生育保險與職工醫(yī)保合并存在的困境與突破

吳洪星

摘 要 在黨的十八屆五中全會上，我國提出要構(gòu)建起公平、公正的社會保障體系。近些年來，我國著手于生育保險與職工醫(yī)保的合并工作，這對進一步降低社保負擔與減少重復費用具有深遠意義。然而從實際情況看，生育保險與職工醫(yī)保的合并并非易事，在實踐操作中存在諸多問題，亟待解決。在本文中，筆者論述了生育保險與職工醫(yī)保合并的重要性，總結(jié)了其存在的困難，并提出了有效的應(yīng)對策略。

關(guān)鍵詞 生育保險 職工醫(yī)保 合并

一、生育保險和職工醫(yī)保合并的重要價值

（一）解決生育保險、職工醫(yī)保方面的各種問題，實現(xiàn)資源的合理配置

通常，同時擁有生育保險與醫(yī)保的女性在分娩及懷孕時若遭遇疾病，很有可能出現(xiàn)難以劃分費用的狀況，導致費用支付難度極大，給參保人的權(quán)益帶來不利影響，不利于保險基金的科學管理。如果能夠?qū)崿F(xiàn)生育保險與醫(yī)保的合并，那么報銷手續(xù)將簡化很多，費用交叉的現(xiàn)象也能夠減少，參保人的權(quán)益將得到更有效的保護。除此之外，在當前的繳費機制下，醫(yī)療資源浪費問題極為嚴重。因此，生育保險與職工醫(yī)保合并是非常有必要的，這能夠更好地實現(xiàn)資源的科學配置。

（二）提升社保組織的資源利用效率，降低其運營投入

從醫(yī)保與生育保險的待遇方面看，其多體現(xiàn)于參保人的醫(yī)療服務(wù)方面，根本目的是保障參保人的各項權(quán)益。職工醫(yī)保與生育保險相比，其運行機制更加規(guī)范化。生育保險與職工醫(yī)保的合并將能夠進一步簡化社保機構(gòu)，實現(xiàn)資源的高效配置，降低運營投入且這兩種保險的合并還能夠促使社保機構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量，降低工作成本，提高資源的利用率。

二、生育保險與職工醫(yī)保合并存在的困境

（一）社保法律制度設(shè)計方面存在障礙

就社保當前的運行狀況而言，其以2010年頒布的社會保險法為主要依據(jù)。該法詳細規(guī)定了醫(yī)保、生育保險的支付、繳納等，然而未涉及兩者的合并。因此，在生育保險與職工醫(yī)保合并的過程中，社保法律制度是不可或缺的保障，是合并實施能否取得成功的關(guān)鍵所在。

（二）協(xié)調(diào)管理方面陷入困境

從保障準則與運行規(guī)則方面看，生育保險與職工醫(yī)保間有顯著不同，兩者在協(xié)調(diào)管理方面存在多種問題。一是生育保險難以跨區(qū)域轉(zhuǎn)移，參保人只有在分娩前連續(xù)不間斷繳費滿一年才能夠享受生育待遇。二是在信息管理方面難以有效對接，無法實現(xiàn)跨地區(qū)的資源共享。三是我國目前還有很多地區(qū)生育保險的管理工作和醫(yī)保的管理工作為不同的經(jīng)辦機構(gòu)負責，在管理與資源配置上，這兩種保險制度在合并中均存在一定問題，導致難以有效協(xié)調(diào)管理。

（三）在確立繳費標準與責任機制上存在困難

生育保險與職工醫(yī)保要想實現(xiàn)協(xié)同管理，首先應(yīng)有明確的繳費標準，另外還應(yīng)妥善處理企業(yè)與個人的關(guān)系?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)保實行的是企業(yè)承擔80%、個人承擔20%的機制，生育保險則完全由企業(yè)來承擔，為職工工資的1%。從保障標準方面看，職工醫(yī)保在以自付比例的方式進行報銷，生育保險則依照單病種而進行結(jié)算，為全額支付或限額支付。除此之外，生育保險基金還需要支付企業(yè)職工的生育津貼費用。在生育保險與職工醫(yī)療合并的過程中，繳費標準及報銷支付方式將面對多方挑戰(zhàn)，已繳納的費用也同樣面臨各種挑戰(zhàn)。

三、生育保險和職工醫(yī)保合并實施的突破策略

（一）健全各項配套法律制度

在生育保險與職工醫(yī)保合并的過程中，相關(guān)部門應(yīng)及時調(diào)整政策，依據(jù)現(xiàn)實狀況而修改生育保險、職工醫(yī)保相關(guān)法律制度，從而令各項實踐工作有章可循，為生育保險與職工醫(yī)保的合并創(chuàng)造有利環(huán)境。相關(guān)部門應(yīng)對保險繳費標準、管理流程等進行明確規(guī)定，妥善處理好各機構(gòu)間的關(guān)系。

（二）規(guī)范管理模式，提高服務(wù)質(zhì)量

為了全面落實各項文件要求，有必要將人社機構(gòu)的生育保險工作轉(zhuǎn)移至醫(yī)療保險機構(gòu)，以此實現(xiàn)集中化管理。比方說2008年10月，濟寧市任城區(qū)由人社局企業(yè)保險處所承擔的生育保險業(yè)務(wù)就轉(zhuǎn)移至區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)中心；2017年4月，以往由三明市社會保險管理中心所承擔的生育保險業(yè)務(wù)被正式轉(zhuǎn)移至該市醫(yī)療保障基金管理中心。在生育保險與職工醫(yī)保合并的過程中，相關(guān)部門應(yīng)做好資源整合工作，生育保險管理當自社保經(jīng)辦機構(gòu)剝離出，轉(zhuǎn)移至醫(yī)保機構(gòu)，借助國家法律來規(guī)范兩種保險的管理工作。相關(guān)部門應(yīng)借鑒先進的經(jīng)驗，強化自身的信息處理能力，令資源能夠科學配置。在實際操作中還要從當?shù)乜傮w設(shè)計出發(fā)，將區(qū)域差異考慮進來，從而優(yōu)化實踐方案，實現(xiàn)橫向發(fā)展。

（三）確定繳費比例，構(gòu)建統(tǒng)一化的籌資模式

在對生育保險展開資金統(tǒng)籌管理時，相關(guān)部門不得不面對巨大的支付壓力?；诖?，生育保險與職工醫(yī)保合并后應(yīng)依據(jù)當前參?；鶖?shù)，以繳費工資基數(shù)，進一步對待遇支出加以預測。借助建立先進的保險模型，對基金的結(jié)余與收支狀況展開全面分析與預算，設(shè)定合理的繳費比例，從而令社會保險制度趨于完善。除此之外，在生育保險與職工醫(yī)保合并的過程中，有必要嘗試多方繳費機制，對繳費比例進行慎重考慮，妥善處理好政府與企業(yè)間的關(guān)系，構(gòu)建統(tǒng)一化、規(guī)范化的基金籌資機制。

四、結(jié)語

生育保險與職工醫(yī)保合并是非常有必要的，對推動保險改革與提升社保機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量水平具有深遠意義。為了加快生育保險與職工醫(yī)保的合并進程，應(yīng)正視合并過程中存在的各種困難，制訂科學有效的策略，在充分保障參保人權(quán)益的前提下，建立綜合性的醫(yī)保制度。

（作者單位為濟寧市任城區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)中心）

參考文獻

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