IVUS在STEMI患者急診介入診療中的應(yīng)用研究

丁蕊

【摘要】目的：本文的主要目的是對(duì)血管內(nèi)超聲（IVUS）在ST段抬高型的心肌梗死（STEMI）患者急診介入診療中的應(yīng)用研究。方法：本次研究選取我院急診介入診療的160例STEMI患者作為研究對(duì)象，患者發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)，而且，患者的遠(yuǎn)端血流TIMI為Ⅲ級(jí)，根據(jù)患者有無(wú)進(jìn)行IVUS進(jìn)行分組，分別為實(shí)驗(yàn)組（進(jìn)行IVUS，76例）和對(duì)照組（未進(jìn)行IVUS，84例）。對(duì)照組患者全部置入支架，實(shí)驗(yàn)組的患者需要進(jìn)一步經(jīng)過(guò)IVUS評(píng)價(jià)，觀察兩組患者在住院期間、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月以及術(shù)后1年心臟發(fā)生的主要不良事件，以及比較兩組患者LVEDD和EF的變化情況。結(jié)果：兩組住院期間、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年的心臟不良事件發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者植入支架數(shù)量顯著低于對(duì)照組，且存在顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下開(kāi)展急診介入治療，在不需要植入支架的低風(fēng)險(xiǎn)患者中也是安全可行的，減少患者支架置入的個(gè)數(shù)，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】IVUS；STEMI患者；急診介入診療；應(yīng)用研究

Application of IVUS in emergency interventional diagnosis and treatment of patients with STEMI

DING Rui

Department of Cardiology， Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases Hospital， Ningxia Medical University Hospital， Yinchuan， Ningxia 750004， China

【Abstract】Objective：The aim of this study is to investigate the application of IVUS in emergency interventional diagnosis and treatment of patients with STEMI.Methods：One hundred and sixty patients with STEMI diagnosed and treated by emergency intervention in our hospital were selected as the study objects，the onset time of the patients was within 12 hours，in addition，the TIMI of the patients distal blood flow was Grade Ⅲ，patients were grouped according to whether or not IVUS，the experimental group （76 patients， with IVUS） and the control group （84 patients，without IVUS）.All patients in the control group were implanted with stents，and patients in the experimental group needed further IVUS evaluation.The major adverse cardiac events of the two groups of patients during hospitalization，1 month after surgery，3 months after surgery，6 months after surgery and 1 year after surgery were observed，and the changes of LVEDD and EF in the two groups of patients were compared.Results：There was no significant difference in the incidence of major adverse cardiac events between the two groups during hospitalization，1 month after operation，3 months after operation，6 months after operation and 1 year after operation（P>0.05）；The number of stents implanted in the experimental group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. Conclusion：Emergency interventional therapy under the guidance of intravascular ultrasound is safe and feasible in low-risk patients who do not need stents，which can reduce the number of stents placed in patients and is worth popularizing.

【Key Words】IVUS；Patients with STEMI； Emergency interventional diagnosis and treatment； Applied research

急性心肌梗塞（AMI）是一種危害人體健康的重大疾病，具有高發(fā)病率和高死亡率。對(duì)于STEMI患者，發(fā)病12h以?xún)?nèi)是其最佳的治療時(shí)間[1]。其中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是目前開(kāi)放IRA的最好的途徑，可改善心臟功能、降低死亡率和減少?lài)?yán)重出血。血管內(nèi)超聲（IVUS）是新一代成像技術(shù)，可以清晰地看到管腔、壁結(jié)構(gòu)和病變。AMI的患者運(yùn)用IVUS指導(dǎo)急診介入的部位是安全有效的，對(duì)疾病的發(fā)展、支架置入后支架的順應(yīng)性有良好的效果，從而降低再狹窄率。部分STEMI患者血栓抽吸或IRA后，狹窄修復(fù)不到位。STEMI患者根據(jù)CAG所示病理進(jìn)行血管固定和狹窄，進(jìn)行IVUS評(píng)估[2]。如果在低危期不放置支架，僅使用穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物與放置支架不同，迄今為止本研究的目的是確定IVUS在臨界疾病STEMI患者的急診診斷和管理中的作用，并提供更好、更便捷的方法以達(dá)到治療STEMI患者的臨界病變。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究選取2019年1月—2022年1月我院診療的160例STEMI患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者有無(wú)進(jìn)行IVUS進(jìn)行分組，分別為實(shí)驗(yàn)組（進(jìn)行IVUS，76例）和對(duì)照組（未進(jìn)行IVUS，84例）。對(duì)照組患者全部置入支架，實(shí)驗(yàn)組的患者需要進(jìn)一步經(jīng)過(guò)IVUS評(píng)價(jià)，確定患者是屬于低?；颊哌€是屬于高?；颊?，在決定患者是否需要進(jìn)行支架置入，經(jīng)過(guò)CAG提示IRA再通后固定狹窄為臨界病變，狹窄程度在50%～75%。本次選取的兩組患者的一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05），可以進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)CAG提示IRA再通后固定狹窄為臨界病變，狹窄程度在50%～75%；②患者知情同意本次研究其簽署相關(guān)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有陳舊性心肌梗死；②患者合并嚴(yán)重的肝腎功能異常。

2 方法

患者手術(shù)前均服用阿司匹林腸溶片300mg以及硫酸氯吡格雷600mg。本次選擇的患者在發(fā)病12h以?xún)?nèi)，患者進(jìn)行手術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)，需要了解患者橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的相關(guān)情況，然后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行備皮。運(yùn)用Seldinger法對(duì)患者橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，然后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

血栓抽吸法：冠狀動(dòng)脈造影后，血栓抽吸分為兩種情況：第一種是IRA沒(méi)有清除，血栓抽吸法后可以重新打開(kāi)。需要將一根0.014RunthroughNS導(dǎo)絲穿過(guò)患者血管的遠(yuǎn)端。在6F導(dǎo)引導(dǎo)管的幫助下，應(yīng)將一根6FPCAB3060血栓抽吸導(dǎo)管沿著導(dǎo)絲穿過(guò)患者血液的近端1～2cm血管血栓A末端接30mL持續(xù)負(fù)壓注射器，緩慢穿過(guò)病灶至血管遠(yuǎn)端，同時(shí)緩慢來(lái)回移動(dòng)吸引導(dǎo)管，進(jìn)一步負(fù)壓將導(dǎo)管從體內(nèi)抽出，同時(shí)向冠狀動(dòng)脈注入造影劑，導(dǎo)管和注射器內(nèi)的血液混合，引流血栓，用肝素鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)病情重復(fù)上述步驟CAG直至血栓陰影消失或直至血栓陰影明顯縮小。第二種是重度Bela的IRA自我再通進(jìn)行血栓抽吸以修復(fù)血栓。

IVUS檢查：冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg，使用血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)機(jī)械旋轉(zhuǎn)探頭，探頭尺寸為3.6F，頻率設(shè)置為40MHz，0.5mm/s，自動(dòng)回縮，連接超聲圖像分析儀，獲得斑塊遠(yuǎn)端、斑塊處和斑塊近端血管短軸截面的二維超聲圖像，并將IVUS數(shù)據(jù)保存到CD-ROM中用于離線(xiàn)分析和歸檔。根據(jù)IRA最小管腔面積（MLA）、斑塊特征及有無(wú)明顯夾層，分為低危26例和高危50例。

支架植入方法：實(shí)驗(yàn)組50例高危患者，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及 IVUS顯示狹窄部位、管腔直徑及病變長(zhǎng)度，選用適當(dāng)?shù)闹Ъ?，將帶支架的球囊?dǎo)管推入患者病灶處，定位準(zhǔn)確，然后將球囊充氣覆蓋支架以快速釋放。低風(fēng)險(xiǎn)患者不植入支架；對(duì)照組84例患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變特點(diǎn)選擇合適的支架，支架準(zhǔn)確定位展開(kāi)。如效果不理想，可更換更大尺寸0.25～0.5mm的后擴(kuò)張球囊送入，將支架內(nèi)的狹窄處充分?jǐn)U張，使手術(shù)結(jié)束時(shí)殘余狹窄小于10%。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者LVEDD的變化情況，支架置入的個(gè)數(shù)，患者住院期間以及手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月后患者心臟發(fā)生主要的不良事件的概率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組支架置入數(shù)量比較

實(shí)驗(yàn)組右冠狀動(dòng)脈置入28枚，左前降支18枚，回旋支4枚，對(duì)照組右冠狀動(dòng)脈置入42枚，左前降支36枚，回旋支6枚。實(shí)驗(yàn)組患者支架置入的個(gè)數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

4.2 兩組心臟不良事件發(fā)生率與LVEDDF變化比較

在住院期間、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月以及術(shù)后1年，實(shí)驗(yàn)組心臟發(fā)生的主要不良事件的概率為1.32%（1/76）、0.00%（0/76）、1.32%（1/76）、0.00%（0/76）以及0.00%（0/76），對(duì)照組分別為0.00%（0/84）、1.19%（1/84）、1.19%（1/84）、0.00%（0/84）以及0.00%（0/84），兩組各時(shí)間段心臟不良事件發(fā)生率比較無(wú)明顯的差異（P>0.05）。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月以及術(shù)后1年的LVEDD分別為（47.0±2.0）/ mm、（42.0±4.0）/mm、（45.6±3.5）/mm以及（43.6±4.0）/mm；對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月以及術(shù)后1年的LVEDD分別為（47.3±3.0）/mm、（48.0±7.8）/mm、（43.0±3.6）/mm以及（42.0±3.6）/mm。兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月以及術(shù)后1年的LVEDD比較無(wú)明顯的差異（P>0.05）。

5 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）有時(shí)也稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈疾病或心臟病，稱(chēng)為缺血性心臟病。近年來(lái)，它也被稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血栓性心臟病，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈的完全閉塞通常是由血栓形成引起的。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種最常見(jiàn)的疾病[3]。

隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變，高血脂、高血壓、糖尿病等重要心血管疾病的發(fā)病率也在不斷上升。心臟病死亡數(shù)連續(xù)數(shù)年在多種疾病死亡人數(shù)中居首位。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2020年，中國(guó)每年死于心臟病的人數(shù)可能達(dá)到400萬(wàn)，這意味著中國(guó)每8s就有1人死于心臟病。心臟病死亡居各類(lèi)心臟病死亡之首，而且逐年增加。將IVUS導(dǎo)管送入受檢點(diǎn)的過(guò)程和介入設(shè)備如氣囊或支架一樣。在手術(shù)之前，將100～300μg的硝酸甘油、維拉帕米與3000～5000U的普通肝素注射到靶血管中，20L可以防止血管痙攣和血栓栓塞。使用血管造影，選擇要檢查的血管和病灶，以冠狀動(dòng)脈為例，用一根6F及更大的導(dǎo)引導(dǎo)管放置在冠狀動(dòng)脈口處，一根0.014英寸的導(dǎo)絲為IVUS導(dǎo)管。沿著導(dǎo)絲穿過(guò)要檢查的病灶遠(yuǎn)端，一般是將IVUS導(dǎo)管以一定的速度從靶血管遠(yuǎn)端連續(xù)抽出到成像的近端，然后重新聚焦該區(qū)域感興趣的。機(jī)械旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管在插入冠狀動(dòng)脈之前需要鞘內(nèi)注射鹽水以排出空氣。相控陣導(dǎo)管在進(jìn)入冠狀動(dòng)脈前必須去除導(dǎo)管周?chē)臅炄斡埃话銇?lái)說(shuō)，去除暈圈偽影的最佳效果是在導(dǎo)管從導(dǎo)流口的主動(dòng)脈根部穿出且尚未在穿透冠狀動(dòng)脈。機(jī)械旋轉(zhuǎn)的IVUS導(dǎo)管頭部有兩個(gè)不透射線(xiàn)的標(biāo)記：遠(yuǎn)端標(biāo)記是外鞘的尖端標(biāo)記，表示導(dǎo)管在血管中，近端標(biāo)記是超聲探頭所在的位置。此類(lèi)導(dǎo)管拔出時(shí)，只需拔出與換能器相連的導(dǎo)管，外鞘保持在原位即可。

IVUS導(dǎo)管回縮方法包括手動(dòng)和自動(dòng)。建議盡量使用自動(dòng)回縮方式。回縮速度可以是0.5mm/s或1.0mm/s，前者更常用。三維重建需要自動(dòng)回縮法，血管長(zhǎng)軸三維重建圖像可用于測(cè)量病灶長(zhǎng)度和計(jì)算斑塊體積。外周血管的超聲成像類(lèi)似于冠狀動(dòng)脈。同時(shí)記錄心電圖編號(hào)，圖像必須記錄在錄像帶或光盤(pán)上，以供以后離線(xiàn)分析、播放和存儲(chǔ)[4]。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張陽(yáng)德，楊希立，肖長(zhǎng)華，等.血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死患者支架植入術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（10）：1173-1178，1182.

[3] 曹樹(shù)軍，佟子川，崔亮.血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死急診支架置入中的指導(dǎo)作用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2005，7（3）：166-168.

[4] PINAR E，ALBARRán A，BAZ J A，et al.Update on interventionalcardiology[J].Rev Esp Cardiol， 2009， 62（Suppl 1）：101-116.