基于ICCC 框架的山東省農村高血壓健康管理現(xiàn)狀的質性研究

張碩，付英杰，常樂樂，孫曉杰*

高血壓是常見慢性病之一，是心血管疾病的重要危險因素［1］。我國高血壓患病人數(shù)已近3 億，患病率為27.5%且呈上升趨勢［2-3］，由高血壓帶來的直接經(jīng)濟負擔占衛(wèi)生總費用的6.61%［4］。高血壓給個人、家庭和社會帶來了沉重的疾病負擔，已成為重大公共衛(wèi)生問題［5］。相比于城市地區(qū)，農村地區(qū)高血壓患者的總體收入、家庭經(jīng)濟條件、受教育程度、健康素養(yǎng)及所能利用的醫(yī)療資源量均處于較低水平［6］。一項全國性調查結果顯示，農村地區(qū)高血壓患病率（粗率28.8%）高于城市地區(qū)（粗率26.9%），而農村地區(qū)高血壓的知曉率、治療率和控制率卻遠低于城市地 區(qū)［4］。農村地區(qū)高血壓健康管理工作尤為重要［7］，加強以政府為主導的高血壓健康管理工作刻不容緩［8］。了解、分析農村地區(qū)高血壓健康管理的現(xiàn)狀，對提高農村地區(qū)高血壓健康管理工作的效率和質量具有重要意義。然而，目前少有學者通過質性研究深入探究農村地區(qū)高血壓健康管理的特點與存在的不足。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2002 年提出一個針對慢性病防治與管理的模型，即慢性病創(chuàng)新照護（Innovative Care for Chronic Conditions，ICCC）框架［9］。實踐證明，ICCC 框架更適用于分析中低收入國家慢性病防治與管理模式，能夠為中低收入國家解決慢性病管理工作中存在的衛(wèi)生服務碎片化、基礎設施缺乏及資源利用率低等問題提供參 考［10］。因此，本研究基于ICCC 框架分析山東省農村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀，總結山東省農村地區(qū)高血壓健康管理的特點和存在的不足，旨在為完善農村地區(qū)高血壓健康管理提出針對性建議。

1 對象與方法

1.1 理論基礎 ICCC框架分為構建積極的政策環(huán)境（宏觀層面）、協(xié)調的醫(yī)療衛(wèi)生機構和社區(qū)（中觀層面），以及有準備、知情和積極的三方（微觀層面）3 個層面。宏觀層面包括領導與宣傳、加強部門間伙伴關系、整合政策、經(jīng)費支持、人員配置與發(fā)展、立法支持6 個要素。中觀層面包括醫(yī)療衛(wèi)生機構和社區(qū)，其中醫(yī)療衛(wèi)生機構要能夠推進連續(xù)性和協(xié)調性服務、通過領導和激勵優(yōu)化服務、組織和配備衛(wèi)生服務團隊、推廣和使用信息系統(tǒng)、支持患者自我管理和自我預防，社區(qū)要能夠采取措施提高居民的認識水平、通過領導和支持改善結果、組織和協(xié)調社區(qū)資源、提供補充服務。微觀層面包括有準備、知情和積極的患者及家庭、衛(wèi)生服務團隊和社區(qū)伙伴。宏觀、中觀、微觀3 個層面相互配合、相互作用、不可分割，只有將3 個層面有機結合起來，才能最大限度地發(fā)揮每個部分的作用，取得最佳的慢性病健康管理效果（圖1）。

圖1 慢性病創(chuàng)新照護框架Figure 1 Innovative Care for Chronic Conditions Framework

1.2 研究對象 根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和山東省高血壓患病率的地理分布，選取位于山東省菏澤市A 縣、濟南市B 區(qū)和威海市C 市的3 家縣級疾控中心、9 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、36 個村衛(wèi)生室作為樣本來源地。于2021 年6—7 月，采用目的抽樣法，選取各級高血壓項目管理人員、醫(yī)務人員及高血壓患者為訪談對象。其中，高血壓項目管理人員為縣級疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病科科長，醫(yī)務人員為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室熟悉慢性病健康管理工作的醫(yī)生。高血壓患者納入標準：（1）常住農村（過去1 年在農村的居住時間累計超過6 個月）且戶籍所在地為農村的村民；（2）經(jīng)確診患有高血壓；（3）意識清楚，能正確回答問題；（4）對本研究知情，并自愿參加本研究。樣本量取決于信息飽和度，當受訪者提供的資料中不再有新的重要信息（資料飽和）時，訪談工作終止，最終對12 例高血壓項目管理人員、36例醫(yī)務人員和36 例高血壓患者（共計84 例）進行了半結構化訪談。本研究通過山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：ECCHMPSDU20210404），所有訪談對象均已簽署知情同意書。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法 根據(jù)研究目的，查閱相關文獻，初步擬定訪談提綱。研究者對6 例（每個主體各2 例）目標對象進行預訪談，以檢驗訪談提綱質量。課題組成員根據(jù)預訪談結果對訪談提綱進行反復討論與修訂，形成最終的訪談提綱。為高血壓項目管理人員設計的訪談提綱的內容主要涉及5 方面：（1）促進高血壓健康管理的相關措施實施情況；（2）部門間伙伴關系（如：本縣/區(qū)/市都有哪些單位/部門參與高血壓健康管理工作？各部門/單位與縣級疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室之間是如何通過合作來開展高血壓健康管理工作的？）；（3）相關政策與立法情況（如：本縣/區(qū)/市是否制定了慢性病防治規(guī)劃或慢性病防治相關方案？其側重于哪些方面？）；（4）經(jīng)費情況（如：本縣/區(qū)/ 市開展慢性病健康管理工作的專項經(jīng)費來源于何處？慢性病健康管理經(jīng)費中，用于高血壓健康管理服務項目的經(jīng)費有多少？）；（5）人員配置與發(fā)展情況（如：本縣/區(qū)/市從事高血壓健康管理工作的人力資源情況如何？在提高高血壓健康管理人員專業(yè)技術能力方面和加強慢性病健康管理團隊建設方面都采取了哪些措施？）。為醫(yī)務人員設計的訪談提綱的內容主要涉及3方面：（1）醫(yī)療服務提供情況（如：本縣/區(qū)/市的醫(yī)療衛(wèi)生機構所提供的老年高血壓及其并發(fā)癥治療服務在連續(xù)性、可及性及水平方面能否滿足當?shù)乩夏旮哐獕夯颊卟煌瑢哟魏筒煌疃鹊男枨螅浚?；?）衛(wèi)生服務團隊配備情況（如：本縣/區(qū)/市是否開展了家庭醫(yī)生簽約服務、全科醫(yī)生隊伍建設中的一項或幾項工作？）；（3）信息系統(tǒng)使用情況（如：本縣/區(qū)/市內不同醫(yī)療衛(wèi)生機構之間是否實現(xiàn)了信息共享？）。為高血壓患者設計的訪談提綱的內容主要涉及5 方面：（1）健康知識（如：您是否了解高血壓防控有關的知識？）；（2）健康行為（如：您平時經(jīng)常鍛煉身體嗎？）；（3）家庭支持（如：您的子女在高血壓的治療和控制方面能否給您提供支持和幫助？）；（4）家庭醫(yī)生服務簽約情況（如：您是否參加了家庭醫(yī)生簽約服務？）；（5）服藥依從性（如：您平時會遵醫(yī)囑按時按量地服用降壓藥嗎？）。在正式開始半結構化“面對面”訪談前，訪談員向訪談對象進行自我介紹，并詳細介紹本次訪談的背景、目的，以及將要討論的主要問題，以獲取訪談對象的信任。訪談員由山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心的6 例教師、碩士研究生和博士研究生擔任，記錄員由另外2 例碩士研究生擔任，其均擁有豐富的訪談經(jīng)驗，善于與訪談對象溝通，且均接受過系統(tǒng)、全面的質性研究方法培訓。每次訪談的時間為60～90 min。為便于后期整理，在訪談對象知情且征得其同意的情況下，訪談過程全程錄音，并記錄訪談過程中訪談對象的表情、動作、重點陳述內容等。每次訪談結束后的24 h 內，由2 名記錄員獨立對訪談資料進行轉錄，如遇分歧，則通過討論解決。轉錄完成后，將文本資料反饋給訪談對象，邀請其對文本資料進行審查確認，以確保資料分析結果的真實性和可靠性。

1.4 資料分析方法 采用NVivo 12 軟件對文本資料進行編碼、分析?？紤]到文本的復雜性，根據(jù)MILES 和HUBERMAN 提出的“綜合法”［11］，預先提出一個假設，綜合運用“演繹法”與“歸納法”，在系統(tǒng)內進行編碼和分析。編碼過程為：首先，根據(jù)訪談主體，對訪談文檔進行拆分和歸類；其次，根據(jù)訪談內容和ICCC 框架宏觀、中觀、微觀3 個層面的要素，歸納出13 個一級節(jié)點；最后，將一級節(jié)點作為參考點，通過反復閱讀文本、逐句分析，并采用“歸納法”對語義相同或相近的語句（參考點）進行歸納，形成二級節(jié)點?？紤]到質性研究受研究者和訪談對象的主觀影響較大，為了保證分析結果的準確性，由課題組兩名研究人員分別借助NVivo 12軟件對文本資料進行編碼，并對編碼結果進行一致性分析，如有分歧，則通過編碼小組討論解決。最終，共歸納得到13 個一級節(jié)點，51 個二級節(jié)點?？偩幋a次數(shù)為1 304 次，即參考點總數(shù)為1 304 個。

2 結果

2.1 宏觀層面：山東省農村地區(qū)高血壓健康管理的政策環(huán)境

2.1.1 領導與宣傳 開展宣傳和健康宣教等活動，能夠有效提高公眾的慢性病防控意識。由訪談得知，各地區(qū)均在政府的領導下采取多項措施對高血壓健康知識進行宣傳。22.2%（8/36）的村莊會定期開展高血壓健康講座、播放宣傳視頻，25.0%（9/36）的村莊制作了與高血壓防治相關的宣傳冊、宣傳欄等。此外，B 地一高血壓項目管理人員還特別提到“我們還會定期開展減鹽防控高血壓宣傳日活動”。但58.3%（7/12）的高血壓項目管理人員表示，由于農村地區(qū)部分老年高血壓患者受教育程度較低或聽力下降等原因，以上措施的實施效果并不理想，且各項宣傳工作還存在力度不足、流于形式等 問題。

2.1.2 加強部門間伙伴關系 政府部門間強有力的伙伴關系有助于提升慢性病健康管理的效果。在加強部門間伙伴關系方面，27.8%（10/36）村莊的衛(wèi)生系統(tǒng)與住建局、學校、市場監(jiān)管局等部門（機構）之間的聯(lián)系較為緊密，如B 地疾控中心與住建局共同規(guī)劃了“健康步道一條街”，A 地疾控中心與學校共同開展“小手拉大手”活動，C 地疾控中心與市場監(jiān)管局共同舉辦“減鹽防控高血壓進餐廳”等活動。然而，75.0%（9/12）的高血壓項目管理人員表示，目前衛(wèi)生系統(tǒng)內部的聯(lián)系較少，尤其在醫(yī)防融合方面缺乏頂層設計，如C 地一高血壓項目管理人員表示“沒有部門對如何融合進行指導，‘醫(yī)’還是醫(yī)療機構在做，‘防’還是疾控在做”。

2.1.3 整合政策與立法支持 ICCC 框架指出，政策能夠在一定程度上保護慢性病患者的權利，對慢性病的相關政策進行整合，則有助于減少衛(wèi)生系統(tǒng)中的政策重疊。在政策方面，各地區(qū)均以《中國高血壓健康管理規(guī)范》為指導開展高血壓健康管理工作，其中B、C 兩地還制定了《慢性病防治規(guī)劃》等地方性政策。但58.3%（7/12）的高血壓項目管理人員表示，就目前而言，針對農村地區(qū)高血壓健康管理出臺的相關政策和法律較少，且現(xiàn)有政策尚未得到整合，如C 地一高血壓項目管理人員提到“公衛(wèi)基本經(jīng)費的‘總盤子’就這么大，其中有部分錢是必須給村醫(yī)的，但有些村醫(yī)年齡很大了，眼也花了，該干的活他干不了，怎么給他錢？這就相當于兩個政策‘打架’，一邊強調這部分錢必須給村醫(yī)，一邊又沒辦法考核村醫(yī)的工作”。

2.1.4 經(jīng)費支持 ICCC 框架提到，應將籌資作為推進戰(zhàn)略實施的一項重要手段。在經(jīng)費支持方面，高血壓等慢性病健康管理工作經(jīng)費僅來源于基本公共衛(wèi)生經(jīng)費，來源較單一，且41.7%（5/12）的高血壓項目管理人員表示，經(jīng)費方面存在數(shù)量不足、延遲到位、沒有?？顚Ｓ玫葐栴}，如A 地一高血壓項目管理人員提到“慢性病健康管理工作經(jīng)費來自基本公共衛(wèi)生經(jīng)費，幾乎沒有其他來源，也沒有高血壓健康管理工作專項經(jīng)費”，C地一高血壓項目管理人員表示“經(jīng)費還是比較少的，而且有的時候不能按時到賬”。值得一提的是，B、C 兩地高血壓項目管理人員均表示，雖然新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情對高血壓健康管理工作產生了一定程度的影響，但是在經(jīng)費支持方面，國家并未因新冠感染疫情而減少基本公共衛(wèi)生經(jīng)費的發(fā)放，各地區(qū)也沒有縮減高血壓健康管理工作經(jīng)費的比例。

2.1.5 人員配置與發(fā)展 對慢性病健康管理人員進行教育，可以有效推動基層衛(wèi)生健康工作高質量發(fā)展。50.0%（6/12）的高血壓項目管理人員表示，盡管會定期對高血壓健康管理人員進行指導和培訓，但培訓效果和考核結果較差。在人力資源配置方面，58.3%（7/12）的高血壓項目管理人員表示，高血壓健康管理人員存在學歷低、年齡大且業(yè)務能力弱等問題，高水平專業(yè)技術人才緊缺。就新冠感染疫情防控期間的人員配置而言，B 地一高血壓項目管理人員提到“人手本來就不夠用，疫情來了之后，又得抽出一部分人去干一些疫情防控方面的活”，同時C 地一高血壓項目管理人員也提到“現(xiàn)在有了疫情防控這一塊，慢性病健康管理崗位更‘缺人’了”?；贗CCC 框架宏觀層面的一、二級節(jié)點見表1。

表1 基于ICCC 框架宏觀層面的一、二級節(jié)點Table 1 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the macro level of the ICCC

2.2 中觀層面：協(xié)調的醫(yī)療衛(wèi)生機構和社區(qū)

2.2.1 推進連續(xù)性和協(xié)調性服務 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需要考慮慢性病患者的全病程，為其提供連續(xù)性和協(xié)調性的服務。各醫(yī)療衛(wèi)生機構除了提供最基本的診療服務外，平均每季度會對高血壓患者開展兩次隨訪，且落實情況較好。在轉診方面，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構會提供轉診服務，但是22.2%（8/36）的醫(yī)務人員表示存在“轉診難”等問題，如A 地一醫(yī)務人員提到“轉診還是挺難的，因為存在病源競爭，下面的醫(yī)療機構收了患者之后，并不想將其向上轉診，上面的醫(yī)療機構收了患者之后，也不想將其向下轉診”。

借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作，有助于基層醫(yī)務人員有效地提供協(xié)調一致的醫(yī)療服務。由訪談可知：有11.1%（4/36）的村衛(wèi)生室在借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作，如B 地一醫(yī)務人員提到“醫(yī)聯(lián)體的工作也在推進，并不是虛談，上級醫(yī)療機構確實能對下面的醫(yī)療機構起到一定的幫扶作用”；大部分區(qū)域雖搭建了醫(yī)聯(lián)體架構，但醫(yī)聯(lián)體工作尚未實質性啟動，如C 地一醫(yī)務人員表示“在我們這個地方，醫(yī)聯(lián)體只是一個名號，沒有做實事，國家的政策是好政策，但對于我們來說意義不大”，同時A 地一醫(yī)務人員也表示“醫(yī)聯(lián)體工作沒能得到很好的開展，一些技術需要在上級專業(yè)技術人員的指導下開展，但沒人來”。

2.2.2 通過領導和激勵優(yōu)化服務 在農村地區(qū)，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構主要起指導和監(jiān)督作用，如C 地疾控中心每季度都會通過抽查隨訪報告（10 份）及詢問患者等措施復核隨訪率。66.7%（24/36）的醫(yī)務人員表示，目前醫(yī)務人員的積極性較低，且醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏相應的激勵機制，上級部門的指導和監(jiān)督力度也有待加強，如C地一醫(yī)務人員提到“目前沒有什么激勵措施，更沒有激勵機制，大家都快不想干了”。

2.2.3 組織和配備衛(wèi)生服務團隊 ICCC 框架認為，衛(wèi)生服務團隊（本研究中衛(wèi)生服務團隊主要指家庭醫(yī)生團隊）管理慢性病需要相應的物資、醫(yī)療設備，并具備相應的專業(yè)知識及技能。調研地區(qū)的家庭醫(yī)生團隊多由臨床醫(yī)生、護士及公共衛(wèi)生人員組成，成員多不包括全科醫(yī)生。按照村莊人口規(guī)模確定片區(qū)數(shù)量，每個家庭醫(yī)生團隊分管一個片區(qū)。就家庭醫(yī)生團隊而言，A 地一醫(yī)務人員表示“家庭醫(yī)生團隊并不是虛設的，他們可以過問公共衛(wèi)生項目，也會下基層開展健康講座”。然而，75.0%（27/36）的醫(yī)務人員表示，建立家庭醫(yī)生團隊多為響應政策要求和應對上級主管部門的檢查，因團隊中?？迫藛T和高水平人員較少、團隊成員間的協(xié)作性差、缺乏經(jīng)濟激勵等因素，家庭醫(yī)生團隊運行效率和家庭醫(yī)生簽約率均較低，目前本地的家庭醫(yī)生簽約服務模式與國外、國內先進地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務模式相比，仍有較大的差距。

2.2.4 推廣和使用信息系統(tǒng) 醫(yī)療信息系統(tǒng)對高血壓健康管理工作起到一定的支持作用，是醫(yī)生對患者進行隨訪和管理的輔助工具。在信息系統(tǒng)的使用方面，僅有27.8%（10/36）的村衛(wèi)生室正在借助信息系統(tǒng)開展診療等工作，如B 地一醫(yī)務人員表示“信息系統(tǒng)幫我們減輕了一點壓力，登錄信息系統(tǒng)后能看到患者的健康檔案，而且我們也在開展遠程醫(yī)療服務”。然而，仍有72.2%（26/36）的村衛(wèi)生室由于受人、財、物等條件的制約，尚未實現(xiàn)醫(yī)療健康信息的互聯(lián)互通，如A 地一醫(yī)務人員表示“信息系統(tǒng)還不夠完善，目前還看不到其他醫(yī)療機構收治的患者的信息”，C 地一醫(yī)務人員還提到“村醫(yī)的年齡都很大了，不會用手機和電腦，根本沒辦法推廣信息系統(tǒng)”。

2.2.5 支持患者自我管理和預防 為引導高血壓患者主動預防并發(fā)癥和進行自我管理，大多數(shù)區(qū)域會為高血壓患者發(fā)放“限油壺”“限鹽勺”，醫(yī)務人員也會督促其定期測量血壓、服用降壓藥。然而，52.8%（19/36）的醫(yī)務人員表示，由于農村老年高血壓患者的受教育程度較低、慢性病預防意識淡薄等因素，以上措施實施效果較差。基于ICCC 框架中觀層面的一、二級節(jié)點見表2。

表2 基于ICCC 框架中觀層面的一、二級節(jié)點Table 2 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the meso level of the ICCC

2.3 微觀層面：有準備、知情和積極的三方 在ICCC框架中，微觀層面強調患者及家庭、衛(wèi)生服務團隊及社區(qū)伙伴三方的共同作用，這種三位一體的伙伴關系在慢性病照護過程中具有重要性和必要性。只有當患者及家庭、衛(wèi)生服務團隊，以及社區(qū)伙伴有準備、知情、積極主動并共同努力時，高血壓健康管理工作才能取得較好的效果。

2.3.1 有準備、知情和積極的患者及家庭 大多數(shù)高血壓患者對自己的患病情況知情且正在積極接受治療，但僅有5.6%（2/36）的高血壓患者提到家中備有血壓計。有47.2%（17/36）的醫(yī)務人員表示，部分高血壓患者年齡較大，較難改變自身的思想、行為，自我管理能力較弱，且普遍存在不遵從醫(yī)囑、服藥依從性差等現(xiàn)象，如A 地一醫(yī)務人員提到“有些老百姓不聽我們的話，讓他來量血壓他不來，讓他吃藥他也不好好吃藥”，B 地一老年高血壓患者表示，“頭疼就是在提示血壓高了，我就吃藥，不難受了我就不吃”，甚至還有高血壓患者表示“我從來不量血壓，我也不知道自己有高血壓”。就患者家庭而言，22.2%（8/36）的高血壓患者提到，由于子女長期在外務工或配偶已去世等原因，家人無法為其提供直接的支持和幫助，得到的家庭關懷較少。

2.3.2 有準備、知情和積極的衛(wèi)生服務團隊 47.2%（17/36）的醫(yī)務人員提到，由于農村地區(qū)衛(wèi)生人力資源不足，尚無法完全將簽約高血壓患者的健康管理落到實處，更有高達55.6%（20/36）的患者提到“不知道什么是家庭醫(yī)生簽約服務”。

2.3.3 有準備、知情和積極的社區(qū)伙伴 ICCC 框架中提及的社區(qū)伙伴是由社區(qū)中的非專業(yè)人士自發(fā)組成的團體，能夠提供補充服務。然而，高達94.4%（34/36）的醫(yī)務人員表示，新一代農村青年中，長期在外務工者居多，留守在農村的村民以老年人為主，老年人因身體功能下降、勞動能力減退，較難組成團體，故社區(qū)伙伴尚未在農村地區(qū)發(fā)揮作用。基于ICCC 框架微觀層面的一、二級節(jié)點見表3。

表3 基于ICCC 框架微觀層面的一、二級節(jié)點Table 3 Themes and subthemes derived from the analysis of the interview results using the components at the micro level of the ICCC

3 討論

ICCC 框架指導原則為“以依據(jù)為基礎的決策、以人群為重點、以預防為重點、以質量為重點、一體化及靈活性和適應性”，這與我國在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》（國辦發(fā)〔2017〕12 號）中提出的“統(tǒng)籌協(xié)調、共建共享、預防為主、分類指導”的原則基本一致。并且，ICCC 框架包含的宏觀、中觀和微觀3 個層面的基本內容，也與“完善政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制”的內涵相契合。此外，王璐等［12］的研究結果也表明，ICCC 框架更適用于分析中低收入國家慢性病防治與管理模式。因此，本研究將ICCC 框架用于分析山東省農村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀是合適的，且具有重要意義。

3.1 宏觀層面 從宏觀層面來看，山東省農村地區(qū)高血壓健康管理雖然總體處于積極的政策環(huán)境中，但仍存在諸多不足。由于農村老年人知識水平受限，高血壓健康講座等宣傳活動所取得的效果不佳。衛(wèi)生系統(tǒng)內部聯(lián)系較為松散，尤其在醫(yī)防融合方面缺乏頂層設計，這與袁莎莎等［13］的研究結果不一致，可能是抽樣地區(qū)差異造成的。政策和法律能夠在一定程度上保護慢性病患者的權利，而對慢性病健康管理人員進行教育，則可以有效推進基層衛(wèi)生健康工作高質量發(fā)展［14］，然而目前山東省農村地區(qū)高血壓健康管理工作仍面臨政策體系框架尚不完善、經(jīng)費來源單一、經(jīng)費數(shù)量少、專業(yè)人才緊缺等問題［15］，這也嚴重阻礙了農村地區(qū)慢性病健康管理工作的發(fā)展和進步。因此，本研究建議：首先，應強化上級部門的指導和監(jiān)督作用，鼓勵領導者和決策者了解和制定可助力實現(xiàn)有效管理高血壓等慢性病的戰(zhàn)略與模式；其次，應落實高血壓防治知識宣傳工作，針對農村地區(qū)高血壓患者，尤其老年高血壓患者的特點，采取特殊的宣傳手段，如入戶發(fā)放宣傳冊并“一對一”為村民進行講解、入戶發(fā)放“限鹽勺”和“限油壺”并演示使用方法等；再次，應完善政策頂層設計，加強衛(wèi)生系統(tǒng)內部聯(lián)動和與外部的合作伙伴關系，制定相關政策以對“醫(yī)防如何融合”進行指導，并對現(xiàn)有高血壓健康管理相關政策進行整合，以減少政策重疊；最后，應加大對慢性病健康管理的經(jīng)費投入，并對從事高血壓健康管理工作的人員進行專業(yè)培訓，引進高質量專業(yè)人才，從而提升高血壓健康管理工作的效率和質量。

3.2 中觀層面 從中觀層面來看，醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員能夠通過采取隨訪等舉措，提升醫(yī)療服務的連續(xù)性和協(xié)調性。但是，多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構仍存在未落實轉診工作、缺乏激勵機制等問題，這與徐佳琳等［10］的研究結果一致。醫(yī)聯(lián)體模式下，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構可融為一體，共同為高血壓患者提供連續(xù)、高效和優(yōu)質的服務，但大部分村衛(wèi)生室沒有充分借助醫(yī)聯(lián)體開展高血壓健康管理工作，且尚未實現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通［15］，這在一定程度上降低了醫(yī)療服務的質量和效率。因此，本研究建議：首先，可借助醫(yī)聯(lián)體和信息系統(tǒng)，開展隨訪、轉診、遠程會診等服務，進而提升醫(yī)療服務的連續(xù)性和協(xié)調性；其次，應制定科學、全面的考核體系和獎懲體系，定期對醫(yī)務人員進行培訓和考核，促使醫(yī)務人員提供優(yōu)質的醫(yī)療服務；最后，可在借鑒國外、國內先進地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務模式的基礎上，通過加大基層全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓和使用力度，加強家庭醫(yī)生簽約服務宣傳推廣工作，進一步提高家庭醫(yī)生簽約服務的知曉率和家庭醫(yī)生簽約率。

3.3 微觀層面 從微觀層面來看，雖然大多數(shù)高血壓患者及其家庭對疾病知情，但由于農村地區(qū)老年高血壓患者文化程度較低、較難改變自身的思想和行為等因素，患者自我管理的效果較差，而且普遍存在不遵醫(yī)囑、服藥依從性差等問題?；颊叩纳鐣?jīng)濟地位較低、缺乏高血壓及其管理相關知識等與其服藥依從性差密切相 關［16］。農村地區(qū)家庭醫(yī)生團隊中的成員學歷與專業(yè)水平不高、工作壓力大，以及家庭醫(yī)生簽約服務社會認可度低等問題［17］，直接導致家庭醫(yī)生簽約率較低?；颊叩淖晕夜芾砟芰Γ约凹彝メt(yī)生團隊和社區(qū)伙伴的作用有待進一步加強。因此，本研究建議：首先，可通過家庭醫(yī)生團隊、社區(qū)伙伴，并借助互聯(lián)網(wǎng)工具的力量對患者進行實時監(jiān)督和管理，督促患者定期測量血壓、按醫(yī)囑服藥，提高患者的服藥依從性和自我管理積極性；其次，可對高血壓患者進行“一對一”的高血壓健康教育，增強高血壓患者的自我管理能力，提升患者及家庭成員的知情水平和積極性，從而推動高血壓健康管理工作的高效運轉。

綜上所述，山東省農村地區(qū)高血壓健康管理工作面臨諸多挑戰(zhàn)，只有將宏觀、中觀和微觀3 個層面有機結合，才能最大限度地發(fā)揮高血壓健康管理工作各要素的作用。本文通過對各級高血壓項目管理人員、醫(yī)務人員及高血壓患者進行深入訪談，并借助ICCC 框架，對農村地區(qū)高血壓健康管理現(xiàn)狀進行分析，豐富了此領域的研究成果。但本研究也存在一些局限性：首先，本研究的研究對象均來自山東省，樣本量相對較小，樣本覆蓋地區(qū)有限，且山東省農村地區(qū)高血壓健康管理情況可能無法代表全國農村地區(qū)高血壓健康管理的整體情況；其次，定性研究無法充分揭示現(xiàn)象之間的因果關系，研究結果的外推性可能受到一定限制。下一步，應適當擴大樣本量及其覆蓋范圍，并將定性研究與定量研究相結合，進一步剖析我國農村地區(qū)高血壓健康管理情況。

作者貢獻：張碩、孫曉杰負責文章的構思與設計；張碩負責論文的撰寫和修訂；張碩、付英杰、常樂樂、孫曉杰負責資料收集；張碩、付英杰負責數(shù)據(jù)整理和分析；孫曉杰負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。