本研究結(jié)合2021 年5 月-2022 年5 月彭澤縣人民醫(yī)院收治的60 例腦卒中后吞咽障礙患者資料，觀察早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021 年5 月-2022 年5 月彭澤縣人民醫(yī)院收治的60 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，行隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）與觀察組（30 例）。對照組男19 例，女11 例；年齡58～79歲，平均年齡（64.21±5.75）歲；疾病類型：腦梗死27例，腦出血3 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡56～79 歲，平均年齡（64.30±5.68）歲；疾病類型：腦梗死28 例，腦出血2 例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）確診為腦卒中，病歷資料完整；②洼田飲水試驗陽性，符合吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③意識清醒，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)出血及其他腦血管疾病者；②其他原因?qū)е碌耐萄收系K者；③合并精神及智力障礙者；④惡性腫瘤者；⑤病情危重者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)護理：①吞咽康復(fù)訓(xùn)練：口腔喂食時，協(xié)助患者取坐位或半坐臥，以黏性適當(dāng)、密度均一、易吞咽食物為宜，將食物置于患者健側(cè)舌后或健側(cè)頰部，待患者咽下后，指導(dǎo)其進行空吞咽練習(xí)，反復(fù)進行，直至食物完全咽下，方可繼續(xù)后續(xù)喂食，喂食時間維持在30～45 min 為宜，期間可適當(dāng)給予溫開水輔助，后續(xù)需依據(jù)其吞咽功能調(diào)整進食量；②口腔護理：注意患者的口腔清潔，協(xié)助其飯后漱口，按時刷牙，可依據(jù)其口腔pH 值，選擇適當(dāng)口腔護理液，保持口腔清潔；③鼻飼護理：鼻飼開始時，將床頭抬高30°～45°，待鼻飼管回抽無潴留后，采用20 ml溫開水進行試喂，隨后緩慢注入鼻飼液，溫度38 ℃～41 ℃，遵循少量多次原則，每次不超過200 ml，結(jié)束后，采用溫開水沖管，并叮囑患者保持半臥位30 min。當(dāng)患者經(jīng)口進食量恢復(fù)至一半，且連續(xù)3～4 d 未出現(xiàn)嗆咳、反流時，可拔除胃管。護理時間1 個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理：①風(fēng)險識別：患者入院后，給予容積-黏度吞咽測試（V-VST）[7]，指導(dǎo)患者吞咽不同稠度、容積的液體，用以評估其吞咽安全性與有效性：依次給予5、10、20 ml 糖漿稠度液體，若安全咽下，可繼續(xù)給予5、10、20 ml 水，若安全咽下，指導(dǎo)患者依次吞咽5、10、20 ml 布丁狀半固體，安全吞咽結(jié)束測試。期間需觀察患者的吞咽有效性受損表現(xiàn)（唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留）與安全性受損表現(xiàn)（咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降），若患者吞咽糖漿稠度液體或水時存在安全性受損，需直接進入吞咽布丁狀半固體階段，若吞咽布丁狀半固體存在安全性受損，則立即停止測試。依據(jù)其測試結(jié)果，評估患者的吞咽安全性與有效性，并給予針對性干預(yù)：〇a 有效性受損，但無安全性受損：提示患者可安全吞咽，但有效性受損，其營養(yǎng)與補水方面存在一定風(fēng)險，對此，可在保證患者吞咽安全性前提下，選擇最低稠度、最大容積的食物；〇b 存在安全性受損（伴/不伴相關(guān)有效性問題）：提示患者吞咽安全性下降，誤吸風(fēng)險升高，對此，可在保證患者吞咽有效性前提下，適當(dāng)調(diào)整患者的食物性狀，增加食物的稠度與容積，并指導(dǎo)其保持低頭吞咽，密切關(guān)注其吞咽過程；②強化吞咽訓(xùn)練：〇a 強化吞咽康復(fù)：在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者交替吞咽流食與固體食物，針對舌根部后推動力不足的患者，需引導(dǎo)其低頭完成吞咽動作，反復(fù)練習(xí)，直至將食物完全咽下，針對單側(cè)咽部麻痹或有殘留的患者，可將其頭頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，促使食物向患側(cè)移動，可適當(dāng)給予少量溫開水輔助，以避免食物滯留咽部；〇b 吞咽功能訓(xùn)練操：指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練操，包括頰肌鍛煉、舌肌鍛煉、咽喉肌鍛煉、腹部鍛煉，2 次/d，30 min/次。護理時間1 個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組吞咽功能[洼田飲水試驗、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）]、留置胃管時間、住院時間、營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002 評估表（NRS2002）評分、不良事件（誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良）、生活質(zhì)量[改良Barthel 指數(shù)（MBI）、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）]。洼田飲水試驗[8]：于端坐狀態(tài)飲用30 ml 溫開水，用1～5 分代表其咳嗆情況，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重。SSA[9]：包括臨床檢查（8～23 分）、初次吞水觀察（5～11 分）、再次吞水觀察（5～12 分），總分18～46 分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。NRS2002[10]：包括營養(yǎng)狀況（0～3 分）、疾病嚴(yán)重程度（0～3 分）、年齡（0～1 分），總分0～7 分，分?jǐn)?shù)越高表示營養(yǎng)風(fēng)險越高，分?jǐn)?shù)≥3 分提示營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持。MBI[11]：共10 項，其中自我照顧活動8 項，行為相關(guān)活動2 項，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越好。SWAL-QOL[12]：共11 個維度，44 條目，總分0～176 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較 兩組護理后洼田飲水試驗、SSA 分?jǐn)?shù)低于護理前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較（,分）

表1 兩組吞咽功能比較（,分）

注：與護理前比較，*P＜0.05

2.2 兩組留置胃管時間、住院時間、NRS2002 評分比較 觀察組留置胃管時間、住院時間短于對照組，且NRS2002 評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組留置胃管時間、住院時間、NRS2002 評分比較（）

表2 兩組留置胃管時間、住院時間、NRS2002 評分比較（）

2.3 兩組不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率小于對照組（2=5.192，=0.023），見表3。

表3 兩組不良事件比較[（%）]

表3 兩組不良事件比較[（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 兩組護理后MBI、SWALQOL 評分高于護理前，且觀察組MBI、SWAL-QOL評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（,分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（,分）

注：與護理前比較，*P＜0.05

3 討論

吞咽障礙是影響腦卒中患者預(yù)后的重要因素，其發(fā)生多與腦神經(jīng)損傷引起的舌咽、迷走及舌下神經(jīng)損害有關(guān)，可導(dǎo)致真性或假性延髓麻痹，引發(fā)吞咽肌群麻痹及控制協(xié)調(diào)障礙，致使軟腭麻木及口腔、舌部運動受限，進而影響患者的攝食功能，導(dǎo)致吞咽障礙產(chǎn)生[13，14]。吞咽障礙的出現(xiàn)，大大增加了患者的誤吸、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎風(fēng)險，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致窒息等不良事件，存在較大安全隱患，不利于腦卒中患者預(yù)后的改善[15]。常規(guī)護理多以基礎(chǔ)性吞咽康復(fù)訓(xùn)練、口腔護理及鼻飼護理等措施為主，其護理過程存在一定的盲目性，干預(yù)效果有限[16]。早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理則是基于風(fēng)險評估實施的高效化干預(yù)方案，該方案可通過V-VST 篩查，評估患者的吞咽有效性與安全性，以此識別其誤吸及營養(yǎng)不良風(fēng)險，給予針對性進食干預(yù)，避免了護理工作的盲目性，可在改善患者吞咽安全性的同時，提升其吞咽有效性[17，18]。在其基礎(chǔ)上，強化吞咽訓(xùn)練的實施，可進一步激發(fā)患者的康復(fù)潛能，其訓(xùn)練方案包括強化吞咽康復(fù)與吞咽功能訓(xùn)練操，二者均有助于改善患者的進食能力與健康行為，可加快吞咽功能恢復(fù)，對其康復(fù)進程具有積極推動作用[19，20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組護理后洼田飲水試驗、SSA 分?jǐn)?shù)低于護理前，且觀察組洼田飲水試驗、SSA分?jǐn)?shù)低于對照組（P＜0.05），提示早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理可改善患者的吞咽功能，且效果優(yōu)于常規(guī)護理。分析認(rèn)為，早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理可通過風(fēng)險識別，提供針對性管理干預(yù)，有利于患者吞咽有效性及安全性的提升，且強化吞咽訓(xùn)練的實施，可進一步緩解患者的吞咽障礙，對吞咽功能的改善具有重要意義。此外，觀察組留置胃管時間、住院時間短于對照組，且NRS2002 評分低于對照組（P＜0.05），表明早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理可縮短患者的胃管留置時間與住院時間，并改善其營養(yǎng)狀況。究其原因，該方案可促進患者吞咽功能的進一步恢復(fù)，有利于經(jīng)口進食狀態(tài)的快速改善，為胃管拔除及出院提供了良好條件。另一方面，觀察組不良事件發(fā)生率小于對照組（P＜0.05），提示早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理可有效降低誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等事件的發(fā)生風(fēng)險。分析原因，該方案可通過V-VST 篩查，識別患者的營養(yǎng)不良及誤吸風(fēng)險，在此結(jié)果上，給予針對性干預(yù)，可充分發(fā)揮其預(yù)防作用，降低以上不良事件的發(fā)生，保證患者臨床安全。護理后，兩組MBI、SWAL-QOL 評分高于護理前，且觀察組MBI、SWAL-QOL 評分高于對照組（P＜0.05），表明早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理可改善患者的生活質(zhì)量，這與其吞咽功能及不良風(fēng)險的改善存在直接關(guān)聯(lián)。

綜上所述，早期識別和強化吞咽訓(xùn)練護理有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，可縮短其胃管留置時間與住院時間，降低誤吸及營養(yǎng)不良等風(fēng)險，促進生活質(zhì)量改善，值得臨床應(yīng)用。