腕踝針治療急性乳腺炎疼痛的研究現(xiàn)狀

肖靜菲 崔晨輝 杜巧婷

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000

急性乳腺炎是乳腺組織的急性炎癥，常發(fā)生于產(chǎn)后12 周內(nèi)哺乳期婦女，占乳腺感染性疾病的75%［1］。治療延遲或無(wú)效時(shí)，臨床約7.0%形成膿腫需手術(shù)切開(kāi)引流［2］。在消除乳腺炎癥方面，可使用真空密封引流術(shù)［3］、精確超聲引導(dǎo)清創(chuàng)術(shù)［3］、親脂抗生素［4］；在提升治愈率中，可服用益生菌調(diào)節(jié)菌群平衡［5］、卷心菜葉冷敷局限炎癥［6］、中藥塌漬促進(jìn)炎癥消散［7］、按摩促進(jìn)淋巴回流［8］、針灸疏通經(jīng)絡(luò)［9］。針刺療法中，腕踝針可以緩解癌性疼痛［10］、輔助椎間孔鏡術(shù)中鎮(zhèn)痛［11］、緩解經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)患者眼睛疼痛［12］、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛［13］，效果顯著、起效迅速［14］。本文以梳理西醫(yī)鎮(zhèn)痛機(jī)制與腕踝針聯(lián)合治療對(duì)乳腺炎的影響為思路進(jìn)行闡述。

作用機(jī)制

1.腕踝針提高痛閾

痛閾是指引起人體疼痛的最小刺激程度，可分為機(jī)械痛閾和熱痛閾。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)器質(zhì)性或功能性改變時(shí)，穴位從“沉寂”（生理狀態(tài)）轉(zhuǎn)變到“喚醒”（病理狀態(tài)），使穴位力敏化，提升機(jī)體機(jī)械痛閾和熱痛閾［15-16］。對(duì)力敏化穴位點(diǎn)實(shí)施灸法能有效治療疼痛［16］。

在機(jī)械痛閾方面，洪益玲等［17］對(duì)建立慢性限制性損傷（CCI）模型雄性SD 大鼠連續(xù)7 d使用腕踝針電刺激，有效提高機(jī)械縮足反射閾值（MWT）和脊髓背角小膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物（Iba-1）水平。機(jī)體患病使穴位力敏化，腕踝針刺激可提升機(jī)械痛閾值［18］，降低機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，且提前70 min干預(yù)，效果更加顯著，機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性增強(qiáng)會(huì)緩解因疼痛不能運(yùn)動(dòng)的情況，提升肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。

熱痛閾方面，謝丁一等［19］、謝秀俊等［20］采用溫度覺(jué)定量測(cè)量技術(shù)，測(cè)量腰椎間盤(pán)突出患者穴位的熱覺(jué)閾、熱痛閾、熱耐痛閾，發(fā)現(xiàn)穴位熱敏化能提升機(jī)體熱痛閾。尚無(wú)實(shí)驗(yàn)研究可直接證明腕踝針干預(yù)對(duì)熱痛閾有影響。

2.腕踝針對(duì)疼痛因子的影響

2.1.腕踝針對(duì)炎癥疼痛介質(zhì)的影響 腕踝針緩解疼痛是復(fù)雜的反射過(guò)程，通過(guò)刺激傳遞信號(hào)，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液發(fā)揮效應(yīng)；研究多從腕踝針引起鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放驗(yàn)證，根據(jù)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)研究可從以下幾個(gè)方面回顧腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究進(jìn)展。

一氧化氮（NO）直接參與痛覺(jué)調(diào)制，引起機(jī)體病理性疼痛反應(yīng)［21］。神經(jīng)型一氧化氮合酶（nNOS）不同位點(diǎn)磷酸化，基因表達(dá)水平差異會(huì)引起NO合成量改變，改變致痛介質(zhì)的釋放，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛起到調(diào)節(jié)作用［22-23］。

P物質(zhì)不僅傳遞傷害性信息，而且參與介導(dǎo)神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，造成持續(xù)性疼痛和神經(jīng)損害、組織水腫、腺體分泌活動(dòng)增強(qiáng)［24］。李娜和羅湘筠［25］觀察發(fā)現(xiàn)腕踝針鎮(zhèn)痛可在星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的基礎(chǔ)上，再次降低血清P 物質(zhì)濃度。孫艷華等［26］在腰椎骨折術(shù)后患者中使用腕踝針，可以降低疼痛因子P物質(zhì)，顯著減輕疼痛改善睡眠質(zhì)量。

前列腺素（PG）使觸發(fā)點(diǎn)活性增加，神經(jīng)纖維興奮性增加，肌電信號(hào)變化明顯，引發(fā)疼痛［27］。魯美靜等［13］對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者使用腕踝針治療后發(fā)現(xiàn)，腕踝針能夠有效改善炎癥局部血液循環(huán)和微循環(huán)，降低炎性介質(zhì)水平，快速有效控制術(shù)后疼痛。

β 內(nèi)啡肽（β-EP）來(lái)自阿黑皮系統(tǒng)［28］，是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能［29］，研究中證實(shí)了Iba-1 促使小膠質(zhì)細(xì)胞釋放β-EP，緩解神經(jīng)性疼痛［30］。β-EP 與P 物質(zhì)為機(jī)體疼痛正負(fù)反饋調(diào)節(jié)物質(zhì)。目前關(guān)于腕踝針緩解乳房脹痛后對(duì)比前后血清中β-EP 含量的研究較少。

2.2.腕踝針對(duì)應(yīng)激激素及電生理的影響 魯美靜等［13］使用腕踝針治療后發(fā)現(xiàn)，患者皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平均下降。腕踝針能使氣貫通、血暢行，氣血充沛有助于降低術(shù)后應(yīng)激激素水平，提升鎮(zhèn)痛效果。采用其他中醫(yī)藥及技術(shù)觀察應(yīng)激激素變化的研究，李茂軍等［31］使用電針刺激鎮(zhèn)痛，觀察產(chǎn)婦促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平變化；李秋雨等［32］對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激給予中藥治療，觀察下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA 軸）和糖皮質(zhì)激素（GC），臨床效果顯著但藥效物質(zhì)不清，顯效機(jī)制有待進(jìn)一步研究；李婧婷等［33］用艾灸，發(fā)現(xiàn)可直接修復(fù)損傷胃黏膜蛋白，調(diào)控HPA軸的病理改變，逆轉(zhuǎn)胃黏膜受損，而奧美拉挫相較于艾灸，對(duì)相關(guān)激素調(diào)控作用小，機(jī)制相對(duì)單一。

秦川等［34］對(duì)健康人群使用假針刺療法作為腰痛患者腕踝針治療的空白對(duì)照組，觀察針刺過(guò)程中的低頻振幅（AFLL）改變及各頻段貢獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腕踝針在slow-5 和slow-3 中AFLL 與視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分成正比，腕踝針組對(duì)比空白組的疼痛改變程度與slow-5 中的AFLL 成反比，與slow-4中的右島內(nèi)的AFLL水平成反比。

2.3.腕踝針對(duì)蛋白表達(dá)的影響 柳偉婷等［35］發(fā)現(xiàn)腕踝針是通過(guò)抑制脊髓角Glu 和N-甲基-D-天冬氨酸受體亞基1（NMDAR1）、NMDAR2 磷酸化蛋白的表達(dá)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的。α-顆粒膜糖蛋白在血小板活化時(shí)以“脫顆?！钡姆绞脚c單核細(xì)胞P 選擇素糖蛋白配體（PSGL-1）結(jié)合，促進(jìn)釋放炎性細(xì)胞因子，引起炎癥。江淑紅等［36］使用腕踝針聯(lián)合穴位注射，顯著減少α-顆粒膜糖蛋白含量，減輕疼痛。

3.中醫(yī)鎮(zhèn)痛機(jī)制

腕踝針是由第二軍醫(yī)大學(xué)張心曙教授結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、針刺理論并結(jié)合實(shí)踐創(chuàng)立的一種新針刺療法?！端貑?wèn)·皮部論》曰：“皮者，脈之部也?！笔?jīng)之絡(luò)脈的各個(gè)分部，分屬于皮膚的各個(gè)分部。腕踝針十二皮部與十二經(jīng)絡(luò)相對(duì)應(yīng)，皮膚是經(jīng)脈的分支，使用毫針刺激皮下神經(jīng)末梢也是刺激經(jīng)絡(luò)的一種形式。《難經(jīng)·七十一難》曰：“經(jīng)言刺榮無(wú)傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無(wú)傷榮，何謂也？然：針陽(yáng)者，臥針而刺之；刺陰者，先以左手?jǐn)z按所針榮俞之處，氣散乃內(nèi)針。是謂刺榮無(wú)傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無(wú)傷榮也?！贬橁?yáng)為臥針而刺，腕踝針與針陽(yáng)方法角度一致，也為針陽(yáng)。營(yíng)為陰，衛(wèi)為陽(yáng)，所以使用腕踝針針刺能激發(fā)衛(wèi)氣?！端貑?wèn)·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間?！毙l(wèi)氣是水谷所化生的悍氣，腕踝針激發(fā)衛(wèi)氣使之循行于皮膚肌肉之間流動(dòng)更加迅疾，滑利?！夺t(yī)旨緒余·上卷》曰：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也……衛(wèi)是衛(wèi)于外?！毙l(wèi)氣保護(hù)身體外周，增強(qiáng)免疫，具有溫煦肌肉，滋潤(rùn)腠理的作用，腕踝針激發(fā)衛(wèi)氣使身體不受外界邪氣侵害。

腕踝針針刺區(qū)域和治療疾病與十二皮部相對(duì)應(yīng)；針刺點(diǎn)位于十二經(jīng)脈循行路線并與附近穴位（如：經(jīng)脈穴、五輸穴和絡(luò)穴）重合于腕踝部；“分肉之間”與“臥針而刺之”說(shuō)明了衛(wèi)氣之所藏和刺激衛(wèi)氣所需進(jìn)針角度，與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)皮下淺刺一致。衛(wèi)氣為水谷之悍氣，氣慓疾滑利，不受脈絡(luò)約束，分布各處，反應(yīng)速度快，應(yīng)激性強(qiáng)，腕踝針針刺衛(wèi)氣止痛起效快，效果強(qiáng)。衛(wèi)氣行于陽(yáng)，衛(wèi)氣充足具有溫煦肌肉、充善皮膚、滋潤(rùn)腠理、主司開(kāi)合的作用，所以腕踝針激發(fā)衛(wèi)氣也可以提高自身免疫，抵御外邪入侵。腕踝針針刺不要求酸、麻、脹、痛等針感，符合當(dāng)前“無(wú)痛理念”［37-38］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)以四肢部為“本”，頭身部為“標(biāo)”，腕踝針針刺區(qū)域?qū)佟氨静俊敝委煾鹘?jīng)病癥屬治本。全息醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為人類(lèi)神經(jīng)分布接近肢體末端處無(wú)髓鞘纖維多，對(duì)刺激反應(yīng)更靈敏。針刺是一種強(qiáng)烈信號(hào)，傳入中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛物質(zhì)與炎癥引起疼痛傳入信號(hào)相遇，兩種信號(hào)相互協(xié)調(diào)、相互震蕩后，經(jīng)過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合達(dá)到新的平衡，抑制疼痛［39］。

腕踝針對(duì)乳腺炎鎮(zhèn)痛療效

1.腕踝針鎮(zhèn)痛

腕踝針鎮(zhèn)痛效果快速且顯著，最初由匡仲梁等［40］使用腕踝針治療急性乳腺炎，取患側(cè)上2 區(qū)，三指持針，使用32 號(hào)1.5 寸針，進(jìn)針30°、1.4 寸，向上平刺，進(jìn)針后放平貼近皮膚表面，采取皮下平刺，留針1～3 h，46例全部顯效，疼痛減輕，腫塊消失，病程越短，療效越好，病程24 h內(nèi)一次針刺即可見(jiàn)效，次日針刺并輔以熱敷以消除炎癥，治愈率隨腕踝針針刺次數(shù)上升。

2.腕踝針聯(lián)合其他療法鎮(zhèn)痛

隨著臨床實(shí)踐發(fā)展和中醫(yī)療法的廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者開(kāi)始使用腕踝針聯(lián)合鎮(zhèn)痛療法，1982 年國(guó)內(nèi)首次將白細(xì)胞數(shù)值納入乳腺炎觀察條目，李蘭榮和江瑜［41］以腕踝針為主，艾灸病變局部和譚中穴得氣為輔，使用29 號(hào)1.5 寸毫針，進(jìn)針一寸，進(jìn)針?lè)较颉摆呄虿∷?，留?0 min，乳腺炎療效判定參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中乳癰痊愈的標(biāo)準(zhǔn)（全身癥狀消失，腫塊消散，乳汁排出通暢，血常規(guī)檢測(cè)恢復(fù)正常）進(jìn)行診斷，痊愈率達(dá)到96%。江瑜和李蘭榮［42］在腕踝針組縮短進(jìn)入皮內(nèi)長(zhǎng)度至1.2 寸并配合檀中穴得氣，與傳統(tǒng)針灸組（1寸毫針向上平刺0.8寸刺入乳根穴、期門(mén)穴，足三里1.5寸毫針進(jìn)1.2寸，少澤穴0.5寸點(diǎn)刺）配合懸灸病變局部20 min做對(duì)比，診斷乳腺炎主要參照C 反應(yīng)蛋白與中性粒細(xì)胞水平，治療后腕踝針刺組治愈率高且中性粒細(xì)胞所占百分比下降，與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明腕踝針消除機(jī)體炎癥較傳統(tǒng)針灸組效果好，在此基礎(chǔ)上添加抗生素組，治療后腕踝針組與抗生素組的治愈率和中性粒細(xì)胞占比均優(yōu)于傳統(tǒng)針灸組，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）［43］。腕踝針與抗生素治療急性乳腺炎療效相差小，可能與納入人數(shù)較少或腕踝針實(shí)施人員未進(jìn)行統(tǒng)一正規(guī)培訓(xùn)有關(guān)，為此李蘭榮和張迎春［44］首次將腕踝針與青霉素組（青霉素800萬(wàn)U＋生理鹽水250 ml，靜脈滴注，2次/d，治療3 d）單獨(dú)對(duì)比，治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。再次研究對(duì)比，研究結(jié)果仍無(wú)意義，但對(duì)疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)未深入研究［45］。李蘭榮等［46］添加疼痛評(píng)分1～4 分作為除診斷標(biāo)準(zhǔn)外一項(xiàng)重要參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比腕踝針與傳統(tǒng)針灸，發(fā)現(xiàn)腕踝針治愈率高，且腕踝針追求無(wú)針感理念，能有效減輕患者主觀疼痛評(píng)分。孫麗君［47］對(duì)外吹乳癰成膿期穿刺置管引流患者使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合透膿散加減內(nèi)服，治療組增加腕踝針，結(jié)果顯示治療組疼痛評(píng)分均降低，睡眠質(zhì)量提高，滿意度提高至94.4%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有明顯改善，同時(shí)對(duì)治療后隨訪調(diào)查中患者的血壓、心率、血常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行詳細(xì)記錄，未見(jiàn)明顯異常改變，提示腕踝針治療方法安全有效，無(wú)不良反應(yīng)。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》擬定乳腺炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，洪麗琴等［14］基于“無(wú)痛理念”借助腕踝針針刺點(diǎn)少、選穴簡(jiǎn)單、不追求針感和閾下刺激的特點(diǎn)，探討腕踝針在急性乳腺炎手法通乳中鎮(zhèn)痛效應(yīng)的臨床價(jià)值，可以緩解患者哺乳期間按摩乳房帶來(lái)的疼痛感，從而促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率提升，有效提高臨床成效。腕踝針可以緩解哺乳期乳汁淤積帶來(lái)的乳房脹痛、按摩乳房帶來(lái)的疼痛，還可以減輕乳腺囊腫引流帶來(lái)的疼痛和肉芽腫性乳腺炎患者換藥期間的痛苦，不同時(shí)間段應(yīng)用腕踝針干預(yù)，效果不同，換藥前12 h行腕踝針對(duì)疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、生活質(zhì)量卡氏評(píng)分的影響效果優(yōu)于換藥前即刻行腕踝針，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較即刻腕踝針組及常規(guī)組低［48］。

小 結(jié)

急性乳腺炎是初產(chǎn)婦哺乳期常見(jiàn)疾病之一，歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癰”范疇，發(fā)病率較高，發(fā)病急，進(jìn)展迅速，疼痛癥狀重，影響乳汁分泌［49］。乳房硬度每提升1 度，促使產(chǎn)婦泌乳正常的能力為原先的0.273 倍，也就是乳房硬度越高，泌乳量越低［50］。因此，在確診疾病后有效鎮(zhèn)痛十分重要，哺乳期婦女用藥局限，效果不佳，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)無(wú)不良反應(yīng)，適用于特殊保護(hù)人群。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視產(chǎn)后婦女乳房護(hù)理健康教育，講解有關(guān)知識(shí)，指出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)優(yōu)勢(shì)，做到有效治療，盡量鎮(zhèn)痛，另外深入研究更多安全有效的鎮(zhèn)痛方法，減輕乳房疼痛，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和母乳喂養(yǎng)率。

其中腕踝針起效迅速、鎮(zhèn)痛療效顯著、不追求酸麻脹痛的針感，具有簡(jiǎn)、便、廉的顯著優(yōu)勢(shì)。腕踝針鎮(zhèn)痛迅速且效果顯著，在慢性腰疼［51］、癌性疼痛［52］、術(shù)后鎮(zhèn)痛［53］方面均具有良好效果，主要是通過(guò)提升機(jī)體的機(jī)械痛閾和熱痛閾，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛和發(fā)熱的耐受性，同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)源性物質(zhì)抑制NO、P物質(zhì)、PG的分泌和提高β-EP鎮(zhèn)痛物質(zhì)的血清含量，降低應(yīng)激激素和電生理振幅水平，但是腕踝針調(diào)節(jié)蛋白研究較少，許多地方尚需探究。當(dāng)前，腕踝針緩解乳房脹痛的研究，主要集中在早年腕踝針的單獨(dú)使用，少見(jiàn)腕踝針對(duì)比西醫(yī)迅速鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，缺少起效時(shí)間與效果的組間對(duì)比；現(xiàn)有腕踝針通常聯(lián)合艾灸，聯(lián)合種類(lèi)較單一，可嘗試擴(kuò)大樣本量，與熱奄包、中藥湯劑等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)聯(lián)合；腕踝針緩解乳房脹痛觀察內(nèi)容多為人為主觀量表評(píng)價(jià)，缺少客觀指標(biāo)，在論證腕踝針鎮(zhèn)痛效果方面缺少說(shuō)服力，可以與患者有效溝通，進(jìn)一步搜集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在腕踝針緩解乳房脹痛的臨床鎮(zhèn)痛研究中，可觀察炎性因子、疼痛介質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、局部血液循環(huán)與微循環(huán)的變化，借助儀器觀察腦電波、肌電圖變化。