臨床、CT及MRI診斷橫紋肌樣瘤研究進(jìn)展

盛 景，楊秀軍

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院影像科，上海 200062)

橫紋肌樣瘤(rhabdoid tumor,RT)是一類生長迅速、具有高度侵襲性且易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的罕見惡性腫瘤[1-3]，其組織學(xué)表現(xiàn)和基因特征均與其他腫瘤有所重疊[4-6]，而不同類型RT的臨床、CT及MRI表現(xiàn)有其共性亦各具特征。本文就臨床、CT及MRI診斷RT的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RT臨床分類及發(fā)病機(jī)制

RT可發(fā)生于任何部位、任何年齡，特別是4歲以下、70歲以上[7]。根據(jù)原發(fā)部位，RT可主要分為腎RT(RT of kidney,RTK)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)非典型畸胎樣RT(atypical teratoid RT,ATRT)和腎外非中樞神經(jīng)系統(tǒng)RT(extra-renal extracranial RT,EERT)[7-8]。ATRT包括ATRT-酪氨酸(ATRT-tyrosine,ATRT-TYR)、ATRT-sonic hedgehog(ATRT-SHH)及ATRT-髓細(xì)胞組織增生致癌基因(ATRT-myelocytomatosis oncogene,ATRT-MYC)3種分子亞型[9]；亦有學(xué)者[10]基于此提出第4種亞型——ATRT-SMARCA4型，其變異頻率更高、好發(fā)年齡更小、預(yù)后更差。

目前對于RT分類、亞型、組織起源、病因及發(fā)病機(jī)制等尚未達(dá)成共識[8-12]。一般認(rèn)為RT可能起源于多功能胚胎干細(xì)胞或原始生殖細(xì)胞[11]，其發(fā)生與分子遺傳學(xué)、尤其低頻基因變異(主要為體細(xì)胞突變)關(guān)系密切，約75%～98%患者存在SMARCB1雙等位基因(位于22q11.2-12.2染色體區(qū)段)突變，約5%患者存在SMARCA4基因(位于19p13.2染色體區(qū)段)突變[12]。SMARCB1編碼的INI1和SMARCA4編碼的BRG1均是SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合體的重要亞基，SMARCB1或SMACA4基因突變、失活可導(dǎo)致INI1或BRG1表達(dá)缺失，使SWI/SNF復(fù)合體細(xì)胞增生、分化失控、維持胚胎性干細(xì)胞“干性”及高增殖活性而致癌[2,13]。約1/3 RT患者可發(fā)生種系突變，表現(xiàn)為SMARCB1或SMARCA4基因大片段缺失或雜合性丟失，導(dǎo)致RT易感綜合征(RT predisposition syndrome,RTPS)，多發(fā)生于1歲內(nèi)，且35%為同步或多灶性病變[13]。但亦有研究[12]表明，SMARCB1缺失可能不足以產(chǎn)生RT或阻止細(xì)胞正常分化，需同時伴其他基因(如SOX2、OTX2、BOC等)突變方可成瘤。此外，RT還可見于無基因缺陷或繼發(fā)于其他低級別腫瘤患者[14-15]。

2 RT組織病理學(xué)表現(xiàn)

病理學(xué)診斷RT的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)橫紋肌樣細(xì)胞。橫紋肌樣細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富，具有粉染透明樣變的胞質(zhì)內(nèi)包涵體、嗜堿性核仁及囊泡狀染色質(zhì)，其部分特征與橫紋肌母細(xì)胞類似，但不具備分化特征，且缺乏橫紋肌的超微結(jié)構(gòu)[16]。RT免疫組織化學(xué)多表現(xiàn)為Vim、EMA及CK等陽性，且Ki-67指數(shù)多大于50%，但無明顯骨骼肌及生殖細(xì)胞標(biāo)志物(如Myo、MyoD1、AFP、HCG)表達(dá)[6]；INI1或BRG1表達(dá)缺失為其特征性表現(xiàn)[14]。

3 RT影像學(xué)表現(xiàn)

RT影像學(xué)表現(xiàn)主要取決于病灶位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及組織生物學(xué)特性等，高度非均質(zhì)性是其重要特點(diǎn)。RT主要影像學(xué)征象如下：①瘤體巨大，長徑多>5 cm甚至8 cm，較少見<3 cm者[11,17]；②顯著非均質(zhì)性密度/信號改變，70%以上病變可見其內(nèi)壞死、囊變，且囊變多位于周邊而呈偏心性囊變征，或囊、實(shí)性交界而表現(xiàn)為漸變“融冰征”[5,14,17]；③彌散受限明顯，瘤體實(shí)性部分于彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)呈高信號，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficients,ADC)降低，僅極少數(shù)ATRT-MYC及ATRT-SHH可見高ADC[18]；④增強(qiáng)掃描呈輕-中度非均質(zhì)持續(xù)強(qiáng)化或環(huán)形波浪帶樣強(qiáng)化[13,16]；⑤侵襲性征象明顯，無包膜，鄰近組織結(jié)構(gòu)多受壓、浸潤[16]；⑥瘤內(nèi)鈣化多具特征性[16-17]，可呈點(diǎn)、線狀弧形分布，表現(xiàn)為“勾邊鈣化征”。

4 臨床、CT及MRI診斷RT

4.1 RTK 2022年版WHO腎腫瘤分類將RTK歸類為小兒腎間葉腫瘤。60% RTK發(fā)生于1歲以內(nèi)，男性略多于女性，且多為后天性[3,19]；臨床多表現(xiàn)為血尿、腹部包塊，少數(shù)伴高血壓或高鈣血癥，易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移[3,17]，另有研究[19]報(bào)道，10%～21% RTK可同時原發(fā)或轉(zhuǎn)移至CNS。病理學(xué)上，除典型橫紋肌樣表現(xiàn)外，RTK也可呈現(xiàn)類似于腺泡狀橫紋肌肉瘤、中胚層腎瘤及淋巴瘤的形態(tài)，瘤組織常包繞腎小球及腎小管，并侵犯周圍血管，形成血管內(nèi)瘤栓[16]。RTK影像學(xué)多表現(xiàn)為單發(fā)病灶，累及雙側(cè)者不足2%[20]，起源于腎髓質(zhì)(近腎門部)，常伴腎盂、腎盞破壞，可跨中線生長或多中心生長，但多無腹腔動脈包埋征；增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低于周圍正常腎實(shí)質(zhì)。RTK亦可向外侵犯腎皮質(zhì)、腎包膜及鄰近腎外組織，70%可見包膜下積血/積液[17]。

鑒別診斷：①腎母細(xì)胞瘤，好發(fā)于1～3歲，占15歲以下兒童腎腫瘤的90%以上，常位于腎外周、尤其腎上極包膜下腎實(shí)質(zhì)，畸胎瘤樣亞型多伴脂肪和囊中子囊[21]；②透明細(xì)胞肉瘤，好發(fā)于2歲左右兒童，CT及MRI多示其呈囊性外觀，具有從腎門向外周單中心膨脹性生長特點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)移常見。此外，發(fā)生于1歲以內(nèi)、特別是3個月以下患兒的RTK還需與中胚層腎瘤鑒別，后者?？梢姟斑吘壄h(huán)征”及瘤內(nèi)對比劑潴留。

4.2 ATRT RT中具有“橫紋肌樣細(xì)胞”特征的主要類型為CNS ATRT，80%發(fā)生在圍生期，多見于小腦，成人則多見于鞍區(qū)[22]；臨床?？梢婏B內(nèi)高壓或馬尾綜合征[1,22]，約1/3患者就診時已發(fā)生腦膜或腦脊液播散[5,23]。ATRT腫瘤成分混雜，并具有多分化特征，類似畸胎瘤但缺乏其典型的組織分化特點(diǎn)及生殖細(xì)胞標(biāo)記。影像學(xué)上，腦ATRT多位于中線旁(偏離中線)，呈囊實(shí)性，實(shí)性部分CT密度高于腦實(shí)質(zhì)，在T2WI及T2-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列圖像中的信號極為混雜，且不同分子亞型表現(xiàn)有所差異：TYR及SHH型更常見偏心性囊變[18]，囊性區(qū)域多呈典型低T1、高T2及低T2-FLAIR信號(偶見非出血性高T2-FLAIR信號，提示可能具有分泌功能)；位于幕上者多見瘤周腦水腫，且MYC型較SHH及TYR型更明顯[18]。MR波譜(MR spectroscopy,MRS)可見ATRT膽堿(choline,Cho)、乳酸(Lactate,Lac)及脂質(zhì)(lipid,Lip)峰明顯升高，而N-乙酰天冬氨酸(N-acetyl aspartate,NAA)峰明顯降低甚至消失[24]。脊髓RT多發(fā)生在3歲以上[25]，常位于胸腰段交界處，以髓外硬膜下多見；瘤體呈縱向生長、多超過3個椎體高度[1]，可經(jīng)椎間孔向周圍延伸并形成椎旁軟組織腫塊。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)軟腦膜彌漫性增厚或伴有多個增強(qiáng)結(jié)節(jié)、而腦及脊髓內(nèi)未見腫塊時，應(yīng)警惕軟腦膜ATRT可能[26]。

腦ATRT主要應(yīng)與髓母細(xì)胞瘤及室管膜瘤等相鑒別。髓母細(xì)胞瘤是兒童常見顱后窩腫瘤，多位于小腦蚓部等中線部位，密度/信號相對均勻，囊變少見，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯；室管膜瘤好發(fā)于第四腦室底部，特征性表現(xiàn)為于腦室內(nèi)塑形性生長并經(jīng)腦室孔向外延伸，且多無彌散受限征象。脊髓ATRT主要需與脊索瘤相鑒別，后者多表現(xiàn)為斜坡或骶尾部膨脹性腫塊，伴相應(yīng)部位廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞及瘤內(nèi)不規(guī)則骨化或鈣化，免疫組織化學(xué)示特征性Brachyury陽性。MRI影像組學(xué)表型特征有助于鑒別ATRT與髓母細(xì)胞瘤，ADC直方圖有助于鑒別ATRT與室管膜瘤，基于腫瘤實(shí)體成分ADC直方圖、結(jié)構(gòu)MRI及患者年齡的機(jī)器學(xué)習(xí)決策樹模型有助于鑒別ATRT與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤[27-29]；但均有待進(jìn)一步深入、完善。

4.3 EERT EERT發(fā)病部位較廣，趨向原發(fā)于中軸深部軟組織、尤其是頭頸部和縱隔，易侵犯鄰近組織并發(fā)生早期轉(zhuǎn)移[6,12]；常見于4～7歲兒童，臨床上多表現(xiàn)為體表包塊；組織學(xué)上，EERT類似于ATRT，且與上皮樣肉瘤表現(xiàn)存在重疊，有研究[6]報(bào)道肝EERT曾被誤認(rèn)為小細(xì)胞未分化肝母細(xì)胞瘤。影像學(xué)上，實(shí)質(zhì)臟器EERT表現(xiàn)類似于RTK，肝EERT常見被膜下積液；而空腔臟器(如膀胱)EERT多表現(xiàn)為菜花樣非均質(zhì)腫塊，常伴外周囊變，凸向腔內(nèi)生長[30]；CT所見軟組織EERT密度類似或稍高于骨骼肌，DWI中彌散受限征象明顯，可見“融冰征”及“勾邊鈣化征”，增強(qiáng)掃描呈中等不規(guī)則或地圖樣強(qiáng)化，多侵犯鄰近組織，其中椎旁病變多累及椎間孔甚至椎管硬膜外。

軟組織EERT主要應(yīng)與橫紋肌肉瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。橫紋肌肉瘤多見于2～6歲和10～19歲，密度/信號相對較均勻，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化且周邊強(qiáng)化明顯；神經(jīng)母細(xì)胞瘤多發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)或腎上腺神經(jīng)嵴，特征性表現(xiàn)為砂礫樣鈣化，腹膜后病變不僅可跨中線且可見腹腔動脈包埋征。

5 小結(jié)與展望

RT是一類好發(fā)于嬰幼兒，且具有特征性橫紋肌樣細(xì)胞伴INI1或BRG1表達(dá)缺失的高度惡性多系腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)取決于腫瘤部位、類型及內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)等。臨床、CT及MRI聯(lián)合有助于診斷RT。