DRG支付下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理研究

李海龍 王瑤

摘要：政府向公立醫(yī)院支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式改革后，公立醫(yī)院面臨了諸多挑戰(zhàn)。通過(guò)分析變革支付方式對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響，提出一套適合大多數(shù)公立醫(yī)院適用的成本精細(xì)化管理框架，闡述從數(shù)據(jù)采集、處理到成本分析、施控的精細(xì)化管理路徑。建議成本精細(xì)化管理要以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提，核算過(guò)程要精密嚴(yán)謹(jǐn)，開(kāi)展成本分析和管控要立足業(yè)務(wù)，為公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)踐探索提供參考。

關(guān)鍵詞：支付方式；公立醫(yī)院；精細(xì)化管理

0 引言

現(xiàn)代醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展一直是21世紀(jì)以來(lái)公立醫(yī)院的時(shí)代命題，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》對(duì)作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系主要組成部分的公立醫(yī)院做出了新的指示。公立醫(yī)院要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，要以人民健康為中心，強(qiáng)調(diào)公益性屬性，公立醫(yī)院從發(fā)展方式、運(yùn)行模式及資源配置上都要擯棄傳統(tǒng)的管理理念，從規(guī)模擴(kuò)張、粗放管理、注重物資要素逐漸向提質(zhì)增效、精細(xì)化管理和更加注重人才技術(shù)要素進(jìn)行過(guò)渡。DRG支付方式改革是國(guó)家從外部政策著手，給公立醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型打的一針催化劑，以帶給公立醫(yī)院生存和持續(xù)發(fā)展的壓力倒逼醫(yī)院管理層重視成本精細(xì)化管理。

1 支付方式改革的核心機(jī)制

DRG（Diagnonis Related Groups）支付方式也稱按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，其實(shí)這種支付方式從財(cái)務(wù)管理角度來(lái)看，就是一種標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)模式，即醫(yī)保基金對(duì)同一DRG組且組內(nèi)指標(biāo)在相同標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行無(wú)差別付費(fèi)，從成本管理上看可以采用一種標(biāo)準(zhǔn)成本的管理模式。在公立醫(yī)院沿用多年的傳統(tǒng)項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入是隨醫(yī)療業(yè)務(wù)成本進(jìn)行變動(dòng)的，兩者之間存在較為明顯的線性關(guān)系。醫(yī)院在傳統(tǒng)支付方式下，成本管理理念往往是開(kāi)源節(jié)流，見(jiàn)圖1。DRG支付方式下，因?yàn)獒t(yī)保基金付費(fèi)金額在事前已經(jīng)按既定標(biāo)準(zhǔn)撥付，所以醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的變動(dòng)不會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療收入增減，成本管理理念就會(huì)轉(zhuǎn)向量入為出，見(jiàn)圖2。DRG作為一種醫(yī)保付費(fèi)管理工具，其很好地利用了同一組病例的同質(zhì)性、可比性特征，以此建立一種“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制［1］。政府希望通過(guò)這種機(jī)制來(lái)激勵(lì)醫(yī)院自發(fā)性調(diào)整診療結(jié)構(gòu)，抑制費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，最終起到提質(zhì)增效的作用。

2 公立醫(yī)院成本管理核心問(wèn)題

我國(guó)有不少公立醫(yī)院在成本管理上存在很多弊端，尤其以地市級(jí)醫(yī)院和非三甲醫(yī)院為主，這些醫(yī)院管理層更容易忽視成本管理工作的重要性，且成本管理工作起步較晚，管理質(zhì)量較差。公立醫(yī)院成本管理問(wèn)題大體集中在兩個(gè)維度，一是管理意識(shí)，二是技術(shù)難題。管理意識(shí)上的欠缺主要表現(xiàn)在缺失核心戰(zhàn)略和重視核算而輕視管理這兩方面。目前大多數(shù)公立醫(yī)院成本管理工作并未充分發(fā)揮其決策職能，醫(yī)院管理層對(duì)成本管理工作的重視程度不足。從成本核算數(shù)據(jù)本身來(lái)看，不能很好地滿足管理者的信息需求。成本核算工作冗雜，涉及部門眾多，對(duì)核算系統(tǒng)要求高，在開(kāi)展較復(fù)雜成本核算工作時(shí)容易出現(xiàn)技術(shù)上的難題［2］。技術(shù)難題并非只是單純地體現(xiàn)在信息系統(tǒng)上的短板，除此之外還有一個(gè)技術(shù)難題是成本管理實(shí)際應(yīng)用難度高，很多醫(yī)院有了較為精確的數(shù)據(jù)卻缺少能夠有效用于管理工作的途徑［3］。

3 成本精細(xì)化管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展意義

3.1 提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)社會(huì)雙效益

成本管理的目的是為了降低不必要支出。所謂精細(xì)化管理，就是更好地識(shí)別哪些費(fèi)用上還有可降低的程度，可降低程度的大小。成本管理越精準(zhǔn)細(xì)致，越能提升單位內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，優(yōu)化資源配置，降低資源耗費(fèi)。這一方面從經(jīng)濟(jì)管理上提高了醫(yī)院的整體效益水平，從社會(huì)民生上來(lái)講也降低了人們的看病負(fù)擔(dān)［4］。

3.2 用于醫(yī)療定價(jià)和績(jī)效評(píng)價(jià)

成本管理工作除了最核心的成本控制功效外，發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用也是在國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》中明確提到的。在DRG支付方式下，各級(jí)醫(yī)保部門為了更好地制定各DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)，平衡各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保資金分配，需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋高精確度、參考性強(qiáng)的成本費(fèi)用數(shù)據(jù)；對(duì)于醫(yī)院的內(nèi)部管理，績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制是最實(shí)在的成本控制措施，對(duì)于醫(yī)院工作人員而言績(jī)效是影響其切身利益的關(guān)鍵指標(biāo)也是其最重視的指標(biāo)，對(duì)于績(jī)效的考核評(píng)價(jià)必須依托于精準(zhǔn)的各類數(shù)據(jù)，不然任何考核機(jī)制最終都難以推行下去，這些都離不開(kāi)成本精細(xì)化管理。

4 成本精細(xì)化管理設(shè)計(jì)

4.1 總體設(shè)計(jì)思路

DRG支付模式下公立醫(yī)院的成本管理實(shí)質(zhì)上是以問(wèn)題為導(dǎo)向，管理思路可以總結(jié)為精確核算、制定標(biāo)準(zhǔn)、查找問(wèn)題、控制費(fèi)用。

4.2 成本精細(xì)化管理目標(biāo)

成本精細(xì)化管理的最終目標(biāo)宏觀上來(lái)講是控支增效，落到微觀層面就是降低各DRG組成本費(fèi)用，擴(kuò)大DRG付費(fèi)金額與成本費(fèi)用之間的正向差額。

4.3 成本精細(xì)化管理框架

根據(jù)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理目標(biāo)，在管理框架的搭建上要基于以下4個(gè)層面：精準(zhǔn)細(xì)嚴(yán)的成本核算、業(yè)財(cái)融合的成本分析、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的成本管控、高質(zhì)量的成本信息化建設(shè)。首先，最基礎(chǔ)也是最重要的是成本核算工作，按照《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的要求，成本核算種類要齊全，要包括科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、DRG成本核算，成本核算要滿足相關(guān)性、真實(shí)性、適應(yīng)性、及時(shí)性、可比性、重要性原則，通俗來(lái)講就是核算流程要嚴(yán)謹(jǐn)，核算結(jié)果要盡可能準(zhǔn)確，能夠最大程度給內(nèi)外部管理提供參考。其次，成本管理工作中另一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)成本分析在精細(xì)化管理下有更高的要求，主要體現(xiàn)在業(yè)財(cái)融合上，分析成本費(fèi)用不能單看成本費(fèi)用，要全面地關(guān)注物流、資金流、信息流、管理流、內(nèi)控流，用財(cái)務(wù)的視角去剖析業(yè)務(wù)流程中的方方面面，尋找可以控制的支出以及分析產(chǎn)生不合理支出的深層原因［5］。所謂管控其實(shí)是一個(gè)從管到控的過(guò)程，管理的目標(biāo)最終要落實(shí)到控制上來(lái)才能看到實(shí)打?qū)嵉男Ч驗(yàn)楣⑨t(yī)院的成本費(fèi)用是醫(yī)院所發(fā)生的所有資源耗費(fèi)，包括了人力資源耗費(fèi)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等無(wú)形資產(chǎn)耗費(fèi)、房屋及建筑物、醫(yī)療設(shè)備、材料、產(chǎn)品等有形資產(chǎn)耗費(fèi)以及其他類別的耗費(fèi)，在管控上必須涉及多部門聯(lián)合管理，發(fā)揮協(xié)同效用，才能有效控制各個(gè)費(fèi)用支出點(diǎn)。最后，信息化建設(shè)不斷向高質(zhì)量推進(jìn)是保障數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確、精細(xì)化的必要條件，離開(kāi)高水平的信息化系統(tǒng)，精細(xì)化管理只能是空中樓閣［6］。

4.4 成本精細(xì)化管理制度

所有管理活動(dòng)都離不開(kāi)有效的制度，成本精細(xì)化管理對(duì)管理活動(dòng)本身有了更高的要求，要想規(guī)范這種管理活動(dòng)按照既定模式去開(kāi)展，需要配套更細(xì)致的管理制度。公立醫(yī)院在開(kāi)展成本工作時(shí)要有一個(gè)統(tǒng)一思想和目標(biāo)，需要有一個(gè)根據(jù)戰(zhàn)略制定成本管控計(jì)劃的組織，一般大型公立醫(yī)院設(shè)有成本管理委員會(huì)，規(guī)模偏小的醫(yī)院需要設(shè)有類似組織比如成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，組織的第一負(fù)責(zé)人為醫(yī)院負(fù)責(zé)人，第二負(fù)責(zé)人為總會(huì)計(jì)師或分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)。在成本管理委員會(huì)下需要有開(kāi)展成本管理的部門。大多數(shù)公立醫(yī)院基本上將財(cái)務(wù)部門作為成本管理部門，并在財(cái)務(wù)部門下設(shè)成本核算崗。但在成本精細(xì)化管理要求下，可以在成本管理委員下設(shè)成本管理辦公室，成本管理辦公室不能僅單設(shè)成本核算崗，應(yīng)設(shè)置成本管理、成本核算、成本分析等多崗位，這些崗位要從最基礎(chǔ)的成本數(shù)據(jù)收集、整理、導(dǎo)入、核對(duì)到核算分析及評(píng)價(jià)反饋等多方面開(kāi)展成本管理工作。成本精細(xì)化管理下的組織架構(gòu)層級(jí)更多，涉及部門更廣，見(jiàn)圖3。

如圖3所示，醫(yī)院負(fù)責(zé)人和分管工作的院領(lǐng)導(dǎo)需要制定醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略，所有成本管理工作要圍繞長(zhǎng)期戰(zhàn)略開(kāi)展。醫(yī)院成本管理委員會(huì)是成本精細(xì)化管理的決策機(jī)構(gòu)，委員會(huì)要負(fù)責(zé)制定成本核算原則、核算對(duì)象、核算方法，確定各類成本報(bào)表類型、報(bào)表內(nèi)容、編制時(shí)間，要指導(dǎo)成本分析目的、分析內(nèi)容、分析方法，牽頭各科室開(kāi)展成本控制，同樣要指導(dǎo)控制目的、控制方法。各職能科室負(fù)責(zé)人和部分臨床科室負(fù)責(zé)人作為成本管理委員，需要根據(jù)成本管理委員會(huì)的要求切實(shí)做好成本管控工作。成本管理辦公室是精細(xì)化管理工作的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，只要職責(zé)在于開(kāi)展成本數(shù)據(jù)核算、成本報(bào)表編制、成本分析、成本績(jī)效評(píng)價(jià)等實(shí)務(wù)工作。

5 成本精細(xì)化管理實(shí)施路徑

5.1 實(shí)施總體路徑

成本精細(xì)化管理實(shí)施路徑跟傳統(tǒng)模式下成本管理路徑一致都是從成本數(shù)據(jù)本身出發(fā)，最終落實(shí)到成本控制的一個(gè)過(guò)程，見(jiàn)圖4。主要區(qū)別體現(xiàn)在數(shù)據(jù)采集精確度，對(duì)數(shù)據(jù)處理要求，數(shù)據(jù)分析的多層次，實(shí)施控制的角度。實(shí)施路徑是一個(gè)從數(shù)據(jù)出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，剖析問(wèn)題，精準(zhǔn)施策的全流程。

5.2 準(zhǔn)確采集核算數(shù)據(jù)

醫(yī)院在開(kāi)展成本核算工作時(shí)需要收集大量的財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于財(cái)務(wù)報(bào)表和各明細(xì)賬，非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)是根據(jù)成本核算對(duì)象來(lái)源于各類業(yè)務(wù)活動(dòng)。例如在進(jìn)行科室全成本核算時(shí)，需要收集面積、部門人員數(shù)、床日數(shù)等數(shù)據(jù)；在進(jìn)行項(xiàng)目成本核算時(shí)需要收集作業(yè)耗時(shí)占比、人員職稱、人工作業(yè)、專業(yè)設(shè)備項(xiàng)目等數(shù)據(jù)。醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化核算時(shí)，需要搭建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)，規(guī)范各數(shù)據(jù)字典，要建立各類數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系。做到在醫(yī)院數(shù)據(jù)龐雜的情況下，依舊可以高效準(zhǔn)確地進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

5.3 識(shí)別處理特殊數(shù)據(jù)

醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)并非所有成本數(shù)據(jù)都可以直接計(jì)算計(jì)入成本核算對(duì)象，有很大一部分間接成本是由醫(yī)院根據(jù)具體的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，選擇合理的分配標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分?jǐn)傆?jì)入各個(gè)成本核算對(duì)象。大多數(shù)公立醫(yī)院間接成本數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，間接成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性取決于分?jǐn)偡绞降目茖W(xué)性與分?jǐn)倲?shù)據(jù)的客觀性。所以醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理，要對(duì)間接成本的核算進(jìn)行優(yōu)化。間接成本分?jǐn)偟幕A(chǔ)原則是遵循因果關(guān)系和受益原則，醫(yī)院在成本核算時(shí)設(shè)計(jì)分?jǐn)偡绞綍r(shí)一般將各類資源耗費(fèi)直接按照工作量占比、耗用資源占比、收入占比分?jǐn)傊粮鞒杀竞怂銓?duì)象。成本精細(xì)化管理下，需要在分?jǐn)偳白R(shí)別和處理一些特殊數(shù)據(jù)，這些特殊數(shù)據(jù)主要是其本身不具有一致性，如果直接用參數(shù)無(wú)差別分?jǐn)倳?huì)大大降低成本的精確度。例如電費(fèi)，醫(yī)院每月有一個(gè)總的電費(fèi)數(shù)據(jù)，但并非每個(gè)科室都有獨(dú)立電表，需要將電費(fèi)在進(jìn)行科室成本分?jǐn)傊斑M(jìn)行處理，確保其正確歸集到相應(yīng)科室；又例如護(hù)理單元服務(wù)量，對(duì)于醫(yī)輔分開(kāi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能存在一個(gè)護(hù)理單元服務(wù)多個(gè)醫(yī)療單元的情況，則該護(hù)理單元的部分?jǐn)?shù)據(jù)需要先處理再分?jǐn)偂?/p>

5.4 健全成本分析體系

成本核算只是成本管理的數(shù)據(jù)支撐，在成本精細(xì)化管理下成本核算的精確度顯著提高，但最終的落腳點(diǎn)一定是成本分析，成本分析的大體原則是為醫(yī)療服務(wù)，讓業(yè)務(wù)“說(shuō)話”，需要建立較為完善的成本分析體系，這個(gè)體系要涵蓋成本結(jié)構(gòu)、資源配置和醫(yī)療行為3個(gè)重要元素。

5.4.1 院級(jí)整體分析

公立醫(yī)院成本分析體系的建立應(yīng)該自上而下、從宏觀層面到微觀層面。首要的是院級(jí)整體分析，在這個(gè)分析層面主要是對(duì)醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行分析。在建立院級(jí)整體分析框架時(shí)，要考慮3個(gè)重要組成部分：覆蓋范圍、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)和效率。覆蓋范圍要以規(guī)模指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)，例如病例數(shù)、入組率、病組數(shù)；經(jīng)濟(jì)效益上要同時(shí)關(guān)注整體水平和平均水平，整體水平以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)總額、總成本、總實(shí)際結(jié)余等指標(biāo)來(lái)反映，平均水平以例均支付標(biāo)準(zhǔn)、例均成本、例均實(shí)際結(jié)余等指標(biāo)來(lái)反映；技術(shù)和效率的指標(biāo)主要為平均住院日、病例組合指數(shù)（CMI）、時(shí)間消耗指數(shù)。

5.4.2 科室效益分析

成本分析的目的是服務(wù)于臨床科室，指導(dǎo)臨床科室進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理，科室效益分析是分析體系中極為重要的部分。目前大多數(shù)公立醫(yī)院科室成本分析局限于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分析，關(guān)注點(diǎn)幾乎全部落在科室的成本結(jié)余情況上，在成本精細(xì)化管理的要求下這顯然是不能滿足的?？剖倚б娣治隹梢詮?個(gè)視角來(lái)剖析：規(guī)模效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益，指標(biāo)可以選取病例數(shù)、病例數(shù)占比、醫(yī)療收入、成本結(jié)余、CMI等指標(biāo)。

5.4.3 重點(diǎn)病組分析

如果說(shuō)公立醫(yī)院的資源配置主要是將有限的資源在各個(gè)業(yè)務(wù)科室之間進(jìn)行分配，那么如何評(píng)判哪些科室是應(yīng)該獲得較多資源傾斜的重點(diǎn)科室是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。重點(diǎn)科室的識(shí)別主要取決于科室的醫(yī)療行為，從業(yè)務(wù)指標(biāo)來(lái)看就是識(shí)別重點(diǎn)病組。是否是重點(diǎn)病組要從兩個(gè)維度來(lái)評(píng)判，一是病組規(guī)模，二是經(jīng)濟(jì)效益。識(shí)別出重點(diǎn)病組后，要關(guān)注體現(xiàn)病組勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，分析藥品、衛(wèi)生材料成本，關(guān)注是否合理使用藥品和衛(wèi)生材料。

5.5 成本精準(zhǔn)施控

成本管理的意義最終都離不開(kāi)一個(gè)“控”字，成本精細(xì)化管理就需要管理人員精準(zhǔn)實(shí)施控制措施。進(jìn)行有效控制前首先要識(shí)別成本管控點(diǎn)，基于較準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)，根據(jù)成本異常結(jié)構(gòu)與主要差異項(xiàng)目來(lái)識(shí)別成本管控點(diǎn)。通過(guò)部門聯(lián)動(dòng)和臨床調(diào)研，對(duì)藥品、材料、檢查、化驗(yàn)、治療、護(hù)理、床位、手術(shù)、麻醉成本分別提出管控建議和實(shí)施控制措施，成本控制上要兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益，控制醫(yī)院的成本為最優(yōu)成本而非最低成本。

6 結(jié)語(yǔ)

支付方式改革是目前為止解決醫(yī)?；鹪鲩L(zhǎng)過(guò)快的良策，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要組成部分，在應(yīng)對(duì)這種改革時(shí)，一是要接受和支持支付方式改革；二是要加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)院資源利用效率。成本精細(xì)化管理是一種應(yīng)對(duì)支付方式改革的有效做法。作為醫(yī)院成本管理工作者，在推行精細(xì)化管理時(shí)切記做到以患者為中心，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為前提；做到嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)，成本核算精密嚴(yán)細(xì)，成本分析與管控立足業(yè)務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2023-07-10

作者簡(jiǎn)介：

李海龍，男，1995年生，碩士研究生，會(huì)計(jì)師、注冊(cè)會(huì)計(jì)師，主要研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制。

王瑤，女，1993年生，碩士研究生，會(huì)計(jì)師、稅務(wù)師、注冊(cè)會(huì)計(jì)師，主要研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、預(yù)算管理。