腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者的效果

陳曉東，喬陽波，周 偉

(天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，天津 301900)

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）為外科常見急腹癥，多合并膽囊結(jié)石，具有起病急、進(jìn)程快等特點(diǎn)，若治療不當(dāng)，可造成膽囊壞疽、穿孔，引發(fā)重癥胰腺炎及腹膜炎等不良后果，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[1，2]。開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）為AC 疾病的主要治療手段，該方案可徹底切除病灶，達(dá)到治愈目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，不利于患者預(yù)后康復(fù)[3，4]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創(chuàng)傷小、療效確切，可在保證病灶切除的基礎(chǔ)上，減輕手術(shù)造成的不良影響，現(xiàn)已應(yīng)用于多種良性膽囊疾病的臨床治療中[5，6]?；诖?，本研究結(jié)合2019 年11 月-2021 年11月天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例AC 并發(fā)膽結(jié)石患者臨床資料，觀察LC 治療AC 并發(fā)膽結(jié)石患者的預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年11 月-2021 年11 月天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例AC 并發(fā)膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為OC 組（40例）與LC 組（40 例）。OC 組中男17 例，女23 例；年齡23～68 歲，平均年齡（45.72±6.33）歲；發(fā)病至就診時(shí)間5～82 h，平均發(fā)病至就診時(shí)間（34.62±5.29）h；結(jié)石類型：單發(fā)性結(jié)石31 例，多發(fā)性結(jié)石9 例；結(jié)石直徑1～3 cm，平均結(jié)石直徑（2.24±0.25）cm。LC 組中男19 例，女21 例；年齡23～67 歲，平均年齡（45.80±6.41）歲；發(fā)病至就診時(shí)間5～80 h，平均發(fā)病至就診時(shí)間（34.57±5.31）h；結(jié)石類型：單發(fā)性結(jié)石30 例，多發(fā)性結(jié)石10 例；結(jié)石直徑1～3cm，平均結(jié)石直徑（2.19±0.30）cm。兩組性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、結(jié)石類型、結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AC 并發(fā)膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合OC 與LC 手術(shù)指征；③無既往腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性膽囊炎急性發(fā)作及其他胰腺炎疾病者；②合并消化道器質(zhì)性病變者；③嚴(yán)重肝腎功能及凝血功能異常者；④惡性腫瘤者；⑤妊娠及哺乳期患者；⑥手術(shù)及麻醉禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 OC 組 行開腹膽囊切除術(shù)治療：患者取仰臥位，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，于右肋緣下斜處做切口，逐層切開腹壁，充分暴露后，對(duì)其腹腔臟器進(jìn)行探查，解剖膽囊管與膽囊動(dòng)脈，分離其膽囊周圍粘連組織，離斷、結(jié)扎后，切除病變的膽囊，常規(guī)電凝止血，沖洗后留置引流管，依次關(guān)閉腹腔。

1.3.2 LC 組 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：患者取頭高腳低仰臥位，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，于臍下切弧形切口（1 cm），常規(guī)建立氣腹（壓力：10～12 mmHg），置入腹腔鏡探查膽囊三角、膽囊及膽總管等部位，隨后于劍突及右側(cè)肋緣下做切口，置入腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作，在腹腔鏡引導(dǎo)下解剖Calot 三角區(qū)，鈍性分離膽總管與膽囊管，夾閉膽囊動(dòng)脈后，切除病變膽囊，常規(guī)電凝止血，沖洗后留置引流管，取出器械，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、炎性應(yīng)激指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、淀粉酶（AMS）]、免疫功能（淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+）、肝功能[血清總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）]、手術(shù)并發(fā)癥（切口感染、肺部感染、出血、肝內(nèi)膽汁淤積、高淀粉酶血癥）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 LC 組術(shù)中出血量少于OC 組，且術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組術(shù)后CRP、IL-6、AMS 水平高于術(shù)前，但LC 組低于OC 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組免疫功能比較 兩組術(shù)后CD3+、CD4+低于術(shù)前，但LC 組高于OC 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫功能比較（,%）

表3 兩組免疫功能比較（,%）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后TBIL、AST、ALT 水平高于術(shù)前，但LC 組低于OC 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LC 組并發(fā)癥發(fā)生率低于OC 組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（%）]

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（%）]

注：*與OC 組比較，2=5.541，=0.019

3 討論

外科手術(shù)是治療AC 并發(fā)膽結(jié)石的主要手段，其中以開腹膽囊切除術(shù)最為常見，該方案操作簡單、效果徹底，可有效切除炎性病灶，促使病情轉(zhuǎn)歸[8，9]。但OC 手術(shù)創(chuàng)傷較大，且腹腔暴露時(shí)間較長，易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后康復(fù)造成了嚴(yán)重影響[10]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，LC 在AC 并發(fā)膽結(jié)石疾病的治療中獲得了廣泛認(rèn)可，該術(shù)式可縮小手術(shù)創(chuàng)口，利用切口通道完成手術(shù)操作，減少創(chuàng)傷的同時(shí)，保證了術(shù)區(qū)腹腔的封閉性，有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。此外，LC 可借助腹腔鏡獲取清晰、廣闊的手術(shù)術(shù)野，保證術(shù)中操作的精確性，減少其對(duì)周圍正常組織及神經(jīng)的損傷，在確保療效的基礎(chǔ)上，發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而改善患者的預(yù)后康復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，LC 組術(shù)中出血量少于OC組，且術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于OC 組（P＜0.05），提示LC 可減少患者術(shù)中出血，縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，與章密密等[13]研究一致。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)指出[14]，氧化應(yīng)激是反映患者手術(shù)創(chuàng)傷的重要指標(biāo)，對(duì)其術(shù)后康復(fù)具有積極評(píng)估作用。當(dāng)患者處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，其氧化損傷可誘發(fā)炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)，導(dǎo)致CRP、IL-6 等炎性因子水平升高，并造成淀粉酶大量釋放入血。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后CRP、IL-6、AMS 水平均高于術(shù)前，但LC 組低于OC 組（P＜0.05），提示LC 可減輕手術(shù)引起的機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，與韓肅等[15]研究相符。究其原因，OC 創(chuàng)傷較大，易引起腹壁切口創(chuàng)傷及腹內(nèi)壓升高等現(xiàn)象，其手術(shù)損傷不僅表現(xiàn)在機(jī)體組織器官，還涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)及相關(guān)細(xì)胞因子指標(biāo)，易導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)[16]。而LC 切口較小、封閉性強(qiáng)，避免了腹腔暴露，且腹腔鏡術(shù)野清晰，可保證手術(shù)的精確操作，大大減少了旁系組織器官的損傷[17]。此外，高壓CO2氣腹的形成，可促使細(xì)胞酸化，減輕炎癥反應(yīng)，以上均可降低手術(shù)引起的炎癥應(yīng)激反應(yīng)[18]。另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷可打破機(jī)體正常免疫屏障，導(dǎo)致免疫功能改變，尤其當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其CD3+、CD4+等指標(biāo)可出現(xiàn)明顯變化[19]。本研究中兩組術(shù)后CD3+、CD4+低于術(shù)前，但LC 組高于OC 組（P＜0.05），表明LC 對(duì)患者免疫功能的影響較小，這與LC 創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)存在直接關(guān)聯(lián)。既往研究認(rèn)為[20]，LC 術(shù)中氣腹的建立，可引起肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變，造成肝動(dòng)脈及門靜脈血流減少，導(dǎo)致肝功能損傷。而本研究中兩組術(shù)后TBIL、AST、ALT 水平高于術(shù)前，但LC 組低于OC 組（P＜0.05），表明LC 確實(shí)可引起一定程度的肝功能損傷，但其損傷程度相對(duì)較輕，與馬穎等[21]研究一致，這與其合理氣腹壓（10～12 mmHg）存在密切關(guān)聯(lián)，在肝功能保護(hù)中具有積極作用。此外，LC 組并發(fā)癥發(fā)生率低于OC 組（P＜0.05），提示LC 方案具有較高安全性。

綜上所述，LC 在AC 并發(fā)膽結(jié)石治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)，其出血少、術(shù)后恢復(fù)快，可減輕機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對(duì)肝功能及免疫功能的影響，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者預(yù)后。