2017-2021 年南通市某三甲醫(yī)院住院費用變動分析

劉 焰，盧萍萍

(南通市第三人民醫(yī)院信息科1，病案統(tǒng)計科2，江蘇 南通 226000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與社會老齡化的加劇，醫(yī)療費用的不合理增長與衛(wèi)生資源的不合理使用已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)系中的一個熱點問題[1，2]。隨著我國公立醫(yī)院改革的不斷深化，遏制醫(yī)療費用的過度增長、優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)是改革的重要抓手[3]。本研究運用新灰色關(guān)聯(lián)及結(jié)構(gòu)變動度分析法對某院2017-2021 年住院患者費用的構(gòu)成變動情況及關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，為合理管控醫(yī)療費用和優(yōu)化調(diào)整結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于南通市某三級甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)庫，收集2017 年1 月1日-2021 年12 月31 日出院患者的住院總費用及明細(xì)。費用明細(xì)參照住院病案首頁費用分類方法，并對部分費用類別相似的項目進(jìn)行合并[4]，最終將費用明細(xì)項目分為8 類：醫(yī)療服務(wù)費、護(hù)理費、檢查檢驗費、手術(shù)治療費、藥品費、耗材費、其他費。文中所指住院費用為住院次均費用。同時，以2021年住院費用為基準(zhǔn)，依據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的居民消費價格指數(shù)（CPI）對2017-2021 年出院患者費用及各單項費用進(jìn)行調(diào)整，以消除物價等因素對費用的影響[5]。

1.2 方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析 新的灰色關(guān)聯(lián)度分析法對基于灰色關(guān)聯(lián)度的方法進(jìn)行了改進(jìn)，同時簡化了數(shù)據(jù)的無量綱化處理[6，7]。①設(shè)住院費用Y0（m）為參考數(shù)列，各分項費用Yj（m）為比較數(shù)列，m 代表年份，j 代表費用類別；②求差數(shù)列Δj（m）=|Yj（m）-Y0（m）|，根據(jù)Δj（m）找出最大差和最小差（即Δmax、Δmin），然后計算關(guān)聯(lián)系數(shù)ξj（m）=（minΔj（m）+ρ×maxΔj（m））/[Δj（m）+ρ×maxΔj（m）]，其中ρ 為分辨系數(shù)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)取為0.5；③關(guān)聯(lián)度ξj（m）=1/NΣξj（m），N=5，根據(jù)關(guān)聯(lián)度大小列出關(guān)聯(lián)序列。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析 運用結(jié)構(gòu)變動度分析各費用項目構(gòu)成比變動及其對住院費用變動的影響程度[8，9]。將2017-2021 年按年度分為5 個時間區(qū)間，以各分項費用的構(gòu)成比為基礎(chǔ)：①結(jié)構(gòu)變動值（VSV）=Xj1-Xj0，1、0 分別代表期末、期初，j 表示費用類別；②結(jié)構(gòu)變動度（DSV）=Σ|Xj1-Xj0|，年均結(jié)構(gòu)變動度為DSV/4；③結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率（CSV）為|Xj1-Xj0|/DSV×100%。

2 結(jié)果

2.1 住院費用基本情況分析 5 年來各分項費用構(gòu)成中中藥費占比呈逐年下降趨勢，但仍高居首位，由2017 年的45.31%下降到2021 年的33.08%，同期檢查檢驗費上升至27.60%，成為住院費用中僅次于西藥費的第2 大項目；耗材費占比也呈逐年上升趨勢；以檢查檢驗為主的診斷費和耗材費用持續(xù)增加，見表1、表2。

表1 2017-2021 年住院費用構(gòu)成[元（%）]

表2 2017-2021 年各分項費用與住院費用的差數(shù)列（元）

2.2 住院費用新灰色關(guān)聯(lián)分析 根據(jù)住院費用數(shù)據(jù)計算2017-2021 年各分項費用與住院費用的差數(shù)列及對應(yīng)的最小值與最大值，并由關(guān)聯(lián)系數(shù)公式得到各分項費用與住院費用的關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及排序，結(jié)果顯示藥費與住院費用的關(guān)聯(lián)度最大，為1.0000，其關(guān)聯(lián)序在所有費用項目中排首位；其次為檢查檢驗費和耗材費，關(guān)聯(lián)度分別為0.8770、0.8237；護(hù)理費和其他費關(guān)聯(lián)度最小，分別為0.7453、0.7441，關(guān)聯(lián)序為第6、第7，見表3。

表3 2017-2021 年各分項費用與住院費用的關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度及排序

2.3 住院費用結(jié)構(gòu)變動度分析

2.3.1 VSV 及DSV 2017-2021 年住院費用的結(jié)構(gòu)變動度為33.84%，年均結(jié)構(gòu)變動度為8.46%。2017-2018 年的結(jié)構(gòu)變動度最大為9.61%。2017-2021 年住院費用各分項中藥費的結(jié)構(gòu)變動值最大為-12.23%，4 個年度區(qū)間藥費的結(jié)構(gòu)變動值分別為-2.19、-2.20、-3.70、-4.14，均最大且呈負(fù)向變動；檢查檢驗費結(jié)構(gòu)變動值居第2，耗材費結(jié)構(gòu)變動值居第3，均為持續(xù)正向變動，見表4。

表4 2017-2021 年住院費用結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度分析

2.3.2 CSV 不同年度不同住院費用項目的CSV 存在差異，在2017-2018 年其他費的CSV 最高為26.12%、在2018-2019 年檢查檢驗費的CSV 最高為31.92%、在2019-2020 年與2020-2021 年藥品費的CSV 均為最大，分別為41.53%和46.89%。2017-2021 年西藥費、檢查檢驗費、耗材費是引起住院費用變動的主要項目，3 項目累計CSV 為72.87%。護(hù)理費、醫(yī)療服務(wù)費和手術(shù)治療費的CSV 相對較小，對住院費用變動的影響較弱，見表5。

表5 2017-2021 年住院費用CSV 分析（%）

3 討論

3.1 藥費零加成政策成效初顯 研究顯示，2017-2021 年該院住院費用的藥占比逐年下降，從2017年的45.31%下降到2021 年的33.08%，這與2017年后全國實施藥品零加成、集中采購等改革措施有關(guān)，同時與醫(yī)院將藥占比指標(biāo)納入績效考核密不可分，提示醫(yī)院的藥品管控工作日漸成效。但與公立醫(yī)院藥占比控制在30%以下的目標(biāo)還有一定的差距，因此仍需進(jìn)一步加大政策實施力度控制藥品費用[10，11]。從新灰色關(guān)聯(lián)及DSV 分析看，藥費與住院費用的關(guān)聯(lián)度最大、CSV 也最高，表明藥費是影響住院費用及其變動的首要因素，這與既往研究結(jié)果相一致[12，13]。因此，在不斷深化“零差價”的前提下，建議強(qiáng)化醫(yī)生的合理用藥技能，嚴(yán)格落實醫(yī)囑審核、抗生素及輔助用藥管理，以達(dá)到安全合理用藥的目的，進(jìn)一步降低藥品成本。

3.2 加強(qiáng)檢查檢驗與耗材費的監(jiān)管和控制 2017-2021 年該院檢查檢驗費和耗材費構(gòu)成比逐年增加，通過新灰色關(guān)聯(lián)分析得出檢查檢驗費和耗材費關(guān)聯(lián)序排名第2、3 位，與CSV 結(jié)果一致，且均呈現(xiàn)正向變動，可知檢查檢驗費和耗材費也是影響住院費用及變動的主要因素，合理管控檢查、化驗與耗材項目費用是進(jìn)一步降低住院費用的重要抓手。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與新項目的實施，醫(yī)療器械的不斷更新，價格提升導(dǎo)致耗材費呈上升趨勢，與崔芳芳等[14]研究結(jié)果相符。同時，不可避免的是醫(yī)生為了規(guī)避藥占比指標(biāo)考核，會在臨床上加大檢查、化驗的力度，出現(xiàn)“費用轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象[15]。因此，建議下一階段醫(yī)院應(yīng)著重于檢查檢驗和耗材項目費用的管理，進(jìn)一步落實醫(yī)耗聯(lián)動改革，實施耗材批量、陽光采購。其次，對醫(yī)院超常使用的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，將檢查檢驗費及耗材費占比與科室的績效考核相掛鉤，應(yīng)用臨床路徑，通過程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案規(guī)范診療行為，杜絕大檢查，減少過度醫(yī)療[16，17]。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值的費用仍有待提升 本研究結(jié)果顯示，2017-2021 年手術(shù)治療費的占比雖有所提高，呈正向變動，但增幅與藥費、檢查檢驗費、耗材費相比仍然較??；醫(yī)療服務(wù)費和護(hù)理費的占比逐年下降，且呈負(fù)向變動，尤其是護(hù)理費的結(jié)構(gòu)變動值為-0.55，說明護(hù)理費在總費用的占比存在下降趨勢，完全不能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)價值。因此，醫(yī)院在重視對藥品耗材的控制同時，也要爭取政策的支持，繼續(xù)提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價值項目的收入占比，以充分、全面地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，構(gòu)建合理科學(xué)的薪酬體系，健全人員激勵機(jī)制以提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性[18，19]。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管力度，運用用藥指標(biāo)監(jiān)測、處方點評等手段提高用藥水平，使用藥更加合理化；其次充分挖掘利用醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，運用信息化手段對檢查化驗及耗材項目進(jìn)行核實和監(jiān)測。通過優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)，使醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值得到更好的發(fā)揮，從而提高醫(yī)療服務(wù)的效益，為今后按疾病診斷相關(guān)分組付費的推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。