青少年弱視康復(fù)治療研究進(jìn)展

鄒捷糧，李迎紅，文業(yè)千，龍怡凡

(湖南工業(yè)大學(xué)體育學(xué)院，株洲 412000)

一直以來，青少年的體質(zhì)健康都是黨和國家關(guān)心的重點(diǎn)。習(xí)近平總書記非常關(guān)心、重視青少年的成長，將其與國家發(fā)展、民族未來聯(lián)系在一起，指出“沒有青少年健康成長，國家就沒有遠(yuǎn)大發(fā)展”。而針對(duì)青少年視力問題，習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，全社會(huì)都要行動(dòng)起來，共同呵護(hù)好孩子的眼睛，讓他們擁有一個(gè)光明的未來[1]。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)同時(shí)發(fā)布《近視防治指南》《弱視診治指南》和《斜視診治指南》3部指南，并在同年8月，教育部、衛(wèi)生健康委員會(huì)等8個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》(以下簡稱《方案》)，充分說明國家對(duì)于青少年視力問題的重視。面對(duì)如何提升青少年視力水平，新修訂的體育法中也給出了方案，將防控兒童青少年近視問題提到更高層面，協(xié)調(diào)組織多部門對(duì)這一問題采取措施。這一做法充分突顯出我國呵護(hù)兒童青少年體質(zhì)健康的堅(jiān)定決心[2]。

作為世界上人口眾多的國家，中國有大量視力障礙患者，視力問題在中國已是一個(gè)不可忽視的公共衛(wèi)生問題，而弱視作為致使青少年低視力的首要因素，不僅影響自身學(xué)業(yè)和心理健康，也會(huì)降低生活質(zhì)量，增加致盲風(fēng)險(xiǎn)。弱視可以被簡單定義為最佳矯正視力降低，其多由于早期視覺圖像處理異常導(dǎo)致，不能歸因于眼睛或視覺通路的結(jié)構(gòu)異常，弱視通常是單側(cè)的，但也可以是雙側(cè)的，盡管弱視在個(gè)體中的患病率因定義不同而有所不同，但最近綜合患病率約為1.5%，全球范圍內(nèi)弱視的患病率約為1.44%[3-4]。而我國弱視發(fā)病率大部分為1%～5%，青少年發(fā)病率更是可達(dá)到2%～4%[5]，預(yù)計(jì)患弱視后終身視力損失的風(fēng)險(xiǎn)至少為1.2%。更有研究[6]報(bào)道約2.9%的成年人永久性視力損失是由弱視導(dǎo)致的，其數(shù)據(jù)報(bào)道的弱視患病率取決于研究人群的選擇和使用的弱視定義差異。弱視在其早期通常被低估或?qū)ζ浒l(fā)病時(shí)間較為模糊，但弱視造成青少年視覺的損害幾乎是終生的，嚴(yán)重的弱視及其導(dǎo)致的并發(fā)癥對(duì)患者個(gè)人及其家庭的生活質(zhì)量都有實(shí)質(zhì)性的影響，如果早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，那么弱視導(dǎo)致的視力下降問題是可逆的，而對(duì)青少年弱視進(jìn)行康復(fù)治療的目的是使弱視眼獲得盡可能好的視力水平。本文通過對(duì)國內(nèi)外傳統(tǒng)及新興弱視康復(fù)治療方法進(jìn)行整理和分析，為青少年弱視提供康復(fù)治療手段參考和選擇，并提出預(yù)防及康復(fù)新方案，為青少年弱視康復(fù)治療的發(fā)展打開思路。

1 青少年弱視康復(fù)傳統(tǒng)治療

弱視來源希臘語，表示“視力遲鈍”。約公元前480年，希波克拉底就使用了“弱視”這個(gè)詞用來形容視力下降，而當(dāng)時(shí)古希臘認(rèn)為體育鍛煉和有規(guī)律的生活方式對(duì)弱視康復(fù)治療有益[7-8]。在傳統(tǒng)的弱視康復(fù)治療中，其特點(diǎn)大多是遮擋和抑制視力較好眼，強(qiáng)迫患者使用弱視眼。治療方法包括遮蓋療法、屈光矯正、壓抑療法[9]。

1.1 遮蓋療法

1.1.1 遮蓋療法的起源

遮蓋療法作為弱視康復(fù)治療，是最古老、最簡單、也是最有效的方法之一，已存有200多年的歷史。遮蓋療法即為遮蓋固定眼，迫使患者使用弱視眼進(jìn)行活動(dòng)，具有提高弱視眼視力和消除固定眼對(duì)對(duì)側(cè)眼的抑制刺激的雙重作用，這些特點(diǎn)使其成為治療單眼弱視的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”方法[10]。Thabit(836—901)是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)在文獻(xiàn)中描述遮擋治療的人，他這樣說：“通過對(duì)正常眼睛進(jìn)行遮擋來治療。一旦你這樣做了，視力就會(huì)完全轉(zhuǎn)移到偏斜的那只眼睛上，那只眼睛的視力就會(huì)恢復(fù)正常。”[11]這是眼科發(fā)展的重大突破。

1.1.2 遮蓋療法的應(yīng)用

遮蓋療法作為弱視康復(fù)主要的治療方法，直到現(xiàn)代都在繼續(xù)沿用。Anandan等[12]回顧性收集和分析67例4～15歲接受遮蓋療法的患者資料，發(fā)現(xiàn)134眼中有115眼視力得到明顯改善，證明在弱視的治療中，遮蓋療法(全時(shí)、間歇性遮蓋療法)是一種有效的治療方法。王曉亞等[13]通過使弱視患者每日遮蓋優(yōu)勢眼>2 h，得出該療法治療弱視的有效率為73.8%(n=80)。然而，初始視力水平、開始治療時(shí)的年齡及遮蓋時(shí)間都是決定弱視治療成功的重要因素，故對(duì)于弱視患者能否更好地完成康復(fù)治療，每個(gè)病例都需要進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估，遮擋的時(shí)間也應(yīng)與弱視的嚴(yán)重程度成比例。Kaiti等[14]評(píng)估60例弱視患兒的視力、主訴、年齡、屈光狀態(tài)、雙眼屈光度和注視方式，將患者分為重度、中度、輕度弱視，對(duì)檢出的弱視患兒進(jìn)行遮蓋治療，其中重度弱視患者至少遮蓋6 h/d、中度弱視4 h/d、輕度弱視2 h/d，雙眼弱視交替補(bǔ)片，發(fā)現(xiàn)不同治療策略對(duì)視力的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)適當(dāng)遮蓋治療后不同程度的弱視患者視力損害嚴(yán)重程度有明顯改善，58.3%(n=35)患兒經(jīng)戴眼鏡及遮蓋療法后視力恢復(fù)正常，即通過單獨(dú)評(píng)估后，選用適當(dāng)?shù)那獬C正配合遮擋和積極視力治療可明顯提高視力。

1.1.3 影響遮蓋療法的依從性因素

雖然證實(shí)遮蓋療法對(duì)于青少年弱視具有一定改善作用，但遮蓋療法的依從性一直是值得討論的問題。目前，患者的依從性已成為影響遮蓋療法療效的一個(gè)關(guān)鍵因素。據(jù)報(bào)道[15]，患者的依從性隨著治療期的增加而降低，故監(jiān)測和促進(jìn)依從性仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)?，F(xiàn)已確定家庭教育和支持使患者最大限度地遵守治療的重要性，應(yīng)該向家長強(qiáng)調(diào)要求患者配合治療的重要性，增加他們對(duì)弱視和視覺發(fā)展的理解，即治療師與家長進(jìn)行有效溝通可以成為弱視康復(fù)治療計(jì)劃的一部分[16]。Barbosa等[17]發(fā)現(xiàn)，遵守規(guī)定的遮蓋療法的依從性為33%～87.7%，且依從性差大多與治療結(jié)束時(shí)的年齡大、逃避率高(心理因素差)、治療中止率高、復(fù)發(fā)率高、治療后維持率差顯著相關(guān)。而治療開始時(shí)的年齡、性別、弱視類型、嚴(yán)重程度、治療期間患者護(hù)理團(tuán)隊(duì)的變化、治療時(shí)間變化及隨訪頻率等變量不影響依從性。在治療過程中父母和孩子所遭受的壓力很難有較高的依從性，即如果患者視力沒有改善或繼續(xù)在社會(huì)、教育、生活等方面遭受痛苦，弱視患者就可能放棄治療[18]。因此，如何提高患者依從性成為增加遮蓋療法療效的主要難題之一。

1.2 屈光矯正

屈光矯正指經(jīng)戴鏡檢查評(píng)估完成后通過佩戴相應(yīng)矯正眼鏡以改善視力，提升視網(wǎng)膜成像清晰度，校正視覺能力，促進(jìn)視力恢復(fù)的常用且安全有效的弱視康復(fù)治療方法[19]。相對(duì)于遮蓋療法，患兒對(duì)屈光矯正的治療方案配合度較高，依從性較好，早期開始并堅(jiān)持使用眼鏡矯正可以完全解決大多數(shù)患者的弱視[20]。即屈光矯正在早期就可以被應(yīng)用于改善弱視癥狀，提高患者視力水平。

研究[21]表明，佩戴完全矯正鏡片可以提高弱視眼的視力。長期佩戴屈光矯正鏡片，也被稱為“光學(xué)治療”，不僅可以立即改善屈光不正，還可以長期改善視覺功能。即使是年齡較大的兒童和成人，雖然在視力恢復(fù)上他們的神經(jīng)可塑性有限，但屈光矯正治療也可能有效，這種簡單的干預(yù)目前被廣泛推薦為弱視治療的第一步。Nambudiri等[22]通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)0～17歲弱視兒童的初始治療是屈光矯正時(shí)，77%的患者病情改善，25%的患者弱視問題得到解決。潘秋燕等[23]對(duì)50例5～12歲弱視患者進(jìn)行單純屈光矯正治療后，發(fā)現(xiàn)弱視改善率可達(dá)96%，痊愈率為30%，表明單純的屈光矯正是一種治療兒童弱視患者有效的方法。即單靠屈光矯正治療在臨床上可顯著改善弱視的視力，在不需要額外治療的情況下，至少有30%的兒童視力問題得到解決?？芍獑渭兦獬C正對(duì)于弱視患者有明顯的治療效果，而目前臨床上屈光矯正治療在弱視康復(fù)中的作用一直被低估。屈光矯正在治療期間相對(duì)于遮蓋療法對(duì)患者生活的影響輕微，患者依從性較高，因此可以考慮將屈光矯正作為弱視兒童的初始治療方法。在開始其他治療方法之前進(jìn)行屈光矯正提高視力可能會(huì)減少遮蓋或壓抑療法的負(fù)擔(dān)，且可能提高弱視患者對(duì)進(jìn)一步治療的依從性。

1.3 壓抑療法

藥理學(xué)或光學(xué)抑制是治療弱視的另一種可能。而阿托品是最常見的用于壓抑療法的藥物，通過使用阿托品溶液作用于優(yōu)勢眼，即健康眼滴用1%阿托品，阻塞瞳孔和睫狀肌的副交感神經(jīng)支配，使瞳孔擴(kuò)張和瞳孔調(diào)節(jié)能力喪失，強(qiáng)制壓抑優(yōu)勢眼，提高弱視眼的利用率，從而達(dá)到治療效果[24]。阿托品壓抑療法作為強(qiáng)制性療法，實(shí)際好處是易于管理、成本低，大多依靠家長對(duì)患兒進(jìn)行滴眼治療，對(duì)患兒本身的依從性要求較低，因此，可保證患兒持續(xù)遵守治療，進(jìn)而取得理想的療效[25]。早在1903年Worth就已建議使用藥物抑制來治療弱視，用于那些沒有辦法完成或太小無法配合傳統(tǒng)遮蓋治療的兒童。一個(gè)多世紀(jì)以來，阿托品壓抑療法一直被用作遮蓋療法的替代方案，但它被認(rèn)為比遮蓋療法更容易被孩子和他們的父母接受，因?yàn)樗缺苊饬藗鹘y(tǒng)遮蓋療法對(duì)弱視患者的皮膚刺激，也避免了遮蓋療法中的社會(huì)恥辱[26]。

2003年后，美國眼病學(xué)會(huì)(American Academy of Ophthalmology，AAO)認(rèn)定阿托品壓抑療法在弱視眼病中存在一定的治療效果，尤其對(duì)7歲以上的青少年有更好的改善效果[27]。Hussen等[28]通過4項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較阿托品壓抑療法的療效，發(fā)現(xiàn)無論弱視的嚴(yán)重程度如何，2 h的遮蓋和阿托品壓抑能產(chǎn)生類似的視力改善效果，說明阿托品壓抑療法可以用作單獨(dú)療法對(duì)弱視患者進(jìn)行治療。兒科眼病研究小組的一項(xiàng)阿托品壓抑治療中、重度弱視的隨機(jī)試驗(yàn)也表明，周末予阿托品壓抑治療的結(jié)果與每日給藥的結(jié)果相似[29]。證明周末阿托品和每日阿托品療效相當(dāng)，故“周末阿托品”壓抑治療在臨床中更值得進(jìn)一步研究和推廣。也有研究[30]表明阿托品壓抑療法聯(lián)合遮蓋療法能夠彌補(bǔ)遮蓋療法依從性差、效果不足的缺點(diǎn)，涂抹阿托品可以減少遮蓋療法所需的治療時(shí)長，可顯著提高弱視的治療效果，促進(jìn)弱視患者視覺恢復(fù)、有效縮短療程。阿托品壓抑療法單獨(dú)使用，或與遮蓋療法聯(lián)合使用，對(duì)弱視患者視力均有改善效果。阿托品在眼科有多種診斷和治療用途，而相對(duì)其他方法阿托品壓抑療法依從性較好的原因是，阿托品滴劑本身相對(duì)無痛，操作簡單，治療時(shí)間及頻率可控，很少需要約束使用，患兒更容易接受，一旦父母和孩子之間建立了常規(guī)習(xí)慣即可完成治療，故依從性非常高[31]。有人認(rèn)為阿托品和光學(xué)抑制作為聯(lián)合治療可能具有協(xié)同作用，即阿托品抑制可以單獨(dú)使用，也可以與光學(xué)抑制聯(lián)合使用，兩種形式均可提高弱視患者的治療療效。Milla等[32]發(fā)現(xiàn)弱視患者接受全時(shí)阿托品、間歇阿托品和光學(xué)抑制治療后，3個(gè)治療組的療效相當(dāng)，光學(xué)抑制77%，阿托品抑制76%，進(jìn)一步證明了上述結(jié)論。即當(dāng)年齡、弱視深度和初次就診時(shí)雙眼視功能指數(shù)相當(dāng)時(shí)，光學(xué)抑制與阿托品抑制之間的治療結(jié)果沒有差異。因此，在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，決定使用哪種壓抑方法似乎主要取決于弱視患者本身的實(shí)際情況和最大化依從性的問題?？偟膩碚f，以依從性及家庭負(fù)擔(dān)程度來說壓抑療法是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

2 青少年弱視康復(fù)現(xiàn)階段研究

如今在弱視研究中，對(duì)弱視定義的統(tǒng)一具有極其重要的意義。隨著當(dāng)今對(duì)科研高科學(xué)嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)的要求，以及對(duì)循證醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)程度日益增加，第一步必須是確定目標(biāo)疾病。《中國兒童弱視防治專家共識(shí)(2021年)》中是將弱視定義為在視覺發(fā)育期內(nèi)，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2行及以上，其中視力較低眼為弱視[33]?，F(xiàn)臨床普遍認(rèn)為“早發(fā)現(xiàn)，早治療”是成功治療弱視的關(guān)鍵。目前針對(duì)青少年弱視治療的3大策略包括消除引起形覺剝奪的原因、矯正可能導(dǎo)致視力低下的屈光異常以及通過遮蓋或模糊對(duì)側(cè)眼促進(jìn)弱視眼的使用?？芍獋鹘y(tǒng)弱視治療方法一直被沿用至今，幾個(gè)世紀(jì)以來，治療弱視的主要方法依舊為遮蓋療法、屈光矯正及壓抑療法，但一直存在依從性差、治療效果不理想的情況[34]。近年來，人們對(duì)新興弱視治療產(chǎn)生了興趣，特別是考慮到那些失敗或不堅(jiān)持傳統(tǒng)治療的患者，且越來越多的證據(jù)表明，新興弱視治療方案有助于改善弱視患者的依從性和視力結(jié)果。有研究[35]證明，在視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期之后，視覺系統(tǒng)仍具有可塑性，許多新的治療技術(shù)可以通過靶向眼間抑制和促進(jìn)雙眼視功能和立體視來治療弱視?，F(xiàn)基于此討論如今應(yīng)用于青少年的弱視康復(fù)治療方法，包括知覺學(xué)習(xí)、視功能訓(xùn)練、電子視頻游戲及針灸。

2.1 知覺學(xué)習(xí)

近年來大量研究[36]表明，知覺學(xué)習(xí)可能為治療弱視提供一種重要的新方法，對(duì)青少年和成人弱視眼甚至老花患者進(jìn)行單眼知覺學(xué)習(xí)可以改善其視覺功能。視覺知覺學(xué)習(xí)是指通過特定的重復(fù)性實(shí)踐或訓(xùn)練來提高視覺系統(tǒng)能力的治療方法，它反映了視覺系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和可塑性以及其他大腦行為基質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)。成人或年齡相對(duì)較大的兒童進(jìn)行知覺學(xué)習(xí)后視力可以得到明顯改善[37-38]。Consorti等[39]在對(duì)15只成年弱視大鼠進(jìn)行知覺學(xué)習(xí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后，通過評(píng)估受試大鼠的視覺能力，發(fā)現(xiàn)經(jīng)視覺知覺學(xué)習(xí)治療的成年大鼠的視力有明顯恢復(fù)，且療效穩(wěn)定，維持時(shí)間長。即知覺學(xué)習(xí)可以用于成人弱視的治療。相比于兒童弱視的康復(fù)治療，青少少年及成人的治療在選擇上則更具有局限性，然而通過對(duì)知覺學(xué)習(xí)療法的深入研究，促進(jìn)了臨床對(duì)弱視病例中典型發(fā)育的年齡較大患者，其大腦中殘余的神經(jīng)可塑性的理解，并確定視覺知覺學(xué)習(xí)是一種有效且有前途的弱視康復(fù)治療工具[40]。即弱視治療的年齡界限可能不像目前文獻(xiàn)所堅(jiān)持的那樣固定，知覺學(xué)習(xí)可能成為青少年弱視治療的一個(gè)選擇。

2.2 視功能訓(xùn)練

視功能訓(xùn)練指通過設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，達(dá)到提高患者視力，增強(qiáng)患者視覺功能，開發(fā)視覺潛能，改善視覺性能的一種全面、無創(chuàng)、操作簡單且費(fèi)用低的一項(xiàng)治療方案[41-42]?，F(xiàn)階段對(duì)于青少年弱視的視功能訓(xùn)練主要包括精細(xì)目力訓(xùn)練、光刺激訓(xùn)練、視覺融合訓(xùn)練、眼部按壓和快速眨眼訓(xùn)練。秦晶晶等[43]通過對(duì)40例弱視患者進(jìn)行分組視覺功能訓(xùn)練得出結(jié)論，積極配合完成視覺功能訓(xùn)練可使患者視力得到明顯改善。賈亞飛等[44]通過對(duì)100例弱視患者進(jìn)行視覺功能訓(xùn)練系統(tǒng)與傳統(tǒng)綜合療法治療對(duì)比試驗(yàn)，得出家長滿意度視覺功能訓(xùn)練高于傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練，臨床效果上視覺功能訓(xùn)練也優(yōu)于傳統(tǒng)綜合療法?？芍鄬?duì)于以往弱視治療方法，視覺功能訓(xùn)練可以更靈活地調(diào)整治療方案，滿足患者對(duì)視力改善的需求，家長滿意度高，依從性好，可多方面配合以達(dá)到最佳治療效果[45]。故視功能訓(xùn)練也可以成為青少年弱視康復(fù)治療的一個(gè)選擇方案。

2.3 電子視頻游戲

近年來，電子游戲和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的快速發(fā)展催生了大量新興產(chǎn)業(yè)，而使用這些技術(shù)和相應(yīng)發(fā)展出來的電子視頻游戲作為一種可能治療青少年弱視的方法已經(jīng)引起了國內(nèi)外相當(dāng)大的研究興趣，尤其在治療年齡較大兒童和成人弱視方面顯示出了良好的效果[46]。使用視頻游戲治療弱視的理論基礎(chǔ)是，弱視本質(zhì)上是一個(gè)雙眼問題：即早期雙眼視力的破壞導(dǎo)致弱視，弱視眼受到抑制。玩電子游戲?qū)⒆觽儊碚f是一種享受，因此人們認(rèn)為這種方法較傳統(tǒng)弱視治療對(duì)孩子的負(fù)擔(dān)更小。此外，有研究[47]表明，電子視頻游戲療法可能對(duì)提高患者立體視覺和對(duì)比敏感度更有效，即電子視頻游戲可以增強(qiáng)多種視覺任務(wù)，包括視力、立體視覺、光敏感度、對(duì)比敏感度和視覺注意力。álvarez等[48]學(xué)者通過對(duì)16例患有屈光性弱視的7～12(9±2)歲兒童進(jìn)行電子視頻游戲治療，每周6 d，每天進(jìn)行2 h，治療時(shí)長30 h，發(fā)現(xiàn)患者在接受治療后，患者弱視程度及立體視功能得到明顯改善。Hali?ka等[49]對(duì)成年患者視覺皮層的尸檢分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)激活遞質(zhì)的存在，視覺系統(tǒng)在40歲之前似乎都具有可塑性，并通過使84例患有屈光參差型弱視的18～53(33.8±9.4)歲的患者完成8次電子視頻游戲治療后，發(fā)現(xiàn)56%(n=47)的患者最佳矯正視力有所改善。但據(jù)Roda等[50]的研究發(fā)現(xiàn)，目前沒有令人信服的證據(jù)可以支持電子視頻游戲優(yōu)于傳統(tǒng)遮蓋療法，由此可知，電子游戲治療可以被認(rèn)為是一種很有前途的、可以讓弱視患者獲得參與感的新型弱視輔助治療手段。即可以將電子視頻游戲療法作為特殊情況下的補(bǔ)充治療，與傳統(tǒng)弱視治療方法進(jìn)行聯(lián)合治療會(huì)獲得更好的效果。

2.4 針灸

在我國，中醫(yī)治療弱視的方法歷史悠久，且有明顯的治療效果。而目前在亞洲國家，針灸也被廣泛應(yīng)用于眼科疾病的治療[51]。孫燕等[52]通過研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同類型弱視進(jìn)行針刺治療后，大腦存在不同部位的激活區(qū)域，即針刺已被證明可以通過精確刺激視覺相關(guān)穴位來改善患者弱視程度，加速其視神經(jīng)功能的恢復(fù)。也有研究[53]證明，針刺可以引起視覺功能重塑，有效逆轉(zhuǎn)視覺剝奪后造成的視神經(jīng)元結(jié)構(gòu)損傷，促進(jìn)神經(jīng)元新生，激活視覺系統(tǒng)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子活動(dòng)水平，加速視覺功能恢復(fù)。Kim等[54]對(duì)弱視患者進(jìn)行為期4年，每周1～2次的長期針刺治療，發(fā)現(xiàn)患者視力明顯得到提升，且維持相對(duì)較長，因此認(rèn)為針灸可增強(qiáng)眼球周圍氣血循環(huán)，促進(jìn)患者視覺皮層的血液流動(dòng)，進(jìn)而改善患者視力水平。陳爽等[55]研究發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)針刺療法以眼周或頭部取穴為主(百會(huì)、風(fēng)池、睛明、攢竹、承泣等)，遠(yuǎn)端取合谷、光明、昆侖、外關(guān)等穴為輔，諸穴合用，平衡受治機(jī)體陰陽，以促進(jìn)患者氣血津液之源上輸于目，同時(shí)聯(lián)合傳統(tǒng)弱視治療，可以有效改善其弱視程度，提高弱視眼視力及立體視覺。近年來，也有報(bào)道[56]說明，針灸作為弱視單獨(dú)療法，臨床操作簡單、療效顯著，有調(diào)節(jié)氣血循行、疏通經(jīng)氣的作用，故有必要對(duì)針灸這一治療方法進(jìn)行進(jìn)一步的大規(guī)模研究。但如何使西方患者家庭接受針灸療法也是目前針灸推廣的一大挑戰(zhàn)。

2.5 現(xiàn)階段年齡在弱視康復(fù)治療中的影響

以往在弱視治療中，對(duì)于6、7歲以上的青少年弱視康復(fù)治療一直存在爭議。這是因?yàn)樵谂R床上將弱視定義為在視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也就是所謂的“塑性期”，異常的大腦皮質(zhì)視覺刺激所導(dǎo)致的結(jié)果，即弱視通常發(fā)生在兒童時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育過程中，這是一個(gè)非常敏感和關(guān)鍵的時(shí)期，兒童的神經(jīng)通路可能受到可塑性變化的影響。更詳細(xì)地說，有人指出，在人類中，所謂的關(guān)鍵期可能會(huì)延長到9歲[57]。盡管目前還沒有關(guān)于年齡精確影響的報(bào)道，然而眾所周知，對(duì)弱視眼的早期干預(yù)比后期干預(yù)更有效?？伤苄灾复竽X在響應(yīng)環(huán)境變化時(shí)重新組織其功能和結(jié)構(gòu)連接的動(dòng)態(tài)能力。有學(xué)者[58]認(rèn)為在塑性期結(jié)束后，可塑性急劇下降，弱視可能無法治療或預(yù)防。美國眼科學(xué)會(huì)發(fā)布的最新版弱視臨床指南(preferred practice pattern，PPP)中指明，與治療方法相比，雖然早發(fā)現(xiàn)及早治療是治療成功的關(guān)鍵，但對(duì)弱視治療有效性的年齡不再界定，即無論患者的年齡大小都應(yīng)該積極參與治療[59]。雖然早期開始治療是最有效的，但有一些證據(jù)[60]表明，弱視治療也可以改善青少年甚至成人弱視的視力，即使在傳統(tǒng)定義的關(guān)鍵期之后，仍有可塑性。Frank等[61]發(fā)現(xiàn)視覺知覺學(xué)習(xí)治療對(duì)改善弱視兒童和年輕人的視力都非常有效，患者弱視程度均得到緩解。杜玲芳[62]對(duì)50例(78眼)10～14歲的大齡弱視患兒進(jìn)行分組對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)弱視康復(fù)治療的敏感期可以延伸到青少年。劉子田等[63]對(duì)12名成年受試者進(jìn)行周邊遮蓋后，發(fā)現(xiàn)短期周邊遮蓋可以改變受試者的雙眼優(yōu)勢平衡，這也為大齡弱視治療研究提供了新的治療思路。毫無疑問，隨著年齡的增長，弱視治療成功的可能性會(huì)降低，如果在兒童早期沒有得到治療或治療不徹底，就會(huì)導(dǎo)致終身視力障礙。但目前在青少年或成年弱視康復(fù)治療的重要進(jìn)展是，發(fā)現(xiàn)視覺發(fā)育關(guān)鍵期結(jié)束后視覺系統(tǒng)仍可保留部分可塑性，即異常視覺輸入可以對(duì)視覺功能的時(shí)間尺度產(chǎn)生影響，減少抑制視覺皮層可塑性的因素，可以使視覺系統(tǒng)功能產(chǎn)生改變，這就表示可以把潛在的弱視治療窗口年齡拉大，使青少年弱視治療成為可能[64-65]。

3 展望及總結(jié)

3.1 建立兒童青少年視力檔案

眼睛是我們的心靈之窗，是人類重要的感覺器官之一，健康的眼部功能對(duì)我們形成視覺、正常生活、觀察世界有重要的意義。從《全國防盲防治規(guī)劃》到國家衛(wèi)生健康委員會(huì)日前印發(fā)《“十四五”全國眼健康規(guī)劃(2021―2025年)》，我國眼健康事業(yè)得到快速發(fā)展[66]。為履行“健康中國行動(dòng)2030”，預(yù)防青少年視力問題，在《方案》中提出目前兒童青少年視力健康綜合檔案有待建立健全，推進(jìn)檔案的建立健全，前提必須是完善兒童青少年眼健康檢查系統(tǒng)，目前檢查系統(tǒng)包括功能視力檢查、眼病排除檢查、主客觀屈光檢查及視功能檢查[67]。而建立健全兒童青少年視力健康綜合檔案，才能更好地保障兒童青少年的視力問題，有針對(duì)性地開展視力問題干預(yù)工作。2009年褚仁遠(yuǎn)教授就表示，建檔的目的是有計(jì)劃地了解、記錄兒童青少年的視力情況[68]。建立兒童青少年視力健康綜合檔案，不僅可豐富兒童青少年眼科流行病學(xué)的相關(guān)資料，還可以在發(fā)現(xiàn)視力問題時(shí)量身定制個(gè)性化的干預(yù)方案，及時(shí)了解兒童視力變化狀態(tài)，提前發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)預(yù)防、保證兒童及青少年視力發(fā)育，充分發(fā)揮視力防控的“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)”重要作用。

3.2 建立五位一體弱視康復(fù)治療布局模式

《方案》中提出，防控兒童青少年視力問題需要政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校、家庭、學(xué)生等方面共同努力，即政府主導(dǎo)，學(xué)生為核心，家校醫(yī)三方共同配合，故可使五位一體多層面行動(dòng)起來，構(gòu)建“五位一體”弱視康復(fù)治療布局模式，共同努力綜合防控兒童青少年視力問題。近年來，特別是近20年來，在“政府主導(dǎo)、各方參與”的格局下，我國眼健康已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，基本建成能夠滿足我國防盲和眼健康需要的、全面、公平的眼科醫(yī)療服務(wù)體系。目前我國眼科醫(yī)師的數(shù)量近4萬人，各級(jí)各類眼科機(jī)構(gòu)8000余家，擁有大量先進(jìn)設(shè)備，醫(yī)療和研究水平不斷提升，并不斷適應(yīng)社會(huì)需求和公眾期望[69]。

3.3 進(jìn)行青少年弱視聯(lián)合治療

進(jìn)行青少年弱視聯(lián)合治療實(shí)際上就是綜合療法，即采取多樣化治療手段制訂個(gè)性化治療方案，以協(xié)同達(dá)到更有效的治療結(jié)果?？偨Y(jié)以往單一療法對(duì)患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)均有其局限性和不足，目前可選多種治療方案，故現(xiàn)階段臨床多采用聯(lián)合治療的方法，即根據(jù)患者病因、病情和病理特征分析，對(duì)患者選用個(gè)性化綜合治療[70]。孫婭玲等[71]對(duì)比綜合療法及單一傳統(tǒng)遮蓋療法治療兒童弱視后，發(fā)現(xiàn)綜合療法治療弱視的臨床有效率明顯高于傳統(tǒng)單一的遮蓋療法，認(rèn)為綜合療法治療可取得更好的治療效果，且具有更高的依從性。陳歡歡[72]對(duì)80例臨床弱視患者進(jìn)行綜合療法，也認(rèn)為綜合療法治療弱視，具有全面、療效明顯、相對(duì)優(yōu)于任何單一方法的優(yōu)勢，且綜合療法不僅在一定程度上提高了兒童弱視治療的有效性，也縮短了弱視治療療程。因此青少年弱視聯(lián)合治療即綜合療法值得進(jìn)一步在臨床進(jìn)行應(yīng)用。

3.4 未來趨勢

青少年弱視康復(fù)治療的成功與否取決于患者的年齡、依從性、弱視類型、視力下降程度等多種因素。無論治療是否涉及遮蓋、藥物、手術(shù)或聯(lián)合治療，早篩早診早治以避免不可逆轉(zhuǎn)的盲，一直是目前臨床主要遵循原則。同時(shí)需要結(jié)合國家整體醫(yī)療發(fā)展策略，繼續(xù)促進(jìn)分級(jí)診療，把眼病防治技術(shù)下沉、篩查關(guān)口前移，創(chuàng)建與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的眼健康事業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)助力我國眼健康事業(yè)的蓬勃發(fā)展，以便適應(yīng)建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國的需要。

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