認知行為治療的科學(xué)與藝術(shù)

王建平

北京師范大學(xué)二級教授，精神醫(yī)學(xué)醫(yī)師（1983-1995）。醫(yī)學(xué)學(xué)士，心理學(xué)碩士、博士，臨床心理學(xué)博士后（中國科學(xué)院心理研究所和哈佛醫(yī)學(xué)院各2年）。北師大心理學(xué)部臨床與咨詢心理學(xué)院副院長，中國第一批臨床心理學(xué)注冊督導(dǎo)師，國際認知治療學(xué)院（Academy of Cognitive Therapy）Fellow和認證治療師；美國貝克研究所CBT國際顧問委員會委員；中國心理衛(wèi)生協(xié)會CBT專委會副主任委員（2014-），中國心理學(xué)會臨床心理學(xué)注冊工作委員會常務(wù)委員（2018-）；

北師大“心理咨詢與研究中心”創(chuàng)始人（2002），首都醫(yī)科大學(xué)臨床心理學(xué)系副主任（2007-2017）；撰寫和翻譯專著和教材40余部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文180余篇。長期從事心理咨詢/治療、臨床督導(dǎo)、CBT連續(xù)培訓(xùn)。精神醫(yī)學(xué)臨床一線工作10余年。

研究方向：主要從事心理障礙的評估與診斷、心理咨詢與治療、臨床督導(dǎo)以及CBT培訓(xùn)等；研究興趣主要是各種情緒相關(guān)障礙和青少年常見情緒問題的發(fā)生機制與CBT干預(yù)效果，以及失獨父母、癌癥來訪者生活質(zhì)量的心理行為干預(yù)機制和效果研究。

認知行為治療的科學(xué)性

自從20世紀60年代美國心理學(xué)家艾倫·貝克提出認知行為治療（簡稱“CBT”）后，CBT以其短程高效、快速聚焦、結(jié)構(gòu)化等特點吸引了廣大心理學(xué)學(xué)者及愛好者的關(guān)注，成為目前國際上應(yīng)用最廣泛的心理咨詢與治療方法之一。

認知行為治療認為，一個人的情緒來自于其對所遭遇事情的信念、評價、解釋或哲學(xué)觀點，而非來自事情本身。正如貝克教授所言：“適應(yīng)不良的行為與情緒，均源于適應(yīng)不良的認知?！贝罅垦芯孔C實，認知行為治療對于許多情緒與行為問題或障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、進食障礙等，均顯示出時程短、療效好、效果穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。

CBT的框架是為了更好地理解來訪者，不是為了框架本身。每個來訪者都有各自不同的生命故事，我們需要根據(jù)來訪者的故事，緊貼來訪者的問題來選取匹配的技術(shù)。那么，當(dāng)我們談到CBT時，通常會談到什么呢？

CBT在療法的基礎(chǔ)特征方面與其他療法沒有太大區(qū)別，但是它的循證依據(jù)是最多的，它是一種科學(xué)的、結(jié)構(gòu)化的談話治療。結(jié)構(gòu)化不等于僵化，CBT是在有理論依據(jù)的框架下解決問題，發(fā)揮引導(dǎo)作用，以實現(xiàn)短程高效的治療效果。

CBT與其他流派一樣，非常尊重來訪，真正的以來訪者為中心，注重與來訪者建立情感聯(lián)結(jié)。治療師需要敏銳地覺察到對方的反應(yīng)，也要覺察對方對咨詢師的反應(yīng)的反應(yīng)。

與其他流派不同的是，CBT強調(diào)解決當(dāng)下困擾來訪者的問題。是一種目標(biāo)導(dǎo)向的，聚焦于當(dāng)下問題解決的系統(tǒng)化過程。其解決問題的關(guān)鍵在于通過澄清問題、解析問題，從而了解來訪者所面臨的困擾，依據(jù)來訪者的期待，達到咨詢目標(biāo)。

CBT非常重視良好工作聯(lián)盟的建立，引導(dǎo)來訪進入到CBT的文化里。此外，CBT的短程高效也體現(xiàn)在，注重以“作業(yè)”的方式將兩次咨詢之間的，咨詢室以外的時間利用起來，最終協(xié)助來訪者成為自己的治療師。

CBT強調(diào)問題解決，因此對問題的識別、梳理、評估和診斷非常重要，具有良好的評估診斷能力是CBT治療師的基本勝任力之一，當(dāng)然理解個案只有診斷是不夠的，還需要對個案中的人的理解，因此，心理咨詢的基本技能也是CBT治療師的基本勝任力之一。兩個方面的基本勝任力加上個案的文化背景和成長經(jīng)歷形成對個案的整體的解析和理解，形成CBT理論框架下的個案概念化，從而為干預(yù)的假設(shè)和計劃以及方案提供依據(jù)。

認知行為治療的藝術(shù)性

有的人認為認知行為治療在醫(yī)療環(huán)境下使用較多，主要用于有精神科診斷的患者。而在教育領(lǐng)域或是咨詢領(lǐng)域用的比較少，對亞健康以及正常人是沒有用的。也有的人說認知行為治療只解決癥狀，不是針對最根本的原因，不能解決一個人的根本問題。還有的人認為認知行為治療在運用的過程當(dāng)中一味地強求改變，不顧來訪者的感受，對CBT有非常多的誤解。

認知行為治療也是一門藝術(shù)，我多次在不同會議上講過CBT的科學(xué)性與藝術(shù)性，在此不多贅述了。我個人的口頭禪：CBT的工作過程是“心對心的貼，腦對腦的領(lǐng)”，先跟后領(lǐng)，治療過程充滿藝術(shù)性和科學(xué)性，就像打太極一樣，但核心是以來訪者的需要為中心。

CBT治療過程中，同理一樣是非常重要的，而且在理解基礎(chǔ)上的同理才是真正的共情。這里需要提醒一點，作為CBT治療師，不恰當(dāng)?shù)墓睬榭赡軙娀瘉碓L者的認知（引起負面情緒的），因此要謹慎對待。要對來訪者的情感反應(yīng)共情，但是不要對來訪者的歪曲認知共情。

認知行為治療是一門科學(xué)與藝術(shù)的融合

貝克教授對CBT的臨床研究是非常關(guān)注的，同時對個案的獨特性也是非常重視的，他常常說，每一個個案都有其獨特的故事。

認知行為治療核心的特點是科學(xué)性和藝術(shù)性。到底什么是心理治療的科學(xué)性和藝術(shù)性呢？其實總的來講心理治療既是科學(xué)也是藝術(shù)，我認為先藝術(shù)后技術(shù)，先跟后領(lǐng)。只跟不領(lǐng)，原地轉(zhuǎn)圈，別說解決問題，識別和梳理問題都很困難，會跟來訪者一起陷入沼澤地，不知道核心問題到底是什么，各個問題之間的邏輯關(guān)系到底是什么，如何解析問題無從下手；但是只領(lǐng)或者說只有指導(dǎo)，沒有貼著來訪者的需要，那就把治療做成了課堂教學(xué)，是滿足咨詢師的需要，而不是以來訪者為中心。先跟后領(lǐng)，以來訪者為中心，才能把來訪者從沼澤地里帶出來，根據(jù)來訪者的問題匹配相應(yīng)的技術(shù)，而且是根據(jù)來訪者的特點靈活地學(xué)習(xí)和使用技術(shù)。真正地在CBT視角的個案概念化的框架下進行咨詢或治療工作。

近期給一個班上了2天CBT課程，結(jié)束時學(xué)員進行了分享。一個學(xué)員：“兩天的學(xué)習(xí)對CBT的看法產(chǎn)生了巨大的改變，難以用語言表達。以前認為CBT是中等小國家，投票不投票沒人在意，這兩天的學(xué)習(xí)，感覺CBT是個超級大國，聯(lián)合國入常了”。另外一個學(xué)員：“感覺您講的CBT融入了您個人的風(fēng)格，跟以前學(xué)習(xí)的CBT不一樣，現(xiàn)在超喜歡CBT”。

我個人認為真正的CBT是科學(xué)性和藝術(shù)性的完美整合。當(dāng)然不乏對CBT的各種說法或看法：CBT太冷、太硬，僵化，只見技術(shù)不見人。有人說CBT是挺有效，但是不好玩。還有人說學(xué)習(xí)CBT費腦細胞，太累。等等，并不奇怪。中國的CBT還是顆小苗，但是近幾年的發(fā)展已經(jīng)顯示出，CBT即將迎來茁壯成長的大發(fā)展時期。