有自殺想法，也可以不做自殺嘗試
——辯證行為療法在高中生自殺危機干預中的應用

◎ 張 婧（清華大學附屬中學奧森、將臺路校區(qū)，北京 100015）

一、個案概況

某天中午，高三學生小莊（化名）來到心理辦公室，眼圈紅紅地對心理老師說：“老師，我覺得我很不對勁，您能幫幫我嗎？”心理教師立即帶他到單獨的心理輔導室詳談。

進入輔導室后，小莊顯得有些拘謹，一時之間不知從何說起，沉默了好一會兒。心理老師沒有催促，只是靜靜地、專注地看著他，等待他主動表達。兩三分鐘后，小莊開了口：“老師，我覺得最近壓力太大了，我就要堅持不下去了。”在心理老師的共情與澄清下，小莊向心理老師描述了近期在父母對其成績不滿意而打罵自己之后，頻繁出現(xiàn)的自殺意圖和自殺嘗試。

二、分析評估

根據初次心理評估了解到的信息，小莊近期的主要問題為伴隨高風險自殺危機（近期自殺嘗試未遂）的抑郁傾向，具體表現(xiàn)與主要問題如下：

認知方面：認為自己“不行”“是個廢物”，否認自己的努力和價值，認為“死亡是一種解脫”“自己死了，父母也會松一口氣”。

情緒方面：情緒低落，經常一個人無法控制地默默流淚；有時在復習過程中感到莫名煩躁、發(fā)怒。

行為方面：回避以往的人際交往；對以往感興趣的事物漠不關心；經常流淚哭泣、發(fā)呆；出現(xiàn)自殺嘗試。

軀體方面：肩背部僵硬酸痛；食欲減退，飲食量不足以往一半；睡眠尚可。

社會功能：人際交往功能明顯下降，拒絕與以往好友聯(lián)系交流；學習功能明顯下降，無法專心復習；休閑娛樂功能受損，精神緊繃，無法放松身心。

痛苦程度：該生自評內心的痛苦程度為9 分（滿分10 分）。

危機情況：近兩周以來，頻繁產生自殺想法（每天出現(xiàn)10 次左右）；考慮過的自殺方式包括跳樓、撞車；一周前因遭到母親打罵而出現(xiàn)跳樓的自殺嘗試，幸被路人救下。

三、干預過程

在向上級領導匯報備案、與其班主任和家長開展多方溝通工作的同時，心理教師面向小莊開展了每周一次、每次50 分鐘的以辯證行為療法為基礎的個體干預，共計6 次。

（一）第一次：開展心理危機評估，初步建立輔導關系，確立輔導目標

在小莊描述近期因父母對其成績不滿意而打罵自己時，心理教師通過傾聽、情感回應技術表達對小莊的共情、理解，推動小莊進一步表達自己的危機情況和心理狀態(tài)。經過心理評估，小莊目前存在抑郁傾向且伴有明顯的自殺意圖，危機風險高。

在了解到這是小莊首次尋求心理幫助后，心理教師細致地向他介紹了心理危機干預的基本設置、保密原則與保密例外，解答了他的誤解與顧慮，并與其共同商定了輔導目標：減少、減輕自殺沖動，緩解內心痛苦，恢復高考復習狀態(tài)。

為了更好地幫助小莊度過危機，心理教師嘗試提出與家長溝通的計劃。得知此事后，小莊頓時陷入非常焦躁、恐懼的狀態(tài)，眉頭緊鎖，身體向椅背縮去，使勁擺著手：“不不不，老師，您千萬別跟我爸媽說！可不能讓他們知道！不行不行！”心理教師嘗試著表達自己的理解：“你很害怕父母知道，你覺得如果他們知道了，會對你大打出手嗎？”小莊拼命地點頭。心理教師共情地回應小莊對父母知道后可能出現(xiàn)的憤怒情緒和暴力行為的恐懼，并耐心引導小莊嘗試從更加現(xiàn)實的視角重新評估父母在其處在危機情況下依然暴力相向的可能性。最終，小莊同意心理教師與家長聯(lián)系溝通。

（二）第二次：通過體驗正念技能訓練，改善情緒狀態(tài)

心理教師詢問了近期的親子關系情況，尤其是心理教師與家長溝通后，是否真的出現(xiàn)了小莊所擔心的事情。小莊有些不好意思地笑了笑說：“好像也沒有，他們也沒有特別說什么，但是也沒有打罵我，就還是那樣吧?！毙睦斫處熯M一步分析了小莊對父母的反應，一方面，感到有些驚訝是因為他預想中的“爆炸”沒有發(fā)生；另一方面，又有些失望是因為小莊內心深處所期待的父母對以往言行的歉意和懺悔也沒有到來。心理教師引導小莊以積極的視角看待這種“還是那樣”的狀態(tài)，并逐漸聚焦在小莊自身改變的可能性上。

心理教師向小莊介紹了正念技能訓練的目的、作用和方法，邀請小莊跟隨著指導語體驗正念技能訓練：“請你在一個舒適的地方坐好，不要靠在椅背上，盡量保持脊柱豎直，雙腳平放在地板上，雙手自然地放在雙腿上。很好，現(xiàn)在請你輕輕地閉上眼睛，我們來一起體驗正念的過程。做幾次深呼吸，把你的注意力漸漸地集中在呼吸上。吸氣，吸氣時心中默念‘1’，感受空氣通過鼻子，經過胸部，流進腹部。呼氣，呼氣時心中默念‘2’，感受空氣被呼出體外。是的，隨著每一次呼吸，你都感到身心越來越舒適，越來越放松……或許在呼吸的過程中，你發(fā)現(xiàn)自己走神兒了，開始去關注周圍的聲音或是頭腦里的一些想法，這是很正常的，不用責備自己。當你發(fā)現(xiàn)自己走神的時候，你已經回到了當下，輕輕地把注意力拉回到呼吸上就好了。1……2……你感到自己的呼吸就像海底的波浪，一起一伏，是舒適的、放松的。是的，繼續(xù)呼吸，很好，你做得很好……今天的正念體驗已經接近尾聲，你可以輕輕地動一動你的手指、腳趾、肩膀，慢慢地睜開眼睛，看一看周圍的環(huán)境。”

在這次正念技能訓練后，小莊表示，“正念的感覺非常好，已經很久沒有這種放松的感覺了?！毙睦斫處熆隙诵∏f認真體驗的過程，鼓勵他在日常生活中應用正念技能緩解內心的不適，并進一步說明了正念的練習要點和注意事項。

（三）第三次：通過習得情緒調節(jié)技能，避免付諸行動

心理教師邀請小莊梳理自己最容易情緒失控、產生自殺沖動的情境，小莊仔細思考并發(fā)現(xiàn)，幾乎所有危險情境都是在與父母的沖突中產生的。例如，小莊激動地向心理教師講述，父親有很多次因為看到他玩手機而把東西摔在地上，罵他是“不好好學習、就知道玩兒的廢物”，甚至會對他大打出手?？墒聦嵤?，他當時已經完成了所有作業(yè)，剛拿起手機想要放松一下，就被父親看到，誤以為他一直在玩手機游戲。心理教師共情地說：“你當時一定委屈極了?！毙∏f淚流滿面，在心理教師的引導下表達了更多的內心感受——被父親誤解后的委屈，被父親狠狠責打時的傷心，及對父親的不信任、總是“自以為是”的無奈與失望。

心理教師指導小莊：“現(xiàn)在，我想請你閉上眼睛，試著覺察你的情緒感受及它的強度，在1～10分之間打分，現(xiàn)在它處在什么位置。接下來，試著做幾次深呼吸。吸氣，感受空氣進入鼻腔，充滿胸部和腹部；呼氣，感受空氣被呼出體外。很好，感受每一次吸氣、呼氣時你的情緒變化。我們的情緒就像波浪，總是在起起伏伏，不斷變化著。當有新的情緒出現(xiàn)，你或許想要阻止它、改變它，這是很正常的，但請你試著多觀察一會兒，只是去觀察，既不被它左右，也不回避它，更不去傷害自己。這時你的感受是什么？是的，任何情緒都是會過去的，就像海里的波浪襲來又褪去；那些極為強烈的感受和沖動來得快，去得也快，當波峰過去，你又會恢復平靜。請你觀察這波情緒，并讓它慢慢過去，然后睜開眼睛，回到我們的對話中來……”

在干預結束后，小莊表示自己感覺“心里舒服多了，沒那么混亂了”。

（四）第四次：通過梳理痛苦承受技巧，減輕內心痛苦

此次干預一開始，小莊就向心理教師講述了前一天晚上發(fā)生的事，母親因為小莊開始學習的時間比她規(guī)定的時間晚了10 分鐘而大發(fā)雷霆，一掌拍在小莊肩背上；第二天早晨上學途中有了撞車沖動，使用前一次干預中習得的情緒調節(jié)技巧成功地避免了危險發(fā)生。心理教師充分肯定了小莊使用干預中學到的技能保護自己的做法。

雙方共同討論了關于“痛苦”的看法，小莊意識到，雖然父母正在改變（這次只是擊打肩背，而沒有羞辱性地扇耳光），但是他依然會有一段時間隨時面臨父母的暴怒和貶低，小莊希望能“武裝自己，如果能對他們的打罵沒有什么感覺就好了”。隨后，心理教師提出，與小莊共同梳理應對這些痛苦的方法。

心理教師引導小莊從以往的經歷中發(fā)現(xiàn)積極的資源：“我記得你之前對我講過，總是在坐車回家的路上看到快速行駛的車流，這時就會有跳下車撞上去的沖動。那時真的很危險，你在那種情況下是怎么保護自己的呢？”小莊認真地想了想說：“也沒有什么特別的，就是在想跳下去的時候，我會閉上眼睛不去看外面的車流?！毙睦斫處熁貞溃骸班牛蝗リP注那個危險信號?！毙∏f點點頭：“對，不去看的話就好很多?！毙睦斫處熯M一步澄清：“坐車遇到危險的情況下，每次都能通過‘不去看’來化解嗎？”小莊低頭回憶了一會兒，“也不是。有時候管用，有時候閉上眼睛也沒用，那種感覺還是會有，甚至更強烈了?！毙睦斫處熇^續(xù)引導：“嗯，這種情況下，我們需要找到另一種方法來保護自己?！毙∏f補充道：“對了，有的時候我會有座位坐，坐下以后，車晃來晃去，我就會很困，就睡著了，就不會想這些亂七八糟的事了?！毙睦斫處煾∏f的思路進行強化：“也就是說，上車后先找個位子坐，會好很多，不僅能預防危險的沖動，還能讓自己休息一下?！毙∏f點點頭?！澳侨绻麤]有座位坐呢？”小莊認真地想了一會兒，有些靦腆地笑了笑說；“我要是沒有座位的話，我可能會去背單詞，背著背著就不去想跳車的事了?！?心理教師繼續(xù)強化：“嗯，這又是一個很好的想法，不僅能保護好自己，還能利用路上的時間復習備考，一舉兩得，非常棒！”

隨后，心理教師繼續(xù)和小莊共同梳理了在不同情境、不同場所中出現(xiàn)痛苦體驗和自殺沖動時轉移注意力、自我撫慰的技巧。在梳理完成后，小莊表示自己感覺“有希望了”。

（五）第五次：通過恢復人際效能技能，加強保護因子

在本次干預中，心理教師首先了解了小莊近期的人際關系情況。小莊表示，在幾周之前，自己不愿意與同學說話，擔心別人會看出自己的脆弱難過，總是試圖躲避人際交往。近期這種刻意回避的情況減少了一些，但自己也不像以往一樣主動社交了。一方面，小莊認為高考在即，不應該把精力放在人際交往上；另一方面，小莊擔心因為之前疏遠了朋友，如今再去社交，會被拒絕或者誤解。

心理教師與小莊共同探討了對“人際支持”的看法，引導小莊通過回憶以往在人際交往中的積極體驗，認識到人際交往的重要性，并鼓勵小莊勇敢地嘗試主動重建與同學和好友的聯(lián)結，在面對壓力時適時尋求朋友、老師的理解與幫助。

（六）第六次：回顧總結干預過程，促進向生活中的遷移，結束干預

心理教師邀請小莊評價自己近期的狀態(tài)，小莊自評其內心痛苦程度從9 分下降至4 分，且正在逐漸恢復備考學習、人際交往等社會功能。從自殺想法出現(xiàn)的頻率上看，從最初的每天出現(xiàn)10 次左右下降為每周出現(xiàn)1～2 次；從自殺意向的強烈程度上看，從最初感到強烈的實施意愿轉變?yōu)槟軌蚩刂谱约翰恍袆?；從自殺行為的實施嘗試看，從最初有嘗試到第3 次干預之后未再嘗試。

心理教師邀請小莊回顧近兩個月的干預過程、總結自己的收獲與成長，心理教師鼓勵小莊在生活中有意識地使用這些新發(fā)現(xiàn)、新理念、新技能來調節(jié)自己的身心狀態(tài)。

經過咨訪雙方協(xié)商，決定可以嘗試結束輔導干預。

四、效果評估

經過近兩個月的心理危機干預，小莊自評其內心的痛苦程度從9 分下降至4 分，且正在逐漸恢復備考學習、人際交往等社會功能。在認知層面，其全盤否定自我的消極認知得到部分改善；在情緒層面，抑郁、恐懼情緒的強度有所降低；在行為層面，正在嘗試恢復一定的人際交往；在軀體層面，肌肉酸痛得到了部分緩解，飲食基本恢復正常。

除此之外，小莊的自殺危機得到有效控制。從自殺想法出現(xiàn)的頻率看，從最初的每天出現(xiàn)10 次左右下降為每周出現(xiàn)1～2 次；從自殺意向的強烈程度看，從最初感到強烈的實施意愿轉變?yōu)槟軌蚩刂谱约翰粚嵤粡淖詺⑿袨榈膶嵤﹪L試看，從最初有嘗試到第4 次干預之后未再嘗試。

在危機干預結束一個月后進行追蹤回訪，小莊的自殺想法仍保持在每周1～2 次，但無自殺嘗試。后期經過定期與班主任、家長回訪，了解到學生狀態(tài)基本穩(wěn)定。高考結束后，小莊主動聯(lián)系心理教師報喜，他已如愿考入理想的大學。

五、干預反思

辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）最早是由美國心理學家馬沙·萊恩漢（Martha Linehan）創(chuàng)立的一種心理治療方法。它在傳統(tǒng)認知行為療法的基礎上，結合了東方哲學與禪宗思想，強調“辯證”的態(tài)度與哲學觀，從而達到矯正不良行為、恢復健康情緒、恢復社會功能的作用。DBT 最初應用于治療邊緣型人格障礙、有反復自殺行為的患者，被證實具有良好的治療效果。后來被廣泛應用于其他心理障礙下的自殺危機干預、非自殺性自傷行為干預，并被證實與其他常規(guī)治療相比具有更高的成本效益和治療成效。

在本案例中，小莊被父母的言語貶低和暴力行為而引發(fā)的抑郁、恐懼情緒所淹沒，在難以調節(jié)的痛苦情緒之下出現(xiàn)了“想要解脫”的自殺危機。心理教師應用DBT 的四種治療模式幫助小莊習得消極情緒的調節(jié)方法，減少在負性環(huán)境下的痛苦體驗，恢復內心的動態(tài)平衡：

第一，為了幫助小莊打破“負性情緒—想擺脫—無力擺脫—負性情緒”的惡性循環(huán)，避免向更嚴重的情緒障礙發(fā)展，初步減少自殺沖動的出現(xiàn)，心理教師首先幫助小莊掌握正念技能。引導小莊通過正念技能訓練體驗“正念”思維所帶來的平靜感受，初步緩解抑郁、恐懼、自責、焦慮等消極情緒。然后指導小莊掌握正念的三個核心要素——有意識地覺察、關注此時此刻、不做主觀評判，鼓勵其在生活中堅持練習，改善情緒狀態(tài)。

第二，為了促進小莊進一步理解自己的情緒狀態(tài)，心理教師引導小莊調節(jié)自身的內在感受，幫助小莊習得情緒調節(jié)技巧。引導小莊探索在面對母親的打罵時內心的感受，嘗試將這些感受通過多種方式表達出來，指導小莊在情緒的最高峰時只是觀察，不去行動，并留意隨后出現(xiàn)的沖動強度的變化，鼓勵其將痛苦體驗轉化為多種方式表達出來，為負性情緒尋找出口，避免付諸自殺行動。

第三，為了提高小莊承受痛苦情感的能力，幫助其在壓倒性的負性情緒中存活下來，進一步減少自殺意念的出現(xiàn)，心理教師幫助小莊梳理痛苦承受技巧。引導小莊意識到承受痛苦的重要性，逐步回憶并探索生活中曾經使用過的對自己有效的方法，包括轉移注意力、放松及自我安慰等，鼓勵其在情緒波動或覺察到自殺意念時使用這些技巧來更好地應對痛苦，而不是沖動性地通過自殺來減輕痛苦。

第四，為了加強小莊的社會支持資源，增加其在自殺危機中的保護因子，心理教師幫助小莊恢復人際交往功能。引導小莊認識到社會支持的重要性，重新喚醒小莊在同伴關系中的積極體驗，鼓勵其與以往的同伴重新建立聯(lián)結，以便在壓力情境下向信任的朋友、老師尋求理解與幫助。