鐘新林教授治療風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

段翔宇 鐘新林

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院風(fēng)濕免疫血液內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）為臨床常見的一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，西醫(yī)治療以非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑為主，常存在不良作用多、復(fù)發(fā)率高等問題[1]。中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面有著顯著的優(yōu)勢。本文主要選取風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎展開闡述。鐘新林教授對此病有獨特的見解，臨床上除了采用祛風(fēng)除濕、散寒通痹的治法外，還采用汗法，使風(fēng)寒濕邪隨微汗出而解，從而達到邪氣除而正不傷的目的[2]。明確RA 的病因及治法，辨病與辨證相結(jié)合，往往能取得不錯的療效。鐘新林教授，碩士研究生導(dǎo)師，參加臨床工作至今已有30 余年，在中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫病方面有著豐富的臨證經(jīng)驗，尤其擅長用“微汗法”防治各類風(fēng)濕病。筆者有幸在讀研期間長期在其門診跟師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將鐘教授臨床治療風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 概念與防治

1.1 西醫(yī)概念RA 是一種慢性全身性疾病，以周圍關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要特征。早期常有關(guān)節(jié)腫脹，滑膜及附近的關(guān)節(jié)囊充血、水腫、增厚及變粗糙，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，并常為混濁的乳狀液體，滑膜細胞增生，層次增多，間質(zhì)層有大量淋巴細胞（以T 淋巴細胞為主）、漿細胞及單核細胞浸潤，并伴有淋巴濾泡形成[3]。其中在臨床上最主要表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹和晨僵。伴隨癥狀有全身乏力，肌肉酸痛等，這些炎癥反應(yīng)最終可以導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。至今RA 仍然是風(fēng)濕免疫科難治性疾病之一，且無特效療法[4]。相對于西醫(yī)的治療，中醫(yī)藥在該病的預(yù)防治療以及預(yù)后方面有著較為明顯的優(yōu)勢。

1.2 中醫(yī)防護

1.2.1 積極預(yù)防《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。中醫(yī)從古至今在治療疾病方面就有“治未病”的思想，強調(diào)未病先防，既病防變。而風(fēng)寒濕痹一證，本因是正氣不足，可由人體防護不足，感受風(fēng)寒濕邪所致，亦可由過勞致虛、或久病致虛、或飲食不當(dāng)傷及后天之本，正氣虧損，邪氣乘機而入，這也是大部分疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。真正的大醫(yī)應(yīng)當(dāng)能預(yù)測疾病的發(fā)生，在未發(fā)病之前阻止疾病進一步轉(zhuǎn)變，把疾病扼殺在萌芽期。由此可以從起居、運動、飲食等方面去增強正氣，預(yù)防痹證發(fā)生。

1.2.2 起居有常痹證常與環(huán)境密切相關(guān)，首先應(yīng)當(dāng)改善生活及工作環(huán)境，營造舒適的場所，避免居住于久濕之地、感受風(fēng)寒濕邪。其次要順應(yīng)四時起臥規(guī)律，睡眠是培養(yǎng)精氣神最好的方式，足量的睡眠時間和適當(dāng)?shù)纳疃人吣軌蚓徑馄?，促進身心發(fā)育。長期的睡眠不佳以及熬夜，會暗耗肝陰，損傷人體陽氣，最后導(dǎo)致人體正氣虧虛，外邪入侵。良好的起居習(xí)慣，是調(diào)理人體陰陽平衡的重要方式。

1.2.3 適當(dāng)運動久臥傷氣、久坐傷肉，過多的坐臥會損傷身體，適當(dāng)?shù)倪\動有利于人體一身陽氣的生發(fā)，調(diào)動身體器官的運作，使其達到最好的工作狀態(tài)。但運動且不能過量，過量的運動傷及筋骨，大量的汗出傷及心氣，久而為之必將耗傷正氣。運動以微汗出為佳，避免高強度的運動。

1.2.4 飲食有節(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中主張“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益”，強調(diào)飲食多樣化，反對偏嗜五味，在日常飲食中，應(yīng)當(dāng)五味調(diào)和。飲食自倍，胃腸乃傷。過多飲食容易損傷脾胃，而脾胃為后天氣血生化之源，脾胃虛損，自當(dāng)氣血生化乏源，進而導(dǎo)致周身氣血不足，正氣御邪能力下降，邪氣乘虛而入。

1.3 中醫(yī)病因及證治RA 屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。痹證的發(fā)生主要責(zé)之于正氣不足和感受風(fēng)、寒、濕、熱諸邪。素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固是引發(fā)痹證的內(nèi)因。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”?！稘健吩唬骸敖砸蝮w虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。痹證的發(fā)生跟氣候條件、工作生活環(huán)境以及個體體質(zhì)等因素密切相關(guān)[5]。

風(fēng)寒濕痹證常表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸痛，以腕、肘、踝、膝等大關(guān)節(jié)受累為多見，且活動則疼痛加劇，但局部無紅腫現(xiàn)象?；蚣嬗袗猴L(fēng)，疼痛呈游走性，或局部痛甚而冷，得熱則痛減；或肢體沉重，舌苔白膩、舌質(zhì)淡，脈弦緊。對于風(fēng)寒濕痹歷代醫(yī)家作出了以下見解?！夺t(yī)學(xué)心悟·痹》曰“治行痹者，散風(fēng)為主，以除寒祛濕佐之，大抵參以補血之劑。謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也”。以祛風(fēng)散寒除濕作為總體治療原則。受張仲景《金匱要略》中“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕具去也”的啟發(fā)，鐘教授根據(jù)中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的理論，在此總體治療原則基礎(chǔ)上增加了微汗法，使風(fēng)寒濕邪通過微發(fā)汗的方式從體內(nèi)祛除至體外，以達到治療效果。

汗法作為八法之首，具有發(fā)散升浮的特點。臨床上常用于治療風(fēng)寒濕表證，也有醫(yī)家表示汗法可以治療風(fēng)濕歷節(jié)病[6]。因風(fēng)為陽邪，具有開泄的性質(zhì)，且容易從表發(fā)散。而濕為陰邪，其性黏滯難去。如果采用麻黃湯證中大發(fā)其汗的方法，則會導(dǎo)致風(fēng)邪雖去，而濕邪留滯于內(nèi)?？紤]到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大部分存在氣血虧虛的問題，在此不宜使用峻汗法，最恰當(dāng)?shù)姆椒☉?yīng)該是使汗微微欲出，皮膚濕潤即止。微汗法以麻黃、桂枝為主，重點在于藥物的用量，服藥時可以使用喝熱稀粥、覆蓋衣被等輔助方法幫助發(fā)汗。對于風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的疾病，最主要的是了解濕邪致病的特點，采用微汗法使肌腠之間的濕氣隨著藥力緩緩發(fā)散于外，風(fēng)濕之邪才能盡去。通過微發(fā)汗使人體內(nèi)營衛(wèi)調(diào)和，正氣回復(fù)，最終達到臟腑之間的陰陽平衡。通過發(fā)汗法可以促進血管擴張，使周身血液循環(huán)加快，從而增加體內(nèi)廢物的新陳代謝的速度，改善身體機能。微汗法不僅可以祛邪氣，又能減少正氣的大量損傷，安全有效值得推廣運用。鐘教授在繼承經(jīng)方治法的思維上獨創(chuàng)“風(fēng)濕痹痛湯”以發(fā)汗，此方是鐘教授治療風(fēng)寒濕痹型RA 的基礎(chǔ)方，其療效在臨床上獲得眾多患者的認可。

2 風(fēng)濕痹痛湯的組方與釋義

風(fēng)寒濕痹證是由于風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血閉阻不通所致。風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，又可分為“風(fēng)痹”“寒痹”“濕痹”，三者之間既有區(qū)別又有聯(lián)系，有共同規(guī)律可循[7]。鐘教授以自擬“風(fēng)濕痹痛湯”為基本方加減治療3 種痹證。方藥組成：黃芩、薏苡仁、茯苓、麻黃、桂枝、細辛、羌活、獨活、山藥、骨碎補、桑枝、防己、防風(fēng)、制草烏、秦艽、全蝎、制川烏、蜈蚣、地龍、雞血藤、甘草。此方具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛之功。

2.1 引經(jīng)藥黃芩：味苦，性寒，歸肺、脾、大腸等經(jīng)，具有清熱燥濕的功效，在此鐘教授常把該藥作為引經(jīng)藥，防止?jié)裉N久化熱，使?jié)駸釓南陆钩觯瑸榻?jīng)驗用藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[8]顯示其具有抗炎作用。

2.2 利水祛濕藥薏苡仁：味甘、淡性，涼，歸脾、胃等經(jīng)，具有清熱利濕、除痹的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)其有鎮(zhèn)痛、抗炎、清熱的作用。茯苓：味甘、淡，性平，歸心、脾等經(jīng)，具有利水滲濕的作用。研究[10]表明茯苓具有抗炎，調(diào)節(jié)免疫作用。此二味利水滲濕藥配合使用為鐘教授臨床治療濕氣偏重的RA 常用藥。

2.3 辛溫發(fā)散藥麻黃：味辛、苦，性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗散寒利水的功效。桂枝：味辛、甘，性溫，歸心、肺等經(jīng)，具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈的作用。二者均具有散寒解表之功?，F(xiàn)代藥理研究[11，12]證實，麻黃有發(fā)汗、利尿等作用，桂枝主要有減輕炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛等作用。

細辛：味辛，性溫，歸肺、腎等經(jīng)，功效為溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[13]表明隨著煎煮時間的增加其毒性會下降，甚至消失。臨床實驗表明加入細辛能大大提高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治愈率。鐘教授對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療喜用細辛，常用量為3～6 g，并認為遣方用藥重在于辨證精準(zhǔn)，不應(yīng)過于畏懼藥物的毒性，適當(dāng)?shù)挠昧靠蛇_到很好的療效。

以上3 味藥為“汗法”靈魂所在，以麻黃發(fā)汗散寒使?jié)駨谋沓?，桂枝溫陽通脈，細辛祛風(fēng)，三藥合用使經(jīng)絡(luò)通腠理開，共奏散寒通絡(luò)除痹的作用，使風(fēng)寒濕之邪氣隨微汗出而解，以達到邪去脈通而正不傷的目的，是鐘教授治療風(fēng)寒濕痹型RA 代表用藥。對于用發(fā)汗法治療風(fēng)寒濕痹的深刻理解，是在傳統(tǒng)用藥基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，在臨床應(yīng)用中效果顯著，且不良反應(yīng)小，值得推廣。

2.4 祛風(fēng)止痛藥羌活：味辛、苦，性溫，入腎經(jīng)，有解表散寒、祛風(fēng)勝濕、止痛的功效。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究[14]證實，羌活有消炎、止痛、解熱等諸多藥理作用。獨活：味辛、苦，性微溫，歸腎臟、膀胱經(jīng)。祛風(fēng)除濕、通痹止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[15]表明它具有抗炎、止痛的功效。

防己：味苦，性寒，入膀胱、肺等經(jīng)，能祛風(fēng)止痛。最新藥理學(xué)研究[16]也表明防己具有抗炎的功能。防風(fēng)：味辛、甘，性微溫，歸脾、肝等經(jīng)。能祛風(fēng)以解表、勝濕以鎮(zhèn)痛。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究[17]證實防風(fēng)有解熱、抗炎的作用。二藥相伍，祛風(fēng)勝濕鎮(zhèn)痛。

草烏：味辛，歸肝、腎等經(jīng)。具有祛風(fēng)除濕、止痛的功效。川烏：味辛，入肝、腎等經(jīng)。有祛風(fēng)除濕、止痛的作用。同時研究[18]表明川烏在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及神經(jīng)性疼痛方面具有較好的治療效果。

2.5 息風(fēng)通絡(luò)藥全蝎：味辛，性平，走竄入肝經(jīng)，有通絡(luò)止痛的功效。蜈蚣：味辛，性溫，入肝經(jīng)，也具有通絡(luò)止痛的功效。二藥均具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。二藥走竄通達作用強，常用來息風(fēng)止痛。地龍：歸肝經(jīng)，具有通絡(luò)和鎮(zhèn)痛等功效。

2.6 祛風(fēng)濕藥秦艽：味辛、苦，歸肝、膽等經(jīng)，能夠祛風(fēng)濕、止痹痛。研究[19]表示其具有抗風(fēng)濕的作用。桑枝：味苦，入肝經(jīng)，具有祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)的功效。藥理學(xué)研究[20]表明桑枝有抗炎的作用。

2.7 補益藥山藥：味甘，性平，歸脾、腎等經(jīng)，能健脾補肺、固腎益精。研究[21]表明山藥能夠抗氧化、調(diào)節(jié)免疫。骨碎補：味苦，性溫，歸腎、肝等經(jīng)。功效為補腎強骨、止痛。其在骨損傷修復(fù)、抗炎方面都發(fā)揮重要作用。雞血藤：味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)?；钛雇?、舒筋活絡(luò)的功效。研究[22]顯示雞血藤具有造血補血、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。甘草：味甘，性平，可以甘緩補脾、調(diào)和諸藥。

3 驗案舉隅

患者張某，男，47 歲。2021 年9 月8 日初診，主訴：四肢關(guān)節(jié)僵硬伴活動不利5 月余?，F(xiàn)病史：患者訴5 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)手指關(guān)節(jié)僵硬，疼痛不能彎曲，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，治療上予以注射抗炎藥（具體不詳），口服甲基潑尼松龍、雷公藤多苷片等藥物，經(jīng)治療后癥狀可緩解，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)并逐漸出現(xiàn)雙下肢關(guān)節(jié)僵硬。為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，遂于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科門診就診。現(xiàn)癥見：四肢關(guān)節(jié)僵硬伴活動不利，早起有晨僵反應(yīng)，雙側(cè)手指關(guān)節(jié)麻木脹痛，肩背部時有脹痛，腰部有酸痛感，怕冷，納可，夜寐可，大便稀溏，小便清長。查體：舌淡紅苔薄白稍膩，脈濡。輔助檢查：類風(fēng)濕因子（RF）-A/G/M：42.8 RU/mL，環(huán)瓜氨酸肽（CCP）：46.4 RU/mL，C 反應(yīng)蛋白（CRP）：18 mg/L，血沉（ESR）：29 mm/h，抗O：432 IU/mL。鐘教授綜合診斷如下：西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹）。治法：祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，方藥：風(fēng)濕痹痛湯加減，具體方藥：薏苡仁10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，桑枝20 g，柴胡15 g，骨碎補10 g，防風(fēng)10 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，佩蘭10 g，滑石15 g，桂枝10 g，麻黃6 g，細辛3 g，獨活15 g，山藥20 g，雞血藤20 g，制川烏10 g（先煎），乳香10 g，白術(shù)10 g，絲瓜絡(luò)10 g，甘草10 g。7 劑。服藥方法：水煎服，每日1 劑，早晚各1次溫服，每次口服150 mL。囑：服藥后覆被取微汗，注意保暖、避寒水、少食辛辣。

在本醫(yī)案中，患者為中年男性，長期接觸涼水，出入于冷庫，導(dǎo)致寒濕之邪入體，風(fēng)寒濕凝滯筋脈，不通則痛，發(fā)為本病。目前以祛風(fēng)除濕、溫通筋脈為要，予風(fēng)濕痹痛湯加減運用，茯苓、薏苡仁、白術(shù)共用以健脾祛濕，全蝎、蜈蚣息風(fēng)通絡(luò)，麻黃、桂枝、細辛溫經(jīng)發(fā)汗，桑枝、骨碎補、山藥、雞血藤補虛強壯，佩蘭、滑石使?jié)駨南陆菇?，獨活、防風(fēng)、制川烏、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)勝濕除痹，乳香、柴胡行氣以祛濕，黃芩引藥歸經(jīng)，甘草在方中調(diào)和諸藥。諸藥合用具有祛風(fēng)濕，散風(fēng)寒，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛的功效。

二診（9 月15 日）：患者訴服藥四肢僵硬較前緩解，手指麻木感有所改善，腰背部疼痛減輕，未見怕冷癥狀，納食可，夜寐一般，大便成形，小便可。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈濡。輔助檢查：RF、ESR、CRP下降，但關(guān)節(jié)活動仍受限，遂于原方中加伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝20 g，減去柴胡、佩蘭、白術(shù)。具體用藥如下：薏苡仁15 g，伸筋草15 g，黃芩10 g，茯苓15 g，桑枝20 g，骨碎補10 g，杜仲15 g，牛膝20 g，防風(fēng)10 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，滑石15 g，桂枝10 g，麻黃6 g，細辛3 g，獨活15 g，山藥20 g，雞血藤20 g，制川烏10 g（先煎），乳香10 g，絲瓜絡(luò)10 g，甘草10 g。14 劑。藥方用法：水煎服，每日1 劑，早晚各1 次溫服，每次口服150 mL。囑：服藥后覆被取微汗，注意保暖、避寒水，忌食生冷辛辣食物，調(diào)節(jié)情志。

三診（9 月29 日）：患者訴四肢僵硬感自覺明顯好轉(zhuǎn)，手指關(guān)節(jié)麻木疼痛較前減輕，腰背部偶有脹痛，天氣變化時癥狀稍有加重，總體感覺較服藥前好轉(zhuǎn)，納可，夜寐可，二便調(diào)。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。輔助檢查：RF-A/G/M：18.2 RU/mL（-）、CCP：20.4 RU/mL（-）、CRP：8 mg/L（-）、ESR：13 mm/h（-）、抗O：187 IU/mL（-）。鐘教授認為患者經(jīng)過祛風(fēng)寒濕、通痹止痛后諸癥皆有好轉(zhuǎn)，但因病程久以及患者為中年男性，身體各項機能處于下降的趨勢，需調(diào)補肝腎穩(wěn)定病情，以防復(fù)發(fā)。因此在二診藥方基礎(chǔ)上加熟地黃10 g，桑寄生15 g，枸杞子10 g，牡丹皮10 g，減去伸筋草、桑枝、制川烏、乳香、絲瓜絡(luò)。具體用藥：薏苡仁15 g，黃芩10 g，熟地黃10 g，茯苓15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，牛膝20 g，枸杞子10 g，牡丹皮10 g，防風(fēng)10 g，骨碎補10 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，滑石15 g，桂枝10 g，麻黃6 g，細辛3 g，獨活15 g，山藥20 g，雞血藤20 g，甘草10 g，7 劑。煎煮方法同前，囑咐患者適當(dāng)運動，注意保暖，避寒涼之物。之后未見患者于門診就診，遂電話隨訪至今，患者癥狀未見發(fā)作。

按語：鐘教授認為風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者多數(shù)為中老年人，素體內(nèi)虛為該病的基礎(chǔ)，加上風(fēng)寒濕邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致人體氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)閉阻不通，不通則痛發(fā)為本病。用藥方面考慮患者的年齡因素，在祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、止痹痛的同時兼顧補益肝腎。再者濕性纏綿難去，臨床上采用微汗法，不僅兼顧中老年患者的體質(zhì)，還能使風(fēng)寒濕邪得解。

4 討論

痹證是由于正氣不足，外而感受風(fēng)寒濕邪所致，病情的變化與氣候環(huán)境密切相關(guān)，其發(fā)病特點為病程長，難治易復(fù)發(fā)。鐘教授引出用微汗法治療風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅是痹證傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，而且也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論，更是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點有相通之處，這是中西醫(yī)結(jié)合治療的切入點。提出微汗法不僅可用于表證，還可用于里證的治療，擴展了汗法的應(yīng)用范圍。目前該法在臨床上還沒有得到廣泛運用，仍需進一步探究其內(nèi)在的機制。