輸尿管鏡U100 激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

覃慶平，文 斌，王 偉

(1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545001；2.柳州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545006)

輸尿管上段結(jié)石（upper ureteral calculi）是泌尿外科常見疾病，腎結(jié)石排出過程受阻而嵌頓滯留于輸尿管上段是其主要病因，臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動后血尿、腎絞痛，伴或不伴惡心、嘔吐甚至發(fā)熱等全身癥狀，部分患者可并發(fā)腎功能損害。輸尿管上段結(jié)石因其獨(dú)特的空間位置結(jié)構(gòu)等因素，現(xiàn)代微創(chuàng)治療有多種選擇方式，主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等，每種方法均有利有弊[1]。近年來，U100Plus 雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)因其高效碎石且對人體組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床[2，3]。本研究旨在比較輸尿管鏡下U100 激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年12 月-2018 年9 月柳州市人民醫(yī)院收治的輸尿管上段結(jié)石患者100 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)泌尿系B 超及KUB+IVP 和/或泌尿系CT 平掃確診；②單側(cè)單發(fā)且同側(cè)未合并腎結(jié)石；③結(jié)石最大徑＜2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的凝血功能障礙，如血友病、長期使用抗凝藥物等；②嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受麻醉或手術(shù)者；③妊娠期或嚴(yán)重畸形無法擺截石位者；④患腎重度積水、ECT 提示腎功能近乎喪失者；⑤尿路狹窄或輸尿管畸形導(dǎo)致輸尿管鏡進(jìn)鏡失敗，或輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位但尚未開始碎石結(jié)石即沖入腎內(nèi)而改行其它治療方式者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組50 例。觀察組中男31 例，女19 例；年齡25～68 歲，平均年齡（43.92±9.82）歲；結(jié)石位置：左側(cè)30 例，右側(cè)20 例；結(jié)石最大徑0.6～1.8 cm，平均結(jié)石最大徑（1.34±0.26）cm。對照組中男35 例，女15 例；年齡19～75 歲，平均年齡（44.65±10.26）歲；左側(cè)28 例，右側(cè)22 例；結(jié)石最大徑0.7～1.6 cm，平均結(jié)石最大徑（1.26±0.31）cm。兩組性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石最大徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象術(shù)前均已知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 予以輸尿管鏡下U100 激光碎石術(shù)：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，W0LF（F8/9.8）輸尿管硬鏡在攝像系統(tǒng)直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，尋到患側(cè)輸尿管開口后插入斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)，輸尿管鏡通過壁間段后即減小灌注液壓力以避免結(jié)石上移，緩緩進(jìn)境達(dá)結(jié)石部位。經(jīng)工作通道置入激光光纖（直徑0.42 mm），激光脈沖能量設(shè)置120～150 mJ，頻率調(diào)整為3～5 Hz，間斷適量沖水保持視野清晰，直視下將光纖頂端抵住結(jié)石中央，采用連續(xù)脈沖間斷發(fā)射法，將大塊結(jié)石擊碎成小塊，再逐個粉碎至3 mm以下的碎石屑。必要時(shí)使用套石籃，防止手術(shù)過程中結(jié)石漂移。當(dāng)結(jié)石表面完全被息肉包裹時(shí)，可將光纖直接插入結(jié)石處進(jìn)行“盲打”，待結(jié)石被擊碎，輸尿管腔道開放后再進(jìn)一步碎石。

1.2.2 對照組 予以輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)：麻醉、手術(shù)體位及操作步驟同觀察組一致。窺見結(jié)石后置入0.8～1.2 mm 碎石桿，氣壓彈道碎石機(jī)設(shè)置為1.5～2.5 個大氣壓，將結(jié)石輕輕抵于輸尿管內(nèi)壁，應(yīng)用空氣壓縮泵，連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置F5 雙J 管1 根，導(dǎo)尿管留置1～3 d 拔除。所有患者術(shù)后4 周返院復(fù)查泌尿系CT 平掃，決定拔除雙J 管或者進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療情況[手術(shù)時(shí)間、單次碎石成功率（術(shù)中輸尿管鏡能到達(dá)結(jié)石部位并完成碎石即為碎石成功）及結(jié)石徹底清除率（手術(shù)后4 周隨訪并復(fù)查CT 平掃顯示無泌尿系結(jié)石或結(jié)石直徑3 mm 以下作為結(jié)石徹底清除的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)后殘留結(jié)石直徑≥4 mm 認(rèn)為是有臨床意義的殘留結(jié)石，結(jié)石直徑≥5 mm 的患者需進(jìn)一步結(jié)合ESWL治療[5]）]、并發(fā)癥發(fā)生情況（指碎石過程輸尿管穿孔、撕脫或斷裂及術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛）及單次碎石失敗原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Excel 建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 觀察組單次碎石成功率及結(jié)石清除率高于對照組，而手術(shù)時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療情況比較[,（%）]

表1 兩組治療情況比較[,（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（%）]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[（%）]

注：*與對照組比較，2==4.882，=0.027

2.3 兩組單次碎石失敗原因比較 觀察組碎石過程中有7 例患者出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂或腎盞，其中3例通過改變體位后輸尿管鏡在腎盂找到結(jié)石并通過激光一次碎石成功；另4 例滑落入腎盞的結(jié)石未能找到；碎石過程輸尿管穿孔改后腹腔鏡切開取石1例。對照組碎石過程中有15 例結(jié)石上移，其中1 例通過改變體位在腎盂找到結(jié)石并碎石成功；另14 例未能找到而導(dǎo)致手術(shù)失敗；2 例穿孔改腹腔鏡切開取石1 例、開放手術(shù)1 例。兩組輸尿管穿孔多發(fā)生于結(jié)石表面被大量息肉包裹者。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石需外科干預(yù)者多以微創(chuàng)治療為主，及時(shí)清除結(jié)石并解除輸尿管梗阻是其治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開放手術(shù)因出血較多、創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、感染發(fā)生率高等弊端已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代[6，7]。而手術(shù)精準(zhǔn)高效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)促使輸尿管鏡激光碎石術(shù)成為該疾病的主要治療方式，也是目前主要的研究方向[8]。然而，在輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石方面，激光碎石與氣壓彈道碎石何種方式效果更優(yōu)尚無明確定論。

臨床上激光碎石機(jī)主要分為鈥激光和U100 激光2 類，其中U100 激光碎石機(jī)能發(fā)出2 種波長的光，一種為波長532 nm 的綠光，另一種為波長1064 nm 的紅外光，因此又稱為雙頻雙脈沖激光機(jī)，而綠光為可見光，約占激光能量的20%，其被輸尿管結(jié)石表面吸收后形成等離子體；紅外光為不可見光，約占激光能量的80%，結(jié)石表面的等離子體在足夠均勻的條件下，即可充分吸收紅外光的能量，并在瞬間轉(zhuǎn)化為機(jī)械沖擊波。由于U100 激光碎石機(jī)的沖擊波峰值功率極高，因此可在極短時(shí)間內(nèi)精準(zhǔn)高效地崩解結(jié)石。同時(shí)，它包含的綠光和紅外光的波長并不在人體組織吸收的范圍內(nèi)，而且作用于軟組織的時(shí)間很短，因此U100 激光不會使軟組織產(chǎn)生熱效應(yīng)[9]，屬于一種“冷激光”，不會損傷泌尿道正常的管壁。有動物實(shí)驗(yàn)證明[10]，當(dāng)激光頻率調(diào)整為10 Hz，能量設(shè)置120 mJ，持續(xù)發(fā)射1500 個激光脈沖作用于動物膀胱黏膜，只造成接觸部位的膀胱黏膜輕度充血、水腫，電子顯微鏡下未見膀胱肌層的損傷及穿孔。由于綠光在鏡頭表面無法形成等離子體，所以對鏡頭的損耗也較小[11]。U100 激光的作用原理充分保障了碎石過程的安全性，通過輸尿管鏡直視下碎石精準(zhǔn)度高，不易發(fā)生管腔穿孔[12]。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了U100 激光的安全性。但U100 激光碎石術(shù)也存在一定不足，即無法同時(shí)處理結(jié)石合并的息肉及輸尿管狹窄，且對于硬度較高的胱氨酸結(jié)石，因綠光無法在結(jié)石表面形成等離子體，故U100 激光對胱氨酸結(jié)石碎石效果差[13，14]。

氣壓彈道碎石自90 年代初開始應(yīng)用于臨床，其原理是通過壓縮空氣驅(qū)動密閉盒中的彈丸驅(qū)動金屬桿做機(jī)械運(yùn)動，導(dǎo)致結(jié)石被擊碎[15]。氣壓彈道碎石具有操作簡單、無石率較高、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)過程中結(jié)石上移至腎臟的風(fēng)險(xiǎn)相對較高[16]。另外,在處理輸尿管結(jié)石時(shí)，頻繁的使用氣壓彈道對固定在局部黏膜上的同一塊結(jié)石進(jìn)行碎石，可促使該結(jié)石進(jìn)一步嵌入輸尿管黏膜從而影響結(jié)石的排出。而U100 激光碎石機(jī)采用雙頻和雙脈沖激光使碎石能量成倍數(shù)增加，效率更高，療效更顯著，結(jié)石碎片更小[17]，加上激光光纖柔軟纖細(xì)，而且在碎石過程中產(chǎn)生的沖擊對結(jié)石的推動力很小[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組單次碎石成功率及結(jié)石清除率高于對照組，而手術(shù)時(shí)間短于對照組（P＜0.05），與既往研究報(bào)道基本一致[19]。碎石失敗的主要原因是碎石過程中結(jié)石上移至腎臟，術(shù)中未能找到結(jié)石所致，觀察組結(jié)石上移發(fā)生率低于對照組，也證實(shí)U100 激光碎石術(shù)的高效性。此外，觀察組中結(jié)石上移后仍能成功碎石占比高于對照組。分析認(rèn)為，碎石過程中，當(dāng)結(jié)石上移入腎盂、腎盞隱約可見時(shí)，碎石桿往往無法觸及，而激光光纖卻可以到達(dá)，并根據(jù)光纖與結(jié)石之間產(chǎn)生的摩擦感和碎石聲響來判定是否接觸、擊碎結(jié)石[20]。鑒于本研究納入樣本量少，且受到隨訪時(shí)間短等因素的制約，所得結(jié)論還有待大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

U100 激光碎石雖有許多優(yōu)勢，但操作過程仍需要注意以下幾點(diǎn)：①光纖到位率要高，光纖與結(jié)石的距離應(yīng)≤3 mm，碎石效果較好[9]；②雖然波長為532 nm 的綠光在鏡頭表面無法形成等離子體，不會對鏡頭造成直接損害，但瞬間崩裂的碎石片仍可能損傷鏡頭，故碎石時(shí)光纖應(yīng)伸出足夠的距離；③由于纖細(xì)的光纖有可能損傷腎盂及輸尿管黏膜，在盲目碎石的情況下仍需謹(jǐn)慎；④U100 激光的綠光對眼睛有一定的刺激，可佩戴濾光片眼罩保護(hù)眼睛；⑤碎石過程若結(jié)石漂移入腎，尤其是腎積水不顯著者，可進(jìn)鏡至腎盂，反復(fù)適量沖水、放水并配合變換體位，結(jié)石有可能再次出現(xiàn)在視野內(nèi)而被激光光纖成功擊碎[21]。

綜上所述，輸尿管鏡下U100 激光碎石術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、高效、并發(fā)癥少及結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管上段結(jié)石的有效手段。