重視規(guī)范化處理門(mén)靜脈高壓并發(fā)食管胃靜脈曲張出血*

黃曉銓，陳世耀

門(mén)靜脈高壓癥(portal hypertension，PH)是一種病理狀態(tài)。PH分為肝硬化性門(mén)脈高壓和非肝硬化性門(mén)脈高壓。除了常見(jiàn)的乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性、酒精性肝病等引起肝硬化PH外，還有很多非肝硬化性門(mén)脈高壓患者[1]。各種病因引起的食管胃靜脈曲張(EV)破裂出血(EVB)是PH最嚴(yán)重和兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是肝硬化患者最主要的死亡原因。隨著內(nèi)鏡和介入微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外對(duì)EVB的診療已從藥物和外科時(shí)代進(jìn)入了微創(chuàng)治療時(shí)代。內(nèi)鏡和介入治療是處理門(mén)脈高壓性出血最主要的兩種措施。由于各醫(yī)院內(nèi)鏡和介入治療水平參差不齊，各地醫(yī)療環(huán)境和條件均有自己的特殊性。目前，對(duì)PH并發(fā)EV患者首次出血、再出血和急診出血的治療實(shí)踐依據(jù)需要繼續(xù)研究和總結(jié)。在有限的醫(yī)療環(huán)境中，需要強(qiáng)調(diào)因地制宜、個(gè)體化處理，更需要修改指南，充分利用資源，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念規(guī)范化處理，以期減少EVB相關(guān)的不良事件，提高治療療效和患者的生存質(zhì)量[2]。

1 EV首次出血的預(yù)防

對(duì)于代償期肝硬化患者，預(yù)防并推遲首次失代償事件的發(fā)生是改善PH患者生存和預(yù)后的關(guān)鍵。卡維地洛作為新一代的非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)，在降低門(mén)靜脈壓力和提高患者的耐受性方面，與普萘洛爾相比，具有更多的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)首選推薦肝硬化患者盡早啟動(dòng)NSBB治療預(yù)防腹水、EVB等門(mén)脈高壓失代償事件[3]。對(duì)于無(wú)法耐受NSBB治療的患者，建議采用胃鏡篩查EV。對(duì)存在重度EV且存在出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行套扎治療。對(duì)胃靜脈曲張，采用組織粘合劑注射治療。對(duì)于已經(jīng)啟動(dòng)NSBB治療的患者，行胃鏡篩查，若發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張，可以充分評(píng)估內(nèi)鏡治療的利弊，包括食管胃靜脈曲張的出血風(fēng)險(xiǎn)(曲張靜脈的大小、數(shù)量、紅色征等)及內(nèi)臟血管情況(門(mén)體分流、腔外血管等)，在NSBB治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合內(nèi)鏡治療，預(yù)防首次出血[1]。采用經(jīng)頸靜脈肝靜脈壓力梯度(HVPG)評(píng)估NSBB治療效果，同時(shí)開(kāi)展無(wú)創(chuàng)壓力檢測(cè)和評(píng)估也是未來(lái)探索的方向。

2 急性出血的內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)和方法

在懷疑發(fā)生急性EVB時(shí)，首先應(yīng)快速開(kāi)通靜脈通路，應(yīng)用血管活性藥物(生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素)降低門(mén)靜脈壓力。在藥物控制后仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)考慮置入三腔二囊管緊急壓迫止血，為后續(xù)內(nèi)鏡或介入治療爭(zhēng)取條件。若患者生命體征平穩(wěn)，可以先行門(mén)脈血管CT檢查，以明確食管和胃腔外血管、門(mén)體分流道和門(mén)靜脈血栓形成等內(nèi)臟血管情況，并盡快接受內(nèi)鏡檢查和治療。若沒(méi)有條件進(jìn)行門(mén)脈血管CT檢查，直接進(jìn)行急診內(nèi)鏡下治療EV或EVB時(shí)，應(yīng)遵循簡(jiǎn)單、快速、安全的原則。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，有條件盡量在行氣管插管保護(hù)下進(jìn)行內(nèi)鏡的檢查和治療，術(shù)前開(kāi)通好靜脈通路和申請(qǐng)輸血，充分考慮治療過(guò)程中可能發(fā)生的意外和應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于清醒狀態(tài)下接受內(nèi)鏡檢查和治療的患者，可能存在患者煩躁、無(wú)法配合治療等問(wèn)題。在活動(dòng)性出血狀態(tài)下行內(nèi)鏡檢查視野差，尋找出血點(diǎn)和止血都存在非常大的難度，并影響內(nèi)鏡操作，導(dǎo)致內(nèi)鏡止血的成功率降低。應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及與家屬的溝通，謹(jǐn)慎決策后進(jìn)行。

急診止血應(yīng)該盡量選擇簡(jiǎn)單的處理手段，包括食管靜脈曲張?zhí)自委?、透明帽輔助組織粘合劑注射治療和金屬夾輔助止血治療等緊急止血措施。對(duì)于急性EVB患者，在接受內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)明確食管靜脈曲張存在活動(dòng)性出血或血栓頭的位置，應(yīng)首選套扎治療。對(duì)于套扎控制不住的出血，可選擇組織粘合劑聯(lián)合硬化劑進(jìn)行血管栓塞治療[4]。對(duì)于內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃靜脈曲張活動(dòng)性出血或存在血栓頭的患者，也可首選組織膠三明治注射法。對(duì)于消化道其它部位的靜脈曲張破裂出血也可以采用組織粘合劑栓塞治療。對(duì)于存在門(mén)體分流道的患者，可選擇金屬夾夾閉阻斷部分血管血流后再行組織粘合劑治療，減少異位栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)急診內(nèi)鏡處理后，需要及時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估，包括待患者生命體征平穩(wěn)后再接受內(nèi)鏡下胃食管靜脈曲張的序貫治療。

3 規(guī)范內(nèi)鏡治療預(yù)防EV再出血

對(duì)于既往存在EVB的患者，1 a再出血率可達(dá)到60%。采取內(nèi)鏡或介入等措施預(yù)防再出血尤為重要。明確PH的原因、了解門(mén)靜脈壓力和門(mén)脈血管情況是提高內(nèi)鏡治療療效、減少再出血的關(guān)鍵。對(duì)于明確為乙型肝炎相關(guān)肝硬化患者，需要長(zhǎng)期抗病毒治療；對(duì)于丙型肝炎肝硬化患者，一定要爭(zhēng)取盡早獲得持續(xù)病毒應(yīng)答。同時(shí)，酒精性肝硬化患者需要戒酒，自身免疫性肝病患者可采取熊去氧膽酸和皮質(zhì)激素等病因治療均是改善長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。非肝硬化性門(mén)脈高壓病因復(fù)雜，包括藥物引起的竇前性門(mén)脈高壓、遺傳性易栓癥、區(qū)域性門(mén)脈高壓等診斷具有一定的難度。這些患者內(nèi)臟血管變異多樣，常合并門(mén)脈血栓，門(mén)脈壓力高，肝功能一般正常，出血時(shí)更為兇險(xiǎn)，在未知病因的情況下治療EV存在更多的挑戰(zhàn)。

3.1 全面評(píng)估內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn) 在內(nèi)鏡檢查和治療前，需要完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血功能、血氨、心肌標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查。若血小板明顯降低、凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，采取內(nèi)鏡治療出血風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)充分權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)利弊后進(jìn)行。術(shù)前，應(yīng)完善門(mén)脈血管CT或上腹部增強(qiáng)MRI檢查，了解內(nèi)臟血管情況，明確是否合并腫瘤、門(mén)靜脈血栓等。對(duì)于食管和胃壁外存在明顯曲張靜脈團(tuán)的患者，內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)較大，治療后再出血率高，對(duì)這部分患者應(yīng)充分評(píng)估后謹(jǐn)慎進(jìn)行治療選擇[5]。對(duì)于合并大量胸腹水的患者，在接受內(nèi)鏡治療前應(yīng)先進(jìn)行穿刺引流腹水或胸水，減少內(nèi)鏡治療過(guò)程中麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并重度凝血功能障礙的患者，應(yīng)積極補(bǔ)充維生素K1、人纖維蛋白原、血漿、冷沉淀等凝血因子，糾正凝血功能，降低內(nèi)鏡有創(chuàng)操作的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并低氧癥狀的患者，應(yīng)完善血?dú)夥治?。?duì)于血清D-二聚體升高者，建議完善肺動(dòng)脈CTA檢查，排除肺栓塞。同時(shí)，也應(yīng)警惕肝肺綜合征等存在的可能。

3.2 內(nèi)鏡與介入治療選擇 對(duì)竇性門(mén)脈高壓患者行內(nèi)鏡治療前，建議完善門(mén)靜脈壓力梯度測(cè)定，有助于指導(dǎo)治療EV的方法選擇，提高門(mén)脈高壓患者的預(yù)后。對(duì)于門(mén)靜脈壓力較高的患者，我們既往的研究提示，內(nèi)鏡治療短期療效尚可，但是長(zhǎng)期預(yù)后仍差[6]。內(nèi)鏡治療作為最為簡(jiǎn)單便捷的首選治療方法，對(duì)接受內(nèi)鏡治療的EV患者，應(yīng)同時(shí)聯(lián)合NSBB治療，以降低門(mén)靜脈壓力，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，并可考慮盡早評(píng)估行經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)治療的指征。對(duì)于既往發(fā)生EVB經(jīng)過(guò)藥物治療穩(wěn)定后，擬擇期接受內(nèi)鏡治療預(yù)防再出血的患者，應(yīng)根據(jù)血管CT和內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張的位置、形態(tài)、大小選擇常規(guī)的組織膠聯(lián)合套扎治療，或金屬夾輔助組織膠注射治療、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)彈簧圈置入等技術(shù)治療。對(duì)于胃周?chē)芤郧煌鉃橹鞯奈胳o脈曲張患者，可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的彈簧圈置入治療、介入下胃靜脈栓塞術(shù)或經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)，以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，獲得更好的生存質(zhì)量。如果患者存在嚴(yán)重的脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥，在上述治療的同時(shí)可以聯(lián)合部分脾栓塞等治療。對(duì)于同時(shí)存在門(mén)靜脈血栓的患者，應(yīng)根據(jù)血栓的累及范圍和程度，權(quán)衡患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，在內(nèi)鏡治療后盡快啟動(dòng)抗凝治療[7]。結(jié)合病因、肝功能狀態(tài)、年齡等選擇合適的患者和分流方式是減少術(shù)后肝性腦病和肝衰竭等介入治療后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

3.3 內(nèi)鏡治療方法的選擇 對(duì)于胃底孤立曲張靜脈團(tuán)合并胃腎或脾腎分流的患者，可以選擇金屬夾阻斷血流后行組織粘合劑治療。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熉?lián)合胃靜脈曲張組織粘合劑治療是我國(guó)GOV I型患者的第一治療選擇，但是對(duì)于合并門(mén)體分流(胃腎分流或脾腎分流等)的GOV II型或IGV型患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療存在異位栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。在內(nèi)鏡操作時(shí)應(yīng)考慮如何避免異位栓塞等并發(fā)癥，應(yīng)在充分評(píng)估權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利弊的前提下，考慮超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下彈簧圈置入、金屬夾輔助胃靜脈曲張組織粘合劑治療或胃底套扎等方法。對(duì)于所有接受內(nèi)鏡治療的患者，建議在內(nèi)鏡治療后1～2月再次入院行內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張序貫治療，直至EV被根除，以后可考慮每6～12個(gè)月復(fù)查一次胃鏡。部分患者需要每3個(gè)月接受一次超聲檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤、門(mén)靜脈血栓形成、腹腔積液等。根據(jù)腹部超聲檢查結(jié)果進(jìn)一步行門(mén)脈血管CTA或上腹部增強(qiáng)MRI檢查確認(rèn)。對(duì)于內(nèi)鏡治療后仍有反復(fù)發(fā)生的EVB患者，應(yīng)再次進(jìn)行完整的評(píng)估，包括門(mén)脈血管CT、心臟超聲、超聲胃鏡等檢查，盡早評(píng)估轉(zhuǎn)換治療的必要性。

4 非肝硬化性門(mén)脈高壓

目前，不明原因門(mén)脈高壓患者逐漸增多，經(jīng)頸靜脈肝穿刺、經(jīng)皮肝穿刺聯(lián)合栓塞等為這部分患者獲得肝組織病理學(xué)檢查以明確診斷獲得了更多的可能[8]。隨著腫瘤患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，治療手段的進(jìn)步，包括奧沙利鉑等化療藥物引起的門(mén)脈高壓在臨床上也逐漸增多。由于這部分患者以血管損傷起病，血管條件一般較差，再出血風(fēng)險(xiǎn)高，需要充分認(rèn)識(shí)和評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)換，評(píng)估后進(jìn)行介入等治療是提高這部分患者療效的關(guān)鍵[9]。近年來(lái)，血液病相關(guān)的門(mén)脈高壓診斷率在提高，包括原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化和遺傳性易栓癥等引起的非肝硬化性門(mén)脈高壓患者逐漸增多。這類患者一般較為年輕，同時(shí)存在廣泛的門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓和重度的EV，抗凝治療和出血處理存在諸多矛盾，應(yīng)用NSBB不能獲益。如何早期診斷，盡早治療原發(fā)病，同時(shí)管理并發(fā)癥尤為重要[10]。

PH相關(guān)消化道出血原因復(fù)雜。近年來(lái)，非肝硬化性PH越來(lái)越常見(jiàn)，應(yīng)受到重視。內(nèi)鏡和介入是當(dāng)前兩種重要的治療措施，包括應(yīng)用NSBB等藥物預(yù)防出血與其他失代償事件的新理念的變化，超聲內(nèi)鏡、覆膜支架、金屬夾等新技術(shù)的開(kāi)展，目前治療療效和安全性不斷提高，合理選擇與個(gè)體化處理、綜合性治療更加重要。有待更多高質(zhì)量證據(jù)實(shí)現(xiàn)HVPG的無(wú)創(chuàng)診斷，期待未來(lái)人工智能等技術(shù)在PH領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。