重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無(wú)力研究進(jìn)展

李 璐, 王洪霞, 俞立強(qiáng), 方 琪

(1. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 蘇州, 215006;2. 山東省威海市立醫(yī)院 電生理科, 山東 威海, 264200)

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無(wú)力(ICUAW)增高了ICU內(nèi)、院內(nèi)和長(zhǎng)期病死率。重癥神經(jīng)肌病(CIPNM)比危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)或危重病性肌病(CIM)更普遍[1]。CIM比CIP有更好的預(yù)后[2]。及時(shí)識(shí)別并治療ICUAW十分關(guān)鍵。本文就ICUAW相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

ICUAW、CIP或CIM的發(fā)病率因年齡、性別、原發(fā)疾病和治療而異。30%～50%的ICU患者可并發(fā)CIP或CIM或CIPNM。合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或敗血癥的患者10 d內(nèi)CIP的發(fā)生率為70%[3]。急性呼吸窘迫綜合征患者合并CIP或CIM的發(fā)生率達(dá)60%。多器官功能衰竭(≥2個(gè)器官)、昏迷、膿毒癥休克患者的CIP或CIM的發(fā)生率達(dá)100%。在ICU停留時(shí)間超過(guò)7 d的患者，其CIPNM的發(fā)生率為49%～77%。幾乎所有機(jī)械通氣超過(guò)7d的患者都發(fā)生CIPNM[4]。獲得性神經(jīng)肌肉并發(fā)癥可能會(huì)影響患者5年的發(fā)病率和病死率[5]。外科ICU中, 56%～74%的患者表現(xiàn)出ICUAW癥狀[6]。當(dāng)合并敗血癥、高血糖、制動(dòng)、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、使用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑、血管活性藥物時(shí), ICUAW的風(fēng)險(xiǎn)增大[3]。ICUAW病程長(zhǎng)，出院后可持續(xù)數(shù)年[2]。高達(dá)70%的老年ICU患者可能有肌肉萎縮并發(fā)癥，且病死率較高[7]。

2 ICUAW的危險(xiǎn)因素

2.1 多器官衰竭

多器官功能衰竭(MOF)是ICUAW最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一。MOF的主要原因是膿毒癥和感染性休克, 70%以上的膿毒癥患者發(fā)生ICUAW[8]。膿毒癥和MOF可導(dǎo)致線粒體功能障礙、呼吸鏈復(fù)合物I活性降低、骨骼肌活檢中三磷酸腺苷水平降低[9]、組織中活性氧(ROS)過(guò)量以及導(dǎo)致肌肉萎縮。急性胰腺炎、多發(fā)傷和無(wú)敗血癥的心臟驟?；颊咭渤霈F(xiàn)MOF，導(dǎo)致ICUAW。敗血癥和SIRS與ICUAW相關(guān)[8]。危重病嚴(yán)重程度和器官功能障礙評(píng)分(SOFA評(píng)分)可預(yù)測(cè)ICUAW。SOFA評(píng)分超過(guò)7分與ICUAW的發(fā)展顯著相關(guān)。機(jī)械通氣第4天患者出現(xiàn)較高的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分以及SIRS可預(yù)測(cè)ICUAW[10]。機(jī)械通氣7 d或7 d以上的患者，器官功能障礙(≥2個(gè))的維持時(shí)間可顯著預(yù)測(cè)ICUAW[10]。SIRS持續(xù)時(shí)間和SOFA評(píng)分也可預(yù)測(cè)ICUAW, 約86%的ICUAW受試者有>3 d的SIRS, 1周累積SOFA評(píng)分>45分[11]。

2.2 藥物和高血糖

皮質(zhì)類(lèi)固醇和神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物與ICUAW之間的作用不一致，皮質(zhì)類(lèi)固醇的臨床效果取決于時(shí)間和劑量，以及由此產(chǎn)生的高血糖癥。血糖水平升高使ICUAW風(fēng)險(xiǎn)增加20%, 為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的藥物去神經(jīng)支配可能增加肌肉對(duì)皮質(zhì)激素的敏感性，尚未證明這些藥物是CIM或CIP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。

2.3 制動(dòng)

患者長(zhǎng)期臥床，在廢用狀態(tài)下，肌肉質(zhì)量和體積減少，肌纖維橫截面積縮小，肌纖維類(lèi)型從Ⅰ型變?yōu)棰蛐?。制?dòng)導(dǎo)致線粒體功能改變, ROS增加，導(dǎo)致肌肉萎縮和功能障礙[3]。

2.4 其他因素

女性發(fā)生ICUAW的可能性是男性的4倍，可能與身體成分、骨骼肌和能量代謝(胰島素敏感性)的生理差異有關(guān)[12]。年齡、生命體征、血細(xì)胞計(jì)數(shù)差異、APACHEⅡ評(píng)分(>15分)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(<10分)、電解質(zhì)失衡、高乳酸水平、高滲壓、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥劑量和持續(xù)時(shí)間是ICUAW的顯著預(yù)測(cè)因子。ICU住院時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間被確定為風(fēng)險(xiǎn)因素，腸外營(yíng)養(yǎng)是CIP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期腸外營(yíng)養(yǎng)增加了ICUAW的發(fā)生率[13]。CIPNM被認(rèn)為是機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，機(jī)械通氣時(shí)間是CIP特有的危險(xiǎn)因素[14]。膈肌無(wú)力、損傷和萎縮在機(jī)械通氣期間迅速發(fā)展，并與治療持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)[15]。年齡、ICU前功能狀態(tài)、共病、無(wú)力和健康狀況都可能影響ICU后功能狀態(tài)，這些因素之間的相互作用及其對(duì)危重病急性發(fā)作、持續(xù)性和長(zhǎng)期功能的影響仍不清楚。

3 病理生理機(jī)制

3.1 離子通道病和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性降低

循環(huán)因素導(dǎo)致的鈉通道失活是ICUAW患者神經(jīng)和肌膜興奮性降低的原因[10]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性降低會(huì)減少運(yùn)動(dòng)單位的募集[16], 從而導(dǎo)致重癥患者無(wú)力和疲勞。多個(gè)組織中存在的通道病使中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元興奮性降低，可能導(dǎo)致先于神經(jīng)肌肉電衰竭的敗血癥性腦病，假設(shè)如此，一種單一的改善興奮性的療法可能會(huì)治療一些電活性組織的衰竭。

3.2 微循壞障礙和生物能衰竭

在感染性休克患者中，微循環(huán)變化與線粒體功能障礙、腺苷三磷酸(ATP)耗竭、細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑耗竭和一氧化氮(NO)生成有關(guān)，表明生物能衰竭是神經(jīng)肌肉和多器官功能障礙的重要病理生理機(jī)制[17]。微循環(huán)變化影響灌注和氧氣輸送，低灌注導(dǎo)致神經(jīng)元損傷、軸突變性和終末運(yùn)動(dòng)軸突的慢性膜去極化。線粒體內(nèi)穩(wěn)態(tài)不一致的表型結(jié)果使蛋白質(zhì)水解增加和肌肉萎縮，線粒體生物發(fā)生的恢復(fù)是有利于存活的一個(gè)重要因素。

3.3 肌肉萎縮和肌肉功能障礙

肌肉萎縮與炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌改變及分解代謝增加與合成代謝減少之間不平衡有關(guān)[17]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的不可逆蛋白受體通路對(duì)骨骼肌質(zhì)量和功能的調(diào)節(jié)以及炎癥、免疫反應(yīng)都很重要[18]。自噬是維持肌肉纖維完整性的一個(gè)因素，受損細(xì)胞器和蛋白質(zhì)的積累導(dǎo)致自噬不足，造成肌肉萎縮。促炎細(xì)胞因子在危重癥患者中的大量增加可能與ICUAW有關(guān)，其可促進(jìn)骨骼肌萎縮，降低蛋白質(zhì)含量，縮小肌管直徑[19]。

4 動(dòng)物模型

大鼠類(lèi)固醇去神經(jīng)支配模型在再現(xiàn)CIM中存在的病理變化和肌肉表型方面做得較好，特征包括: 肌纖維快速萎縮、優(yōu)先肌球蛋白丟失、肌節(jié)紊亂、電興奮性低。此模型發(fā)現(xiàn)靜息電位的去極化和鈉通道失活的電壓依賴(lài)性的超極化偏移相結(jié)合，導(dǎo)致大鼠肌纖維的不可激活[20], 未檢測(cè)到不充分自噬和代謝衰竭。該模型優(yōu)點(diǎn)是易于創(chuàng)建，且研究費(fèi)用低，缺點(diǎn)是缺乏引起CIM的多種觸發(fā)因素。因此，該模型在研究和治療病理機(jī)制方面很出色，但在通過(guò)治療CIM觸發(fā)因素來(lái)預(yù)防CIM的研究中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

ICU豬呼吸機(jī)通氣模型: 實(shí)驗(yàn)豬模型與人之間的代謝相似，是CIM動(dòng)物模型的理想候選。ICU不同觸發(fā)因素使用機(jī)械通氣在豬模型上使用，電生理表型發(fā)展與CIM中觀察到的相似。高分子量和低分子量的熱休克蛋白(HSP)都參與保護(hù)蛋白質(zhì)，以應(yīng)對(duì)不同類(lèi)型的應(yīng)激[21]。當(dāng)HSP表達(dá)受損時(shí)，肌肉功能喪失，HSP表達(dá)的肌肉特異性差異是危重ICU患者顱面部肌肉(咀嚼肌)保留的一個(gè)因素。機(jī)械通氣時(shí)的肌漿網(wǎng)RyR受體重塑、靜息時(shí)異常肌漿網(wǎng)鈣離子(Ca2+)滲漏，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙[22]。目前，豬通氣模型研究未能說(shuō)明ICUAW的分子特征，豬呼吸機(jī)通氣模型更適用于反映兒科CIM。

嚙齒動(dòng)物ICU模型: 嚙齒動(dòng)物ICU模型可替代豬模型，是研究肌肉疾病和衰老的較好模型[23]。但小型嚙齒動(dòng)物的長(zhǎng)期機(jī)械通氣僅限于24 h以內(nèi)的觀察期。大鼠ICU模型中，肢體肌肉輕度被動(dòng)機(jī)械負(fù)荷，可改善肌纖維萎縮，為機(jī)械通氣和制動(dòng)ICU患者早期活動(dòng)的積極影響提供了分子和細(xì)胞機(jī)制，有力支持了制動(dòng)ICU患者的強(qiáng)化物理治療。大鼠ICU模型為研究其他因素(除敗血癥、類(lèi)固醇)、干預(yù)策略對(duì)肌肉功能的影響提供了機(jī)會(huì)。大鼠和豬ICU模型24 h監(jiān)測(cè)生命體征最適合模擬CIM的觸發(fā)因素和病理變化，但設(shè)備必須定制、連續(xù)校準(zhǔn)和維護(hù)。

嚙齒動(dòng)物敗血癥模型: 大鼠盲腸結(jié)扎和穿刺(CLP)模型和大鼠或小鼠細(xì)菌脂多糖(LPS)激發(fā)模型廣泛應(yīng)用于研究與敗血癥相關(guān)的肌肉萎縮及其潛在機(jī)制[24]。CLP模型在數(shù)小時(shí)內(nèi)充分再現(xiàn)了高動(dòng)力循環(huán)反應(yīng)和細(xì)胞因子激增，術(shù)后6 h肌原纖維蛋白水解酶顯著增加[25], 但不能再現(xiàn)CIM中的所有病理特征。在CLP/LPS模型中存在鈉通道失活的電壓依賴(lài)性的超極化偏移[10], 未證實(shí)優(yōu)先肌球蛋白丟失。嚙齒類(lèi)動(dòng)物L(fēng)PS模型血漿細(xì)胞因子水平的短暫升高，和LPS從系統(tǒng)循環(huán)中的快速清除與人類(lèi)不符。

長(zhǎng)期危重病兔燒傷模型: 危重病模型內(nèi)分泌和代謝變化與長(zhǎng)期危重癥ICU患者相似[26]。在嚴(yán)重疾病期間，禁食也會(huì)導(dǎo)致重要器官和骨骼肌中自噬激活。在肌肉中，富含氨基酸或脂質(zhì)的早期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)加劇肌纖維的空泡化，引起骨骼肌自噬缺陷表型，該表型與人類(lèi)ICUAW有因果關(guān)系，是一個(gè)值得進(jìn)一步研究CIM受累肌肉關(guān)鍵特征的模型。

重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)疾病的“人類(lèi)”模型: “循環(huán)因子假說(shuō)”為了尋找人類(lèi)膿毒血清急性激發(fā)是肌肉無(wú)力的機(jī)制, FRIEDRICH O等[27]從臨床診斷CIM的膿毒癥ICU患者中收集血清樣本，使用分離細(xì)胞消除了體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中通常存在的許多不可控變量。體外膿毒血清激發(fā)法的優(yōu)勢(shì)在于，任何細(xì)胞生理學(xué)參數(shù)都可以在對(duì)照組和暴露后環(huán)境中使用已建立的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)進(jìn)行測(cè)試，類(lèi)似于藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)。缺點(diǎn)是不能為ICUAW固有的特定觸發(fā)因素建模。

三維人體骨骼肌模型: 3D細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)允許在人體細(xì)胞的體外環(huán)境中對(duì)生理、病理相關(guān)過(guò)程進(jìn)行建模，以評(píng)估ICUAW已知分子和功能特征，為ICUAW提供一個(gè)易于操作的“人體模型”。

5 臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICUAW可能涉及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的任何部分，導(dǎo)致CIP的周?chē)窠?jīng)、重癥神經(jīng)肌肉阻滯的神經(jīng)肌肉接頭、CIM的肌肉病變。CIP可能涉及周?chē)窠?jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、感覺(jué)大小纖維神經(jīng)元，出現(xiàn)從孤立性無(wú)力到感覺(jué)受累等不同表現(xiàn)。外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配肌肉并參與腱反射，導(dǎo)致肌肉無(wú)力、萎縮，肌張力降低和腱反射減弱或消失，對(duì)稱(chēng)性影響四肢，下肢遠(yuǎn)端為主，不影響面部和眼部肌肉，呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難。感覺(jué)大纖維受累導(dǎo)致觸覺(jué)、振動(dòng)和本體感覺(jué)異常，并參與腱反射，因此四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)減退和腱反射減弱。小纖維受累導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛、自主神經(jīng)障礙。CIP前常伴有非結(jié)構(gòu)性膿毒性腦病。CIM是一種原發(fā)性肌病，四肢出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和萎縮，近端為主，面部和眼部肌肉不受累，通常無(wú)感覺(jué)障礙或腱反射減弱，面部表情保留，呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難[28]。

ICUAW、CIP、CIM的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于國(guó)際指南[29]。CIP: ① MOF; ② 排除心臟和肺部疾病等非神經(jīng)肌肉病因后，患者廣泛肢體無(wú)力和(或)呼吸機(jī)撤離困難; ③ 符合軸突運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病的電生理學(xué)證據(jù)者; ④ 重復(fù)神經(jīng)刺激無(wú)波幅遞減者。滿足4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷CIP。符合①③④可能為診斷CIP。符合①②診斷為ICUAW。CIM: ①危重癥患者; ② 排除心臟和肺部疾病等非神經(jīng)肌肉病因后，患者廣泛肢體無(wú)力和(或)呼吸機(jī)撤離困難; ③ 2條以上神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅低于正常下限的80%, 無(wú)傳導(dǎo)阻滯者; ④ 2條以上感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)波幅超過(guò)正常值下限的80%者; ⑤ 清醒合作者，運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(MUAP)呈肌源性，伴或不伴纖顫電位, CMAP持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，尤其是下肢，或直接肌肉刺激(DMS), 刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和直接刺激肌肉所得的CMAP 波幅比 (neCMAP/dmCMAP)小于0.5, 并且dmCMAP小于3 mV提示肌細(xì)胞膜興奮性減低; ⑥ 重復(fù)神經(jīng)刺激無(wú)波幅遞減者; ⑦ 符合原發(fā)性肌病的肌肉組織病理學(xué)表現(xiàn)(肌球蛋白丟失或肌肉壞死)者。滿足所有標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷CIM。符合①、③～⑥可能診斷CIM。符合①②診斷ICUAW。

6 診斷方法

6.1 臨床評(píng)估

醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)量表總分可對(duì)清醒患者肌力進(jìn)行臨床量化評(píng)估, MRC為發(fā)生ICUAW風(fēng)險(xiǎn)患者的常規(guī)和一線篩查工具[30]，其是延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和180 d病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子, MRC總分<48分能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)1年病死率和咽功能障礙[31]。神經(jīng)肌肉功能評(píng)估方法包括使用手持式測(cè)力儀和握力儀[32]。

6.2 電生理檢測(cè)

在危重癥患者中，神經(jīng)和肌肉電生理評(píng)估功能的異常已被證實(shí)先于神經(jīng)和肌肉活檢的結(jié)構(gòu)改變[1], 為在早期病程時(shí)區(qū)分ICU患者是否存在CIP或CIM，特別是無(wú)自主活動(dòng)的情況下，可應(yīng)用DMS技術(shù)檢測(cè)肌纖維的興奮性，以了解ICUAW機(jī)制[2]。ICUAW的早期電生理特征可評(píng)估危重病患者的臨床預(yù)后。在嚴(yán)重疾病發(fā)作的幾天內(nèi)，神經(jīng)傳導(dǎo)顯示運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)波幅降低，波幅早期降低，可能原因是離子通道病，表明電興奮性的降低(喪失)是完全可逆的。例如，膜功能障礙和去極化觸發(fā)鈣失衡、代謝失調(diào)，可能導(dǎo)致萎縮和優(yōu)先肌球蛋白丟失，但是肌電圖變化的出現(xiàn)時(shí)間尚未確定。當(dāng)出現(xiàn)突觸后神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)，低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS, 3～5 Hz)運(yùn)動(dòng)波幅遞減，應(yīng)停止使用神經(jīng)肌肉阻滯類(lèi)藥物，并維持支持性護(hù)理，如果持續(xù)無(wú)力數(shù)天以上，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行RNS并考慮其他原因。確定導(dǎo)致肌無(wú)力的機(jī)制是否隨時(shí)間演變需要縱向使用電生理學(xué)和病理學(xué)進(jìn)行探討。

6.3 生物標(biāo)志物

血清促炎標(biāo)志物水平[白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10等]可診斷ICUAW。血漿神經(jīng)絲輕鏈和膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平在ICUAW患者中升高，可能為預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。生長(zhǎng)分化因子15(GDF-15)血清集聚蛋白C末端片段(CAF)可作為肌肉萎縮的生物標(biāo)志物[33]。膿毒癥患者血清中循環(huán)20S蛋白酶體水平顯著升高，其被認(rèn)為是肌肉退化的標(biāo)志[34]。

6.4 神經(jīng)肌肉超聲

神經(jīng)肌肉超聲作為一種非侵入性方法，用于評(píng)估肢體肌肉質(zhì)量的變化以及肌肉結(jié)構(gòu)的改變、神經(jīng)橫截面積大小，如肌纖維壞死、脂肪肌肉浸潤(rùn)或筋膜炎。脛神經(jīng)橫截面積增加、低回聲、炎性水腫及ICU 2～3周肌肉質(zhì)量下降最為顯著[35]?；芈暜惓？赡芘cICU住院時(shí)間、病死率增加有關(guān)。超聲檢查在輔助呼吸期間的價(jià)值有限[36]。神經(jīng)肌肉超聲是臨床實(shí)踐中可重復(fù)診斷的工具。

6.5 神經(jīng)肌肉活檢

CIP運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維原發(fā)性遠(yuǎn)端軸突變性，有髓纖維密度降低。肌肉活檢顯示急性和慢性失神經(jīng)，并伴有Ⅰ型和Ⅱ型纖維萎縮，恢復(fù)期為肌纖維成組萎縮，無(wú)炎癥浸潤(rùn)但有免疫激活。CIM為原發(fā)性肌病，肌肉活檢顯示粗絲肌球蛋白丟失和不同程度壞死, Ⅱ型纖維萎縮，無(wú)炎癥浸潤(rùn)但有細(xì)胞因子激活，電泳測(cè)定肌球蛋白/肌動(dòng)蛋白比率可快速評(píng)估肌球蛋白丟失[37]，恢復(fù)期粗絲肌球蛋白重新出現(xiàn)，壞死逐漸消失。CIPNM感覺(jué)纖維軸突變性，肌肉活檢通常正常。

7 鑒別診斷

一些涉及大腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的疾病可導(dǎo)致危重患者的肌無(wú)力或癱瘓。低鉀和低磷血癥等慢性異?？蓪?dǎo)致急性肌病; 高鎂血癥損害神經(jīng)肌肉接頭的傳遞; 神經(jīng)肌肉阻滯劑、化療藥、他汀類(lèi)和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞; 格林巴利綜合征可通過(guò)病史、面肌受累、腦脊液鑒別; 外科手術(shù)患者術(shù)后1月內(nèi)遠(yuǎn)離手術(shù)部位的區(qū)域出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病，提示術(shù)后炎性神經(jīng)病，可行免疫調(diào)節(jié)治療。

8 預(yù)后

ICUAW可延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及增高病死率，原因包括呼吸肌無(wú)力、咽功能障礙和癥狀性吸入[2]。在ICU出院后5年，患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的虛弱和運(yùn)動(dòng)能力降低[2]。CIP和CIM可導(dǎo)致長(zhǎng)期嚴(yán)重殘疾。在危重疾病緩解后持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，近1/3的CIP、CIM、CIPNM無(wú)法恢復(fù)獨(dú)立行走或自主呼吸。CIP是導(dǎo)致持續(xù)性殘疾的主要因素，病死率高。CIM可能因肌肉再生相對(duì)較快，可在6月內(nèi)完全康復(fù)。CIPNM肌無(wú)力的嚴(yán)重程度與臨床和電生理診斷無(wú)關(guān)，但恢復(fù)的快速性和完整性與之有關(guān)。

9 預(yù)防與治療

ICUAW的預(yù)防策略包括減少或避免風(fēng)險(xiǎn)因素，減少鎮(zhèn)靜，避免高血糖和早期腸外營(yíng)養(yǎng); 根據(jù)醫(yī)療狀況、肌力和合作水平調(diào)整早期物理治療，以縮短制動(dòng)時(shí)間[2]。早期活動(dòng)橫膈膜進(jìn)行自主呼吸，避免過(guò)度活動(dòng)，是減少呼吸肌無(wú)力的方法[2]。膿毒癥的積極治療是預(yù)防ICUAW的基石。ICUAW治療的發(fā)展基于3種策略: 藥理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)和機(jī)械負(fù)荷(物理治療和/或電刺激)。免疫調(diào)節(jié)療法、肌肉抗氧化劑、支鏈氨基酸、谷氨酰胺、腎素-血管緊張素系統(tǒng)可能會(huì)提高生存率。肥胖對(duì)ICUAW的潛在保護(hù)作用表明，刺激內(nèi)源性酮生成或輸注外源性酮，增加酮體的可用性，防止敗血癥引起肌無(wú)力[38]。靶向自噬與肌萎縮有關(guān)的炎性介質(zhì)可能會(huì)開(kāi)辟新的治療前景。

10 結(jié)論及展望

ICUAW是危重病的常見(jiàn)并發(fā)癥，具有不良預(yù)后，因此需早期識(shí)別、預(yù)防和治療。APACHE評(píng)分、電生理和肌肉活檢有助于早期診斷ICUAW, 并可判斷危重病幸存者的慢性殘疾預(yù)后。改進(jìn)長(zhǎng)期危重病、機(jī)械通氣和制動(dòng)的動(dòng)物模型，可深入對(duì)神經(jīng)、肌肉、大腦和心臟等可興奮組織中不同系統(tǒng)、組織和細(xì)胞、分子水平的致病機(jī)制之間復(fù)雜作用的研究。對(duì)危重癥患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，在急性期進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，在長(zhǎng)期隨訪期間進(jìn)行全面評(píng)估，明確預(yù)后，研究早期電生理、神經(jīng)肌肉超聲、細(xì)胞因子變化作為中間結(jié)果指標(biāo)的有效性及表觀遺傳變化的機(jī)制; 進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢測(cè)CIP和CIM發(fā)病率的臨床顯著差異及早期動(dòng)員研究，以進(jìn)一步深入探討。