新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

為進一步做好新型冠狀病毒感染（COVID-19）診療工作，我們組織專家在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，制定了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。

一、病原學(xué)特點

新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒，SARSCoV-2）為β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm，病毒顆粒中包含4種結(jié)構(gòu)蛋白：刺突蛋白（spike，S）、包膜蛋白（envelope，E）、膜蛋白（membrane，M）、核殼蛋白（nucleocapsid，N）。新型冠狀病毒基因組為單股正鏈RNA，全長約29.9kb，基因組所包含的開放讀碼框架依次排列為5′-復(fù)制酶（ORF1a/ORF1b）-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7a-ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3′。核殼蛋白N包裹著病毒RNA形成病毒顆粒的核心結(jié)構(gòu)——核衣殼，核衣殼再由雙層脂膜包裹，雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的S、M、N蛋白。新冠病毒入侵人體呼吸道后，主要依靠其表面的S蛋白上的受體結(jié)合域（RBD）識別宿主細胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2），并與之結(jié)合感染宿主細胞。新冠病毒在人群中流行和傳播過程中基因頻繁發(fā)生突變，當(dāng)新冠病毒不同的亞型或子代分支同時感染人體時，還會發(fā)生重組，產(chǎn)生重組病毒株；某些突變或重組會影響病毒生物學(xué)特性，如S蛋白上特定的氨基酸突變后，導(dǎo)致新冠病毒與ACE2親和力增強，在細胞內(nèi)復(fù)制和傳播力增強；S蛋白一些氨基酸突變也會增加對疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護能力，導(dǎo)致突破感染和一定比例的再感染。截至2022年底，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variant of concern，VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha，B.1.1.7）、貝塔（Beta，B.1.351）、伽瑪（Gamma，P.1）、德爾塔（Delta，B.1.617.2）和奧密克戎（Omicron，B.1.1.529）。奧密克戎變異株2021年11月在人群中出現(xiàn)，相比Delta等其他VOC變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，在2022年初迅速取代Delta變異株成為全球絕對優(yōu)勢流行株。

截至目前，奧密克戎5個亞型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709個，其中重組分支72個。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)月以來流行的奧密克戎變異株主要為BA.5.2，但是2022年10月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強的BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亞分支及重組變異株（XBB）的傳播優(yōu)勢迅速增加，在部分國家和地區(qū)已經(jīng)取代BA.5.2成為優(yōu)勢流行株。

國內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌Ｎ覈硟?nèi)常規(guī)使用的PCR檢測方法的診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對其中和作用已明顯降低。

新冠病毒對紫外線、有機溶劑［乙醚、75%乙醇、過氧乙酸和三氯甲烷（氯仿）等］以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用于臨床及實驗室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點

（一）傳染源

傳染源主要是新冠病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后3天內(nèi)傳染性最強。

（二）傳播途徑

1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。

2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。

3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。

（三）易感人群

人群普遍易感。感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。

老年人及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險。

三、預(yù)防

（一）新冠病毒疫苗接種

接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強免疫條件的接種對象，應(yīng)及時進行加強免疫接種。

（二）一般預(yù)防措施

保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，做好個人防護。

四、臨床特點

（一）臨床表現(xiàn)

潛伏期多為 2～4 天。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展，發(fā)熱持續(xù)，并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病5～7天后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥。嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。

兒童感染后臨床表現(xiàn)與成人相似，高熱相對多見；部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促；少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫；少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征）等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；也可發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。

大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。

（二）實驗室檢查

1.一般檢查

發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型病例可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。

2.病原學(xué)及血清學(xué)檢查

（1）核酸檢測：可采用核酸擴增檢測方法檢測呼吸道標(biāo)本（鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物）或其他標(biāo)本中的新冠病毒核酸。熒光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸檢測方法。

（2）抗原檢測：采用膠體金法和免疫熒光法檢測呼吸道標(biāo)本中的病毒抗原，檢測速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關(guān)，病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除。

（3）病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本、糞便標(biāo)本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。

（4）血清學(xué)檢測：新冠病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。恢復(fù)期IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

（三）胸部影像學(xué)

合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

五、診斷

（一）診斷原則

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)；

2.具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：①新冠病毒核酸檢測陽性；②新冠病毒抗原檢測陽性；③新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性；④恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。

六、臨床分型

（一）輕型

以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。

（二）中型

持續(xù)高熱＞3天或（和）咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（RR）＜30次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度＞93%。影像學(xué)可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。

（三）重型

1.成人

符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋：①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；②靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×［760/大氣壓（mmHg）］；④臨床癥狀進行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%。

2.兒童

符合下列任何一條：①超高熱或持續(xù)高熱超過3天；②出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；③靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；④出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息；⑤出現(xiàn)意識障礙或驚厥；⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

（四）危重型

符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

七、重型/危重型高危人群

1.大于65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；

2.有心腦血管疾?。ê哐獕海⒙苑尾考膊?、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者；

3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；

4.肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；

5.晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；

6.重度吸煙者。

八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)

（一）成人

有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：

1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；

2.組織氧合指標(biāo)（如指氧飽和度、氧合指數(shù)）惡化或乳酸進行性升高；

3.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；

4. D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；

5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。

（二）兒童

1.呼吸頻率增快；

2.精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥；

3.外周血淋巴細胞計數(shù)降低和（或）血小板減少；

4.低（高）血糖和（或）乳酸升高；

5. PCT、CRP、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；

6. AST、ALT、CK明顯增高；

7. D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；

8.頭顱影像學(xué)有腦水腫等改變或胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展；

9.有基礎(chǔ)疾病。

九、鑒別診斷

1.新冠病毒感染需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

2.新冠病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。

3.要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

4.兒童病例出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。

十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告

各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染病例應(yīng)依法在國家傳染病直報網(wǎng)報告。

十一、治療

（一）一般治療

1.按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。

2.對重癥高危人群應(yīng)進行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進行監(jiān)測。

3.根據(jù)病情進行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。

4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

6.有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。

（二）抗病毒治療

1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。用法：奈瑪特韋300mg與利托那韋100mg同時服用，每12小時1次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)詳細閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重和（或）危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。只有母親的潛在獲益大于對胎兒的潛在風(fēng)險時，才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。中度腎功能損傷者應(yīng)將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應(yīng)使用。

2.阿茲夫定片。用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。用法：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。使用前應(yīng)詳細閱讀說明書，注意與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)等問題。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。

3.莫諾拉韋膠囊。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。用法：800mg，每12小時口服1次，連續(xù)服用5天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。

4.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進展為重癥高風(fēng)險因素的成人和青少年（12～17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進行至少1小時的觀察。

5.靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟兄匕Y高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg，中型200mg/kg，重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。

6.康復(fù)者恢復(fù)期血漿?？稍诓〕淘缙谟糜谟兄匕Y高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為 200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。

7.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的其他抗新冠病毒藥物。

（三）免疫治療

1.糖皮質(zhì)激素。對于氧合指標(biāo)進行性惡化、影像學(xué)進展迅速、機體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。

2.白細胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平明顯升高者可試用。用法：首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用1次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。

（四）抗凝治療

用于具有重癥高風(fēng)險因素、病情進展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌癥情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應(yīng)指南進行治療。

（五）俯臥位治療

具有重癥高風(fēng)險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。

（六）心理干預(yù)

患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。

（七）重型、危重型支持治療

1.治療原則

在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。

2.呼吸支持

（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧：PaO2/FiO2低于300mmHg的重型病例均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。

（2）HFNC或無NIV：PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予HFNC或NIV。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌癥的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12小時。

部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2小時）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。

（3）有創(chuàng)機械通氣：一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于部分重型、危重型病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。

早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型病例重要的治療手段，應(yīng)實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒感染患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。

（4）氣道管理：加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復(fù)。

（5）體外膜肺氧合（ECMO）：ECMO啟動時機：在最優(yōu)的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌癥），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實施ECMO。

①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；

②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；

③動脈血pH＜7.25且 PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；

④呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。

符合ECMO指征，且無禁忌癥的危重型病例，應(yīng)盡早啟動ECMO治療，避免延誤時機，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實施ECMO后，嚴(yán)格實施保護性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置：潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP 5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。

3.循環(huán)支持

危重型病例可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測。

4.急性腎損傷和腎替代治療

危重型病例可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括：①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

5.兒童特殊情況的處理

（1）急性喉炎或喉氣管炎：首先應(yīng)評估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時應(yīng)保持環(huán)境空氣濕潤，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質(zhì)激素，輕癥可單劑口服地塞米松（0.15～0.6mg/kg，最大劑量為16mg）或口服潑尼松龍（1mg/kg），中度、重度病例首選地塞米松（0.6mg/kg，最大劑量為16mg）口服，不能口服者靜脈或肌肉注射；也可給予布地奈德2mg霧化吸入；氣道梗阻嚴(yán)重者應(yīng)予氣管插管或氣管切開、機械通氣，維持氣道通暢。緊急情況下L-腎上腺素霧化吸入可快速緩解上氣道梗阻癥狀，每次0.5ml/kg（最大量5ml），持續(xù)15分鐘，若癥狀不緩解，15～20分鐘后可重復(fù)吸入。

（2）喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎(chǔ)上加用支氣管擴張劑和激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用N乙酰半胱氨酸霧化吸入。

（3）腦炎、腦病等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：應(yīng)積極控制體溫，給予甘露醇等降顱壓及鎮(zhèn)靜、止驚治療；病情進展迅速者及時氣管插管機械通氣；嚴(yán)重腦病特別是急性壞死性腦病應(yīng)盡早給予甲潑尼龍20～30mg/kg/日，連用3日，隨后根據(jù)病情逐漸減量；丙種球蛋白（IVIG）靜脈注射，總量2g/kg，分1或2日給予。也可酌情選用血漿置換、托珠單抗或改善線粒體代謝的雞尾酒療法（維生素B1、維生素B6、左卡尼汀等）。腦炎、腦膜炎、格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征）等治療原則與其他病因引起的相關(guān)疾病相同。

（4）MIS-C：治療原則是盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙及臟器功能支持。首選IVIG 2g/kg和甲潑尼龍1～2mg/kg/日；若無好轉(zhuǎn)或加重，可予甲潑尼龍10～30mg/kg/日，靜脈注射，或英夫利西單抗5～10mg/kg或托珠單抗。

6.重型或危重型妊娠患者

應(yīng)多學(xué)科評估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，必要時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。

7.營養(yǎng)支持

應(yīng)加強營養(yǎng)風(fēng)險評估，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細菌感染。

（八）中醫(yī)治療

本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據(jù)病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。針對非重點人群的早期新冠病毒感染者，可參照《新冠病毒感染者居家中醫(yī)藥干預(yù)指引》《關(guān)于在城鄉(xiāng)基層充分應(yīng)用中藥湯劑開展新冠病毒感染治療工作的通知》中推薦的中成藥或中藥協(xié)定方，進行居家治療。

1.治療

1.1 通識方：清肺排毒湯

適用范圍：適用于輕型、中型、重型、危重型病例，結(jié)合患者情況規(guī)范使用。

基礎(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、廣藿香9g。

服法：每日1劑，水煎服。早晚各1次，餐后40分鐘服用，3日一個療程?；颊卟话l(fā)熱則生石膏用量小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。

推薦中成藥：清肺排毒顆粒。

1.2 輕型

（1）疫毒束表證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱頭痛，無汗，身體酸痛，咽癢咳嗽或咽干痛，痰黏少，鼻塞濁涕。舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

推薦處方：葛根15g、荊芥10g、柴胡15g、黃芩15g、薄荷10g、桂枝10g、白芍10g、金銀花15g、桔梗15g、枳殼10g、前胡15g、川芎10g、白芷10g、甘草10g。

服法：每日1劑，水煎服，每次100～200ml，每日2～4次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫(yī)囑）。

（2）寒濕郁肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咽干，或咳嗽咯痰，或惡心、腹瀉、大便黏膩。舌淡胖，苔白膩或腐膩，脈濡或滑。

推薦處方：寒濕疫方

麻黃6g、生石膏15g、炒苦杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、綿馬貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、廣藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、茯苓45g、白術(shù)30g、焦麥芽9g、焦山楂9g、焦神曲9g、厚樸15g、焦檳榔9g、草果9g、生姜15g。

（3）濕熱蘊肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，周身酸痛，咽干咽痛，口干不欲多飲，或咳嗽痰少，或胸悶、納呆、腹瀉、大便黏膩。舌紅略胖，苔白膩或厚或黃，脈滑數(shù)或濡。

推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g（后下）、蒼術(shù)10g、大青葉10g、甘草5g。

（4）推薦中成藥：藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸、水、口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、宣肺敗毒顆粒、散寒化濕顆粒、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）等。

（5）針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日1次。以下針刺方法相同。

1.3 中型

（1）濕毒郁肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，惡風(fēng)寒，周身酸痛，咽干咽痛，或憋悶、腹脹便秘。舌紅或暗，舌胖，苔膩，脈滑數(shù)或弦滑。

推薦處方：宣肺敗毒方

麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、甘草10g。

（2）寒濕阻肺證

臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。

推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、廣藿香10g、草果6g、麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。

（3）疫毒夾燥證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，咽干咽痛，或便秘。舌質(zhì)淡，苔薄白少津而干，脈浮緊。

推薦處方：宣肺潤燥解毒方

麻黃6g、炒苦杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。

（4）推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、宣肺敗毒顆粒、散寒化濕顆粒等。

（5）針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。1.4重型

（1）疫毒閉肺證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，氣喘促，胸悶，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋，口干苦黏，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

推薦處方：化濕敗毒方

麻黃6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g（先煎）、甘草3g、廣藿香10g、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。

服法：每日1～2劑，水煎服，每次100～200ml，每日2～4次，口服或鼻飼。

（2）氣營兩燔證

臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，神昏譫語，或發(fā)斑疹，或咳血，或抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。

推薦處方：生石膏30～60g（先煎）、知母30g、生地30～60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、甘草6g。

服法：每日1劑，水煎服，每次100～200ml，每日2～4次，口服或鼻飼。

（3）陽氣虛衰，疫毒侵肺證

臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，面色淡白，四肢不溫，乏力，嘔惡，納差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脈沉細或弱。

推薦處方：扶正解毒方

淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金銀花10g、皂角刺10g、五指毛桃（或黃芪）20g、廣藿香10g、陳皮5g。

服法：每日1～2劑，水煎服，每次100～200ml，每日2～4次，口服或鼻飼。

（4）推薦中成藥：見“重型、危重型推薦中成藥”。

（5）針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。1.5危重型

（1）內(nèi)閉外脫證

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動則氣喘，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方：人參15g、黑附片10g（先煎）、山茱萸15g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

（2）針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素 。

（3）重型、危重型推薦中成藥：清肺排毒顆粒、化濕敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。

（4）重型、危重型隨癥用藥方法：

高熱者，可使用安宮牛黃丸，每次0.5丸，每日2～4次。

腹脹、便秘或大便不暢（胃腸功能障礙）者，可加大承氣湯（生大黃30g、芒硝30g、厚樸15g、枳實20g）灌腸，或單用生大黃（飲片或粉）5～30g煎服或沖服，每日2～4次，以每日解1～3次軟便為度。

腹瀉，甚至水樣便者，可加藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸、水、口服液）。

胸悶、氣喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味（全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白術(shù)20g、葶藶子15g）煎服（濃煎為200ml，分3～4次口服或鼻飼）。

昏迷、昏睡等意識障礙者，可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼，每次1丸，每日1～2次。

疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者，可加西洋參、生曬參或紅參15～30g煎服（濃煎為200ml，分3～4次口服或鼻飼）。

面白、惡風(fēng)、肢冷較重者，可加淡附片10g、干姜15g、紅參15～30g煎服（濃煎為200ml，分3～4次口服或鼻飼）。

口唇干燥、舌干紅無苔者，可加西洋參20～30g、麥冬15g、玄參15g煎服（濃煎為200ml，分3～4次口服或鼻飼）。

大汗淋漓、四肢冰冷（休克）者，可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加大黑附片用量至30g或以上（先煎2小時以上），加用干姜20g、紅參30g、黃芪30g煎服（濃煎為200ml，分3～4次口服或鼻飼）。

顏面、四肢浮腫（心功能不全）者，可在內(nèi)閉外脫證推薦處方基礎(chǔ)上，加五苓散加味（茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白術(shù)20g、大腹皮30g、青皮10g、葶藶子15g）煎服（濃煎為200ml，分3～4次口服或鼻飼）。

1.6 恢復(fù)期

（1）肺脾氣虛證

臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。

推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、廣藿香10g、砂仁6g（后下）、甘草6g。

（2）氣陰兩虛證

臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，干咳少痰。舌紅少津，脈細或虛無力。

推薦處方：南沙參10g、北沙參10g、麥冬15g、西洋參6g、五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、甘草6g。

（3）寒飲郁肺證

臨床表現(xiàn)：癢咳，或陣咳、嗆咳、夜咳，遇冷加重，過敏而發(fā)，白痰難咯，苔白膩，脈弦緊。

推薦處方：射干9g、炙麻黃6g、干姜15g、紫菀30g、款冬花30g、五味子15g、法半夏9g、前胡15g、百部15g、蘇子9g、葶藶子15g、川貝粉3g（沖服）。

（4）針灸治療推薦穴位：足三里（艾灸）、百會、太溪。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最，每次貼敷40分鐘，每日1次。

2.兒童治療

兒童患者中醫(yī)證候特點、核心病機與成人基本一致，應(yīng)結(jié)合兒童臨床證候和生理病理特點辨證論治。

2.1 輕型、中型

（1）風(fēng)熱濕毒證

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，干咳少痰，咽痛，鼻塞流涕，煩躁哭鬧，乏力，納差，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)。

推薦處方：健兒解毒方

麻黃4g、生石膏12g（先煎）、炒苦杏仁5g、甘草5g、廣藿香9g、薏苡仁15g、蘆根10g、桔梗6g、連翹9g、生山楂10g。

服法：每劑煎煮成100ml，≤3歲兒童服50ml，3+～7 歲服 100ml，7+～14 歲服用 150～200ml；其中高熱、病情急者，劑量可酌情加大。分2～3次溫服，其中嬰兒或服藥困難的兒童，可分多次溫服，每次5～10ml不等。

（2）風(fēng)寒濕毒證

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭痛鼻塞，咳嗽，倦怠乏力，嘔惡，納呆，舌淡紅苔白膩，脈濡。

推薦處方：麻杏苡甘湯合參蘇飲

麻黃4g、薏苡仁10g、炒苦杏仁5g、蘇葉6g、葛根10g、茯苓10g、枳殼6g、桔梗6g、木香5g、廣藿香5g、陳皮3g、防風(fēng)6g、太子參5g、炙甘草5g。

服法：同上。

（3）推薦中成藥：持續(xù)高熱不退、神昏譫妄，有重癥傾向的，可酌情加用安宮牛黃丸，嬰幼兒每次1/6丸，3～6歲兒童每次1/4丸，7～14歲每次1/3～1/2丸，每日1～2次，溶入5ml溫水中口服或鼻飼。伴腹瀉、嘔吐者，加用藿香正氣口服液（5歲以下按說明書減量服用，5歲以上參照成人）或藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸）（5歲以上選用）。其他具有疏風(fēng)、解表、清熱、化濕、解毒功效類的中成藥，可酌情選用。

（4）外治法

小兒推拿療法：開天門50～100次，推坎宮50～100次，揉太陽50～100次，拿風(fēng)池5次，清肺經(jīng)100次，推膀胱經(jīng)每側(cè)30遍，推脊50遍。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，證屬風(fēng)熱濕毒證者，加清肺經(jīng)100次，推三關(guān)40次，退六腑120次；證屬風(fēng)寒濕毒證者，加推三關(guān)90次，退六腑30次。

刮痧療法：取前頸、胸部、背部，先涂抹刮痧油，刮拭5～10分鐘，以操作部位發(fā)紅出痧為宜。

針刺：咽痛者，取少商穴，局部消毒后三棱針點刺出血；高熱不退者，取耳尖穴或十宣穴，局部消毒后三棱針淺刺放血。

2.2 重型、危重型

參照上述重型、危重型方案，在辨證基礎(chǔ)上，突出通腑泄熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅及扶助正氣之法，酌情選用安宮牛黃丸、獨參湯等進行加減治療。

（九）早期康復(fù)

重視患者早期康復(fù)介入，針對新型冠狀病毒感染患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。

十二、護理

根據(jù)患者病情，明確護理重點并做好基礎(chǔ)護理。重型病例密切觀察生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重型病例24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護理規(guī)范做好無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創(chuàng)機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。

十三、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

1.落實門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，有呼吸道癥狀的患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩。

2.加強病房通風(fēng)，并做好診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域物體表面的清潔和消毒。

3.醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)暴露風(fēng)險進行適當(dāng)?shù)膫€人防護。在工作期間佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

4.按照要求處理醫(yī)療廢物，患者轉(zhuǎn)出或離院后進行終末消毒。

十四、住院患者的出院標(biāo)準(zhǔn)

病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24小時，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進一步處理的并發(fā)癥等情況時，可考慮出院。