超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ICNB在機(jī)器人肺切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

李琳 劉英志

［摘要］ 目的

探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（SAPB）聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯（ICNB）在機(jī)器人輔助胸外科（RATS）肺切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

方法 將60例擬行RATS肺切除術(shù)的病人隨機(jī)分為SAPB聯(lián)合ICNB組（A組）和切口局部浸潤組（B組），各30例。術(shù)畢A組行SAPB聯(lián)合ICNB，B組行切口局部浸潤。術(shù)后兩組病人均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。記錄病人出麻醉恢復(fù)室（PACU）以及術(shù)后6、24、48 h的靜息和咳嗽時疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分，并記錄48 h內(nèi)NRS評分最高值及其出現(xiàn)時間；記錄出PACU以及術(shù)后6、24、48 h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；記錄術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥物用量和補(bǔ)救藥物給藥次數(shù)；記錄心血管不良事件、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

結(jié)果 與B組相比，A組術(shù)后24 h的靜息和咳嗽時NRS評分以及術(shù)后48 h內(nèi)NRS最高值均明顯降低（F=17.277、6.423，P<0.05），且NRS評分最高值出現(xiàn)時間也明顯較晚（t=4.131，P<0.05）。兩組術(shù)后各時間點(diǎn)MAP、HR和SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組手術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥物用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于B組（F=6.365，χ2=4.232、5.564，P<0.05），兩組病人其他不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 與切口局部浸潤相比，超聲引導(dǎo)下SAPB聯(lián)合ICNB更有利于緩解RATS肺切除術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定，且不增加惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，適用于RATS肺切除手術(shù)后疼痛管理。

［關(guān)鍵詞］ 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；前鋸肌；肋間神經(jīng)；機(jī)器人手術(shù)；肺切除術(shù)；鎮(zhèn)痛

［中圖分類號］ R614.4;R655.3

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）06-0917-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.188

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20231230.1153.002;2024-01-03 12：22：01

ANALGESIC EFFECT OF ULTRASOUND-GUIDED SERRATUS ANTERIOR PLANE BLOCK COMBINED WITH INTERCOSTAL NERVE BLOCK AFTER ROBOT-ASSISTED PULMONARY RESECTION

LI Lin， LIU Yingzhi

（Department of Anesthesio-

logy， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the analgesic effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with intercostal nerve block （ICNB） in patients undergoing robot-assistedthoracic surgery （RATS） pulmonary resection.

MethodsA total of 60 patients who planned to undergo RATS pulmonary resection were randomly divided into SAPB+ICNB group （group A） and local infiltration anesthesia group （group B）， with 30 patients in each group. After the completion of surgery， SAPB combined with ICNB was performed for group A， and local infiltration anesthesia was performed for group B. After surgery， patient-controlled analgesia pump was used for the patients in both groups. Numerical Rating Scale （NRS） score at rest and while coughing was recorded at the time when the patients left the postanesthesia care unit （PACU） and at 6， 24， and 48 h after surgery， as well as the maximum NRS score within 48 h and its occurrence time; mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， and pulse oxygen saturation （SpO2） were recorded at the time when the patients left the PACU and at 6， 24， and 48 h after surgery; the amount of the drug in analgesia pump used and the number of administrations of remedy drugs were recorded within 48 h after surgery; the incidence rates of adverse reactions were also recorded， including cardiovascular adverse events， respiratory depression， and postoperative nausea and vomiting （PONV）.

ResultsCompared with group B， group A had a significantly lower NRS score at rest and while coughing at 24 h after surgery and a significantly lower maximum NRS score within 48 h after surgery （F=17.277，6.423;P<0.05），

as well as a significantly longer time to the occurrence of maximum NRS score （t=4.131，P<0.05）.There were no significant differences between the two groups in MAP， HR， and SpO2 at each time point after surgery （P>0.05）.

Compared with group B， group A had significantly lower amount of the drug in analgesia pump used， number of times of remedial analgesia， and incidence rate of PONV （F=6.365，χ2=4.232，5.564;P<0.05）， while there were no significant differences in the incidence rate of other adverse reactions between the two groups （P>0.05）.

ConclusionCompared with local infiltration anesthesia，

ultrasound-guided SAPB combined with ICNB can better alleviate pain after RATS pulmonary resection， prolong the duration of analgesia， and maintain stable respiration and circulation， without increasing the incidence rate of adverse reactions， and therefore， it is suitable for pain management after RATS pulmonary resection.

［KEY WORDS］nerve block; serratus anterior muscle; intercostal nerves; robotic surgical procedures; pneumonectomy; analgesia

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸外科（RATS）肺切除手術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)勢而被越來越多地使用［1］。然而，RATS肺切除手術(shù)因其切口多和分布廣而疼痛顯著，減輕疼痛有利于病人的預(yù)后和生活質(zhì)量［2-3］。肋間神經(jīng)阻滯（ICNB）對相應(yīng)切口鎮(zhèn)痛更為準(zhǔn)確，但它只能阻滯單根肋間神經(jīng)，且對胸腔引流管引起的疼痛效果較差，需要前鋸肌平面阻滯（SAPB）來彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛［4］。切口局部浸潤因其操作簡便和療效確切，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前，SAPB聯(lián)合ICNB應(yīng)用于臨床尚不多見。本研究以切口局部浸潤作為對照，旨在探討SAPB聯(lián)合ICNB用于RATS肺切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2019年11月—2020年10月?lián)衿谛蠷ATS肺切除手術(shù)的病人60例，性別不限，年齡40～70歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①對局麻藥物過敏；②長期服用鎮(zhèn)痛藥物；③凝血功能障礙；④穿刺部位感染；⑤精神系統(tǒng)疾病；⑥語言功能障礙；⑦有阿片類藥物濫用史；⑧有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病史；⑨有胸膜黏連、術(shù)前放化療病史；⑩術(shù)中轉(zhuǎn)開胸或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人隨機(jī)分為SAPB聯(lián)合ICNB組（A組）和切口局部浸潤組（B組），各30例。研究中的所有手術(shù)和麻醉由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

1.2 體位及切口選擇

病人取健側(cè)臥位，雙上肢屈曲抱枕，調(diào)整軀干呈折刀位使肋間隙被動增寬，進(jìn)鏡孔位于第7肋間腋后線，兩機(jī)械臂孔分別位于腋前線第3或第4肋間和肩胛下線的第7或第8肋間，3 cm 輔助孔位于腋前線與腋中線之間的第6肋間，即采取3/4-6-7-7/8四孔或3/4-6-7-7/8-9五孔打孔法［3］。術(shù)后胸腔引流管放置在第7肋間腋后線。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo)和維持 病人入室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，面罩吸氧3 L/min。麻醉前10 min靜脈滴注右美托咪定50 μg，然后依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。待肌松良好行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位確認(rèn)導(dǎo)管位置合適后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。切皮時完全斷開呼吸，待進(jìn)入胸腔即行單肺通氣。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·h），間斷推注舒芬太尼10 μg，呼氣末二氧化碳分壓控制在4.7～6.0 kPa之間，BIS值維持在40～60之間。關(guān)閉胸腔時停止泵注順式阿曲庫銨，縫皮時停止泵注丙泊酚。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)分組行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤。

1.3.2 神經(jīng)阻滯 病人取健側(cè)臥位，超聲探頭矢狀位放置于腋中線第5肋間，清晰顯示淺表的背闊肌、深部的前鋸肌以及第5肋骨和胸膜圖像，固定探頭采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌與背闊肌之間筋膜間隙（前鋸肌平面淺層），回抽無血、無氣后緩慢注入3.75 g/L濃度羅哌卡因20 mL，注藥時可見局麻藥在筋膜間隙迅速擴(kuò)散。然后分別于第3/4、6、7、7/8或9肋間隙切口近腋后線處與對應(yīng)肋骨垂直放置超聲探頭，顯示肋骨、肋間肌肉及壁層胸膜等結(jié)構(gòu)，看到針尖到達(dá)胸膜外、肋骨下緣肋間內(nèi)肌（肋間內(nèi)膜）和肋間最內(nèi)肌之間，回抽無血、無氣后，于肋間注射3.75 g/L羅哌卡因4～5 mL，可見壁層胸膜逐步下壓。共注射3.75 g/L羅哌卡因40 mL。

1.3.3 切口局部浸潤 在4或5個手術(shù)切口近端和遠(yuǎn)端兩點(diǎn)行局部浸潤，分別注射3.75 g/L羅哌卡因各4～5 mL，共40 mL。

1.4 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛

兩組病人均在出麻醉恢復(fù)室（PACU）時使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）鎮(zhèn)痛至手術(shù)后48 h。PCIA藥物配方及用量如下：舒芬太尼150 μg＋氟比洛芬酯150 mg＋歐貝12 mg，用生理鹽水稀釋至150 mL，首次劑量2 mL，背景劑量為2.0 mL/h，自控追加劑量為1 mL，鎖定時間為15 min。若靜息狀態(tài)疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分>4 分或疼痛難以忍受，則靜脈予以50 mg氟比洛芬酯進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄病人出PACU以及術(shù)后6、24和48 h的靜息和咳嗽時NRS評分（0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6分：疼痛明顯，尚能忍受，影響睡眠；7～10分：疼痛難忍，影響食欲和睡眠）；記錄48 h內(nèi)最高NRS評分和出現(xiàn)時間；記錄48 h內(nèi)PCIA鎮(zhèn)痛泵藥物用量和氟比洛芬酯補(bǔ)救鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)；記錄手術(shù)后各時間點(diǎn)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2；觀察記錄術(shù)后呼吸抑制、心血管事件、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組不同時間指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組共有7例病人（A組4例，B組3例）因各種原因使用鎮(zhèn)痛泵時間不足48 h退出研究。兩組病人性別、年齡、BMI、ASA分級、切口數(shù)、手術(shù)時間、麻醉時間、PACU停留時間、手術(shù)中舒芬太尼使用量等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病人手術(shù)后不同時間點(diǎn)MAP、HR以及SpO2比較

兩組病人手術(shù)后不同時間點(diǎn)的MAP、HR和SpO2比較差異均無顯著意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組病人手術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息和咳嗽NRS評分比較

兩組病人出PACU及術(shù)后6、48 h的靜息和咳嗽NRS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；與B組相比，A組術(shù)后24 h的靜息和咳嗽NRS評分明顯降低（F=17.277，P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后48 h內(nèi)NRS評分最高值及出現(xiàn)時間比較

兩組術(shù)后48 h內(nèi)NRS評分最高值比較，A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.423， P<0.05）；A組NRS評分最高值的出現(xiàn)時間明顯晚于B組，差異有顯著性（t=4.131，P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物用量及不良反應(yīng)比較

A組手術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥物用量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于B組（F=6.365，χ2=4.232、5.564，P<0.05），兩組病人心血管不良事件、呼吸抑制發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討? 論

與傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)相比，RATS有其獨(dú)特的優(yōu)勢。研究顯示，與電視胸腔鏡手術(shù)相比，RATS在控制出血和有效清除淋巴結(jié)等方面表現(xiàn)更好，且RATS縮短了術(shù)后帶管時間，減少了胸腔積液引流量［5-6］。加速康復(fù)外科（ERAS）理念提倡多模式鎮(zhèn)痛，其中病人PCIA和區(qū)域阻滯是其重要組成部分［7］。SAPB、ICNB、切口局部浸潤和PCIA可為病人提供安全有效的鎮(zhèn)痛［8-9］。本文研究結(jié)果顯示，SAPB阻滯范圍可達(dá)T2～9，SAPB聯(lián)合ICNB組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于切口局部浸潤組。SAPB聯(lián)合ICNB可在術(shù)后1 d內(nèi)有效抑制手術(shù)切口及胸腔引流管等的刺激作用，明顯緩解病人術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛時間［10］。切口局部浸潤在術(shù)后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果較好，與既往的研究結(jié)果相一致［11］。本研究結(jié)果顯示，SAPB聯(lián)合ICNB組術(shù)后48 h內(nèi)NRS評分最高值明顯低于切口局部浸潤組，且由于局部浸潤作用時間有限，SAPB聯(lián)合ICNB組NRS評分最高值出現(xiàn)時間明顯晚于切口局部浸潤組，疼痛減輕有助于病人呼吸功能的鍛煉和快速康復(fù)。

SAPB鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為12～14 h［12］，ICNB鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為4 h，最長持續(xù)時間為10 h［13］。本研究結(jié)果顯示，SAPB聯(lián)合ICNB鎮(zhèn)痛平均持續(xù)時間為18.5 h，明顯長于單純SAPB和ICNB。其作用機(jī)制尚不清楚，可能與SAPB和ICNB引起的胸壁神經(jīng)不同部位產(chǎn)生“雙重阻滯”有關(guān)。本研究中兩組病人術(shù)后48 h內(nèi)血壓和心率差異無顯著性，提示SAPB聯(lián)合ICNB可在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。這主要是因?yàn)镾APB、ICNB和切口局部浸潤均不會阻滯胸交感神經(jīng)，不會影響手術(shù)后循環(huán)功能。兩組病人均出現(xiàn)惡心嘔吐，但SAPB聯(lián)合ICNB組少于切口局部浸潤組，這可能與前者術(shù)后舒芬太尼用量較少有關(guān)。

綜上所述，SAPB聯(lián)合ICNB和切口局部浸潤均可為RATS肺癌手術(shù)病人提供良好的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。與切口局部浸潤相比，SAPB聯(lián)合ICNB能為病人提供更長時間和更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并減少術(shù)后舒芬太尼等止痛藥的用量，且能維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，不增加病人術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。然而，本研究的樣本量較少，可能會導(dǎo)致選擇偏倚，其結(jié)果還需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

［參考文獻(xiàn)］

［1］BERZENJI L， YOGESWARAN K， VAN SCHIL P， et al. Use of robotics in surgical treatment of non-small cell lung cancer［J］. Current Treatment Options in Oncology， 2020，21（10）：80.

［2］羅清泉，王述民，李鶴成，等.? 機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)中國臨床專家共識［J］.? 中國胸心血管外科臨床雜志， 2020，27（10）：1119.

［3］ZHANG Y， CHEN C， HU J， et al. Early outcomes of robotic versus thoracoscopic segmentectomy for early-stage lung can-

cer： A multi-institutional propensity score-matched analysis［J］.? J Thorac Cardiovasc Surg， 2020，160（5）：1363.

［4］孫曉群，王錦芳，孫志強(qiáng)，等. 前鋸肌平面聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的效果［J］. 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（全文版）醫(yī)藥衛(wèi)生， 2023（4）：47-50.

［5］茍云久，柏啟州，汪成風(fēng)，等. 達(dá)芬奇機(jī)器人胸外科33例手術(shù)體驗(yàn)［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2017，24（5）：404-406.

［6］ZHANG Y J， CHEN C， HU J， et al. Early outcomes of robotic versus thoracoscopic segmentectomy for early-stage lung cancer： a multi-institutional propensity score-matched analysis［J］.? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery， 2020，160（5）：1363-1372.

［7］姜祎. 微創(chuàng)心胸外科手術(shù)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2022，28（6）：499-504.

［8］楊柳，張修華，邢加強(qiáng). 加速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用［J］. 腹腔鏡外科雜志， 2021，26（11）：805-809.

［9］FERAY S， LUBACH J， JOSHI G P， et al. Prospect guidelines for video-assisted thoracoscopic surgery：a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations［J］. Anaesthesia， 2022，77（3）：311-325.

［10］劉亮，耳建旭，高瑞芳，等. 胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉的改良策略：前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉［J］. 中華麻醉學(xué)雜志， 2021，41（7）：831-834.

［11］MARKS J L， ATA B， TULANDI T. Systematic review and meta-analysis of intraperitoneal instillation of local anesthetics for reduction of pain after gynecologic laparoscopy［J］.? Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2012，19（5）：545-553.

［12］靳紅緒，張義，孫學(xué)，等. 超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯在開胸手術(shù)患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果［J］. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2021，30（8）：666-670.

［13］張冉，馮藝. 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡縱隔手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛的影響：回顧性隊(duì)列研究［J］. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2020，41（11）：1043-1047.

（本文編輯 牛兆山）