基于CHS-DRG 分組的某三甲綜合醫(yī)院QY 病案分析

黎芳鈴

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院病案科，廣西 柳州 545007)

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具，是以住院病案首頁為數(shù)據(jù)來源，結(jié)合診斷及治療方式，個(gè)體特征，如年齡、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度以及轉(zhuǎn)歸等，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理與支付評價(jià)的體系[1]。歧義（QY）病案是指病案首頁主要診斷選擇不正確，或者是主要手術(shù)操作與主要診斷無關(guān)，從而導(dǎo)致DRG 分組時(shí)無法入組的病案[2，3]。國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）是開展DRG 付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，全國多個(gè)地方均已開展。目前醫(yī)保管理部門規(guī)定QY 病案實(shí)行打折撥付或不予撥付，由于病案無法正常入組會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保拒付。為提高病案質(zhì)量避免虧損，本研究通過分析梳理QY 組病案問題，找出原因，提出對策，從而提升住院病案質(zhì)量及DRG 入組率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從某市醫(yī)保部門CHS-DRG 分組器初分組后反饋給某三甲綜合醫(yī)院的住院病案首頁分組數(shù)據(jù)中，調(diào)取2022 年7 月1 日-12 月31 日結(jié)算的124 份QY 病案數(shù)據(jù)作為研究資料。

1.2 方法 對124 份QY 病案按科室、問題類型等進(jìn)行歸類，通過院內(nèi)HIS、LIS、AI 病案質(zhì)控等多個(gè)病歷數(shù)據(jù)原始系統(tǒng)詳細(xì)閱讀整份病案信息，結(jié)合診斷及治療方式，主要針對影響DRG 入組的診斷、手術(shù)操作等進(jìn)行核查，分析導(dǎo)致入組異常存在的問題。對數(shù)據(jù)基于Excel 2016 進(jìn)行整理、篩選和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 各臨床科室QY 組分布情況 臨床科室QY 病案分布最多的是腫瘤科，其次為心血管內(nèi)科，再次為骨科及呼吸內(nèi)科，見表1。

表1 QY 組科室分布情況（,%）

2.2 QY 問題類型及責(zé)任情況 病案入QY 組原因與分組方案完善性、臨床醫(yī)師病案書寫正確性、編碼人員的編碼水平均有關(guān)系；責(zé)任方面編碼員占比最多，其次為醫(yī)保部門，臨床醫(yī)師責(zé)任最少；問題類型最多的是分組方案問題；診斷及手術(shù)類型的問題中編碼員主要診斷編碼錯(cuò)誤最多，其次是臨床醫(yī)師，見表2。

表2 QY 組病案問題類型及責(zé)任方匯總情況

2.3 分組方案問題 分組方案問題中出現(xiàn)QY 病案原因在主要診斷不在主要手術(shù)的MDC 組中，即主要診斷與主要手術(shù)不對應(yīng)或主要診斷編碼不在分組方案中，見表3。

表3 分組方案缺陷情況

2.4 臨床醫(yī)師主診斷與主手術(shù)選擇錯(cuò)誤情況 臨床醫(yī)師主診斷選擇錯(cuò)誤21 例，占診斷與手術(shù)選擇錯(cuò)誤的56.76%；主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤16 例，占比43.24%，見表4。

表4 主要診斷與主要手術(shù)缺陷情況

2.5 編碼員編碼錯(cuò)誤問題情況 編碼員編碼錯(cuò)誤44例，主要診斷編碼錯(cuò)誤24 例，占編碼錯(cuò)誤情況54.54%；主要手術(shù)編碼錯(cuò)誤17 例，38.64%；主要診斷與主要手術(shù)編碼均錯(cuò)誤為3 例，占比6.82%，見表5。

表5 編碼員編碼錯(cuò)誤具體情況

3 討論

3.1 QY 組病案原因分析

3.1.1 臨床科室QY 病例分布分析 QY 病例分布科室中內(nèi)科占比較多，跟內(nèi)科住院患者占比大、診斷條數(shù)多且復(fù)雜、主要手術(shù)操作與主要診斷關(guān)聯(lián)不緊密有關(guān)，臨床醫(yī)師進(jìn)行住院病案首頁診斷及手術(shù)操作填寫時(shí)，對于診斷較多的病例不注意主要診斷與主要手術(shù)相對應(yīng)，而是直接根據(jù)時(shí)間順序進(jìn)行填寫。

3.1.2 臨床醫(yī)師主要診斷與主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤分析DRG 分組數(shù)據(jù)來源病案首頁，臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)病案首頁大部分?jǐn)?shù)據(jù)的填寫，因此，臨床醫(yī)師書寫的病案首頁質(zhì)量直接影響入組。如果臨床醫(yī)生對病案首頁主要診斷與主要手術(shù)選擇原則掌握不清，則會(huì)影響分組結(jié)果；例如對于腫瘤患者，無論患者是否本次確診或手術(shù)治療，臨床醫(yī)師習(xí)慣選擇惡性腫瘤作為主要診斷。另一個(gè)造成臨床醫(yī)生病案首頁填寫質(zhì)量低的原因是工作繁忙，臨床醫(yī)師的工作任務(wù)重，難以兼顧本職工作與DRG 相關(guān)工作[4]。再次，實(shí)施DRG 付費(fèi)過程中，部分臨床醫(yī)師未能完全掌握DRG 分組規(guī)則與病案首頁的關(guān)系，院內(nèi)職能部門對于臨床科室的培訓(xùn)力度不夠[5]。本次分析發(fā)現(xiàn)有14 例涉及臨床醫(yī)師認(rèn)為，有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用表明患者病情嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，習(xí)慣將呼吸機(jī)治療作為主要手術(shù)操作，并未考慮到DRG 分組方案診斷與手術(shù)匹配的要求等。

3.1.3 編碼員編碼錯(cuò)誤原因分析 質(zhì)量優(yōu)良的病案首頁填寫除了要求臨床醫(yī)師掌握病歷書寫規(guī)范之外，還要求病案編碼員具有扎實(shí)的病案業(yè)務(wù)素養(yǎng)、疾病及手術(shù)操作分類編碼經(jīng)驗(yàn)和豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)[6]。DRG 分組中，住院病案首頁編碼是入組的最后一關(guān)，病案編碼員主要診斷編碼與病例的MDC有關(guān)、主要手術(shù)操作編碼是病例的ADRG 的基礎(chǔ)、其他合并癥和并發(fā)癥編碼使得病例進(jìn)入最后DRG。由于編碼導(dǎo)致不入組的原因分析：①編碼員編碼水平不高，不掌握編碼規(guī)則，單純依賴信息系統(tǒng)，沒有嚴(yán)格按照疾病分類編碼3 個(gè)步驟的查找方法[7]，尤其是腫瘤類疾病的編碼規(guī)則。例如有2 例主要診斷與病理結(jié)果不相符，編碼員主要診斷編碼為手部良性腫瘤（D36.700x029），而病理為腱鞘巨細(xì)胞瘤，經(jīng)修正后應(yīng)以指結(jié)締組織良性腫瘤（D21.100x011）為主診斷，對應(yīng)的手術(shù)應(yīng)為手腱鞘病損切除術(shù)（82.2100），分別入組IH13 及IH15 組；②缺乏相應(yīng)的臨床解剖知識(shí)以及相關(guān)的編碼知識(shí)。對于疾病的認(rèn)知僅限于文字表面，未能進(jìn)一步理解更為準(zhǔn)確的含義。例如臨床書寫診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6 段動(dòng)脈瘤，編碼員不理解神經(jīng)血管解剖分類及編碼規(guī)則，籠統(tǒng)直接編碼于頸內(nèi)動(dòng)脈瘤（I72.002），導(dǎo)致患者在做了腦血管造影（88.4101）時(shí)主診斷不在其對應(yīng)的MDC 中，而進(jìn)入QY 組。然而查閱耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)解剖分類發(fā)現(xiàn)，C6 段屬于頸內(nèi)動(dòng)脈入腦后分出的眼動(dòng)脈顱內(nèi)段[8，9]，且ICD-10 卷一中I72 其他動(dòng)脈瘤類目不包括大腦的動(dòng)脈瘤（I67.1），因此，頸內(nèi)動(dòng)脈C6 段動(dòng)脈瘤的ICD-10 疾病編碼應(yīng)為I67.1。修正主診斷編碼后可入組BM13 組；③編碼員工作任務(wù)重，未詳細(xì)閱讀病例，未能及時(shí)進(jìn)行自查自糾發(fā)現(xiàn)問題。例如對同時(shí)做了多個(gè)手術(shù)操作的病例進(jìn)行編碼上報(bào)時(shí)，把與主要診斷不對應(yīng)的手術(shù)操作編碼上報(bào)。如患者由于子宮內(nèi)膜息肉、乳腺腺病同時(shí)做了宮腔鏡子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)（68.2915）、乳房病損微創(chuàng)旋切術(shù)（85.2100x004）時(shí)，主診斷上傳子宮內(nèi)膜息肉，而主手術(shù)上傳乳房病損微創(chuàng)旋切術(shù)導(dǎo)致未入組，經(jīng)調(diào)整主手術(shù)后可正常入組NE13。

3.1.4 CHS-DRG 分組方案不足分析 CHS-DRG 分組方案經(jīng)過多年的實(shí)踐已經(jīng)進(jìn)行了多次修訂，目前國家已經(jīng)頒布了CHS-DRG 細(xì)分組方案（1.0 版），CHS-DRG 細(xì)分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHSDRG）分組方案》376 組核心DRG（ADRG）的進(jìn)一步細(xì)化，是DRG 付費(fèi)的基本單元，共618 組[10]。但是在實(shí)際分組過程中，由于分組方案規(guī)定了優(yōu)先分組及主要診斷與主要手術(shù)操作存在關(guān)聯(lián)性原則，使得即使病案首頁主要診斷與手術(shù)操作按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》填寫完全選擇正確的情況下，也未能正常入組。例如患者急性心力衰竭入心內(nèi)科主要進(jìn)行抗心衰內(nèi)科治療，未有其他針對主要診斷的手術(shù)操作，對合并癥慢性腎臟病5 期進(jìn)行維持性血液透析，因整個(gè)治療過程是糾正心衰治療，根據(jù)原則，可以以急診心力衰竭作為主要診斷[11]。因患者住院期間同時(shí)進(jìn)行了血液透析操作，需要在首頁主要操作欄填寫操作信息，但在DRG 分組時(shí)進(jìn)入了QY組，此情況與病案填寫存在矛盾。

3.2 改進(jìn)策略

3.2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書寫培訓(xùn)與DRG 管理針對臨床科室病案填寫質(zhì)量與DRG 問題，各相關(guān)職能部門應(yīng)組建MDT 管理團(tuán)隊(duì)，建立建全多個(gè)職能部門聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制，各司其職，有針對性的進(jìn)行培訓(xùn)和管理[12]。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理督查；病案科依據(jù)《醫(yī)保基金結(jié)算清單》規(guī)則進(jìn)行病案首頁診斷和操作選擇，以及相關(guān)ICD 編碼基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)；醫(yī)?？七M(jìn)行DRG 相關(guān)醫(yī)保政策方面的培訓(xùn)。以問題為導(dǎo)向?qū)θ毕葺^突出的科室進(jìn)行針對性培訓(xùn)管理考核，除對具體問題具體責(zé)任人進(jìn)行考核外，還要對科室主任進(jìn)行管理考核，嚴(yán)格落實(shí)問題追蹤與反饋，并形成長效的機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)[13]。另外，醫(yī)院可以應(yīng)用DRG 相關(guān)考核指標(biāo)對醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)能力評價(jià)，與職稱晉升評聘掛鉤，運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師的工作積極性，從而不斷提高醫(yī)療質(zhì)量[14]。

3.2.2 提高編碼水平及編碼質(zhì)量 提高編碼水平的方式除了編碼人員自身不斷參加培訓(xùn)努力學(xué)習(xí)相關(guān)的臨床及編碼知識(shí)外，在平時(shí)工作中應(yīng)積極跟臨床醫(yī)師溝通，學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床診療思路，具備良好的閱讀病案的能力，以期從中發(fā)現(xiàn)問題并糾正[15]。年輕編碼員如遇到疑難病例，努力通過各種途徑解決。例如請教高年資的編碼員或院外專家等。編碼員固定負(fù)責(zé)某個(gè)科室的編碼，組建院內(nèi)?？频木幋a員，進(jìn)一步?？苹幋a人員工作，使得各?？凭幋a員熟悉專科病案首頁的特點(diǎn)，提升編碼員的工作效果、提高病案編碼員與各臨床?？茰贤ǖ挠行赃M(jìn)而提高?？撇“甘醉揑CD 編碼質(zhì)量[16]。

3.2.3 信息化助力病案質(zhì)量提升 病案首頁信息量大，人工質(zhì)控花費(fèi)較多人力和時(shí)間，且不夠準(zhǔn)確。充分運(yùn)用院內(nèi)HIS 系統(tǒng)質(zhì)控模塊及AI 系統(tǒng)質(zhì)控，能使首頁各項(xiàng)數(shù)據(jù)的合理性、邏輯性得到保證，使ICD編碼更準(zhǔn)確。DRG 分組方案復(fù)雜多樣，人工入組不切實(shí)際。利用信息化功能在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中嵌入CHS-DRG 分組主要診斷、主要手術(shù)及操作、合并癥的編碼，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生，有助于從源頭提高病案首頁填寫規(guī)范性和準(zhǔn)確性[17]。此外，還可利用院內(nèi)DRG管理系統(tǒng)先期分組，對入組異常的病例重點(diǎn)質(zhì)控，保證上傳病案首頁信息前數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免QY 病案。

3.2.4 進(jìn)一步提升CHS-DRG 分組方案合理性 主要診斷與主要手術(shù)邏輯關(guān)聯(lián)的不合理性導(dǎo)致分組錯(cuò)誤，不能真正反映臨床診療過程。因此，應(yīng)通過各方不斷努力加強(qiáng)對DRG 分組規(guī)則的完善，醫(yī)院根據(jù)院內(nèi)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，找出問題，及時(shí)向相關(guān)管理部門反饋，不斷優(yōu)化分組器，提高入組正確性[18]。保障入組率是DRG 付費(fèi)實(shí)施后醫(yī)保支付管理能夠?qū)嵭械闹匾画h(huán)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金管理部門應(yīng)共同努力不斷推進(jìn)DRG 工作良好發(fā)展。

綜上所述，隨著DRG 付費(fèi)的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量，認(rèn)真分析QY 病案數(shù)據(jù)，不斷強(qiáng)化醫(yī)師對主要診斷和手術(shù)操作選擇規(guī)則的培訓(xùn)，持續(xù)提高編碼員專業(yè)技術(shù)水平，堅(jiān)持進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控，充分利用信息化手段進(jìn)行管理。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與上級(jí)醫(yī)保管理部門溝通完善分組方案，提高DRG 入組率。