防止醫(yī)療濫用背景下的公立醫(yī)院成本控制研究

楊舉文，何 江，鄧玉勤

(1.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000；2.西華大學經(jīng)濟學院，四川 成都610000)

0 引言

公立醫(yī)院即國家政府出資承辦，并且將其經(jīng)營活動納入日常財政預算管理的醫(yī)院。其包括基層社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣區(qū)級醫(yī)院和市級醫(yī)院這3類。公立醫(yī)院的存在一方面提高了我國整體醫(yī)療水平，另一方面，對于滿足人民對醫(yī)療資源的需求以及提高人民整體生活滿意度，都有著不可或缺的作用[1]。

盡管公立醫(yī)院存在固有的國有屬性，但在市場化經(jīng)濟體制下公立醫(yī)院在發(fā)揮救治病人作用的同時，也需要最大化提高經(jīng)營效率，在“三年國企改革”政策下，公立醫(yī)院自負盈虧的意識也十分重要[2]。因此有必要探討在防治醫(yī)療濫用的背景下，如何對公立醫(yī)院的成本進行管理，使公立醫(yī)院的運營提質(zhì)增效。

1 研究背景

醫(yī)療濫用是指藥物及醫(yī)療診治程序濫用，包括各類阿片類藥物以及某些中樞興奮劑的濫用。醫(yī)療濫用是全球范圍內(nèi)普遍存在的重大公共衛(wèi)生和社會問題，不僅對于企業(yè)自身的運營以及聲譽產(chǎn)生不利影響，而且增加了個人保險費以及不必要的社會成本。

針對醫(yī)療濫用的問題，通過采用DRG疾病診斷分組方法，可以在精細劃分不同類病人的條件下進行針對性治療，一方面可減少醫(yī)療資源的濫用，另一面可降低人們的醫(yī)療負擔，同時，可以使得保險公司醫(yī)療保險索賠數(shù)量減少，從而達到三者的利益最大化。

20世紀60年代末，DRG開始在美國發(fā)展，是由來自不同領域的臨床醫(yī)生小組根據(jù)臨床知識和數(shù)據(jù)分析結果定義了DRG[3]。在20世紀70年代和80年代，DRG被廣泛應用于醫(yī)療服務、財務和醫(yī)療資源使用監(jiān)測，解決了當時美國醫(yī)療領域出現(xiàn)的問題。緊隨其后，韓國也開發(fā)出了適合本國的疾病診斷分組系統(tǒng)，即KDRG，它是韓國首爾國立大學醫(yī)院研究所根據(jù)1986年美國Medicare DRG開發(fā)的第一個韓國版住院患者分類系統(tǒng)而來。KDRG由主要診斷類別(MDC)、操作狀態(tài)、年齡和嚴重程度等多個特征組成。為了實現(xiàn)國際兼容性，KDRG的主要分類盡可能遵循美國和澳大利亞的分類體系。

近年來，為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，我國也逐漸開始推行公立醫(yī)院改革。與此同時，國家醫(yī)療保障局制定條例推行醫(yī)療保險改革，通過改革醫(yī)療支付方式，制定了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組，即著名的CHS-DRG(China healthcare security diagnosis related groups)方案[4]。這種DRG支付方式可以激勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量管理意識，倒逼公立醫(yī)院控制自身成本，從而提升醫(yī)療資源配置的有效性并且提高醫(yī)院成本管理精細度。與之相對應的是，公立醫(yī)院自身應盡快轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)療成本管理，從而在既定的醫(yī)保定額內(nèi)提高醫(yī)院總收益。本文基于DRG支付背景下的成本管理，為公立醫(yī)院成本精細化管理提供新思路。

2 中國現(xiàn)行DRG分組狀況

中國目前的DRG系統(tǒng)是CHS-DRG系統(tǒng)，其將所有病例分為兩組，即嚴重病例和其他病例。嚴重病例是指器官移植、呼吸機使用超過96 h、年齡小于29 d、重大診斷或其他HIV診斷或嚴重創(chuàng)傷的病例，并將它們分為“MDCA、MDCP、MDCY和MDCZ”組，然后再分別進行相應的分類工作。CHS-DRG系統(tǒng)首先根據(jù)主要診斷病例的性別因素(不同的MDC，包括生殖系統(tǒng)診斷為MDCN和MDCM)將MDC分為不同的ADRG組，然后根據(jù)不同MDC類別的特征，包括病例主頁上的主要診斷和外科因素，如病例的個體因素(如年齡、新生兒出生、體重)、是否有并發(fā)癥及其嚴重程度以及出院方式等進行分類。

3 公立醫(yī)院精細化管理必要性分析

近年來，國家衛(wèi)健委等官方機構頒布了許多條例指導公立醫(yī)院的運行。如《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》中提出，公立醫(yī)院既要堅持公益性方向，又要加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，朝著精細化管理前進。此外，《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》中，明確規(guī)定了如何制定、調(diào)整、使用及管理醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材支付目錄。隨著相關政策制度的完善，“價值醫(yī)?！钡母拍罡〕鏊妫湟饬x包括降低病人醫(yī)療費用以及藥材價格，并且將高昂的勞務收費加入醫(yī)保，從而提高對病人的保障支持力度。這種情況導致藥品耗材從醫(yī)院的利潤關鍵點變成醫(yī)院的成本關鍵點。

隨著市場化競爭加劇，公立醫(yī)院往往傾向通過擴大床位規(guī)模、增加醫(yī)療服務數(shù)量的方式達到規(guī)模經(jīng)濟，以此來分攤成本，但由此醫(yī)院患上“大機構病”，使得其改革和轉(zhuǎn)型面臨陣痛?？梢钥闯?，對于我國的公立醫(yī)院，盡早實行DRG支付方式改革，進行醫(yī)院成本精細化管控，是助力公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的一大關鍵點。

4 DRG支付下公立醫(yī)院成本精細化管理難點分析

在DRG支付下，由于“超支病組”的存在，即某些病組成本支出占比較大，即便對該病組涉及到的相關科室投入足夠的醫(yī)療資源服務，該科室仍存在不能獲得正向結余的可能性[5]。這種狀況給科室及醫(yī)院都造成了嚴重負擔，可能導致整體醫(yī)療服務質(zhì)量下降，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

此外，醫(yī)院費用結構也會影響公立醫(yī)院收支結余[6]，因為在防止醫(yī)療資源濫用的背景下，單個科室收入總額既定，醫(yī)院若想要獲得結余，則必須關注醫(yī)療過程中相關的費用結構(如醫(yī)藥占比、耗材占比、人工占比等)，并且控制醫(yī)療過程中的不當支出。截至目前，醫(yī)院績效核算的最終落腳點僅在科室，但部分特殊患者需要多學科聯(lián)合的協(xié)同救治，但績效的核算卻僅僅以收治科室為主，導致了對多部門聯(lián)動的其他相關科室激勵下降，不利于提高醫(yī)院各科室整體運行效率。

5 DRG支付下公立醫(yī)院精細化管理成本控制思路

DRG支付下公立醫(yī)院的成本控制可分為3個要點[7]，即DRG分組、DRG成本核算和DRG預算管理。DRG分組是公立醫(yī)院控制成本的基礎。首先，通過將患者分組為DRG組，可以為醫(yī)院建立合理高效的醫(yī)療資源利用機制，從而更好地減小醫(yī)院成本。DRG成本核算為公立醫(yī)院的成本控制提供了有效的方法和手段，作為成本控制思想的最重要組成部分，公立醫(yī)院可以通過成本核算獲得最終成本數(shù)據(jù)。DRG預算管理思想位于公立醫(yī)院成本控制工作的前端和后端，主要發(fā)揮早期預算控制和后續(xù)反饋的作用。通過對預算數(shù)據(jù)和實際價值的對比分析，可以幫助醫(yī)院分析成本偏差的原因，從源頭上定位導致醫(yī)院成本過度偏差的醫(yī)療業(yè)務，進而對其運營進行更為實際的評估，有利于醫(yī)院及時、有針對性地改進，從而有效提高公立醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)療服務效率。

6 DRG支付改革下醫(yī)院成本管理效果分析

1)放眼國外。2012年，瑞士實施了全國性診斷相關團體(DRG)報銷制度，成為提高瑞士醫(yī)院服務透明度和效率的重要一步。通過使用瑞士大學醫(yī)院住院時間的管理數(shù)據(jù)和住院天數(shù)合規(guī)性(LOSC)作為衡量醫(yī)院績效的指標，Stefan Boes et al.[8]發(fā)現(xiàn)，與2012年之前相比，醫(yī)院的 LOSC在短期內(nèi)顯著降低。LOSC可以被解釋為績效指標，LOSC的降低意味著治療組的醫(yī)院平均服務水平相對于基準醫(yī)院比對照醫(yī)院有所提高。證明在DRG下工作的醫(yī)院適應得更快、更有效?？梢钥闯觯ㄟ^實施DRG分組的報銷制度，瑞典大學提高了醫(yī)院的服務質(zhì)量與效率。

2)著眼國內(nèi)。方金鳴 等[9]收集試點地區(qū)2017—2019 年醫(yī)院運行數(shù)據(jù)，對CHS-DRG 支付改革前后數(shù)據(jù)進行對比，發(fā)現(xiàn)改革后，試點醫(yī)院的住院患者平均住院天數(shù)降低，人均住院費用無明顯增長，人均藥品費用下降，醫(yī)務人員人均勞務費用占比增加，每百元醫(yī)療收入所消耗的衛(wèi)生材料費用下降，時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均明顯下降，并且醫(yī)院臨床路徑更規(guī)范、CMI 值提升、死亡率下降。根據(jù)方金鳴的研究可以看出，實行CHS-DRG 支付改革后，試點醫(yī)院的相關成本指標都出現(xiàn)了不同程度的下降，并且對于患者而言，平均住院天數(shù)以及人均住院費用的下降均能提高患者的滿意度，也就實現(xiàn)了醫(yī)院與患者“雙贏”的局面。

總的來講，無論是對于國內(nèi)還是國外，當醫(yī)院實行DRG支付改革后，醫(yī)院運行效率最終都能得到不同程度的提高，醫(yī)院成本管控質(zhì)量得到提高。

7 結語

為了防止醫(yī)療濫用，在DRG支付下公立醫(yī)院實行精細化成本控制主要有以下3個關鍵點。

1)思維轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院須關注市場化競爭下的醫(yī)院發(fā)展新形勢，采用管理會計思維規(guī)劃未來發(fā)展路徑，將醫(yī)院由傳統(tǒng)的“報賬模式”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化“經(jīng)營管理模式”，以此實現(xiàn)高效率管理。

2)DRG分組方面。醫(yī)院應以成本管控兼運營效率目標為導向[10]，參考CHS-DRG系統(tǒng)，設計出符合自身實際情況的病種分組系統(tǒng)，它決定醫(yī)院能否達到既定的成本管理目標，影響醫(yī)院的經(jīng)營狀況。

3)成本預算及成本核算方面，醫(yī)院需要提高財務會計水平，按照全面、有效且實用的原則，結合實際成本管理目標，設計出完善的DRG預算管理體系，達到精細化管理的要求。