腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)胃潰瘍穿孔的療效分析

公衍龍

（平邑縣人民醫(yī)院外科，山東 臨沂 273300）

胃潰瘍是臨床上比較多見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，疾病多為幽門螺桿菌感染所致，通常為患者胃黏膜出現(xiàn)損傷而引發(fā)腹痛[1]。胃潰瘍穿孔是消化性潰瘍病的一種并發(fā)癥，胃潰瘍患者若忽視日常飲食健康（如暴飲暴食等），則可能導(dǎo)致胃穿孔發(fā)生[2]。胃穿孔是胃酸和蛋白酶在胃壁黏膜消化而形成的癥狀，在消化性潰瘍病手術(shù)中約有20%患者伴有此類癥狀[3]。胃穿孔臨床癥狀為上腹刀割樣劇痛，疼痛會(huì)放射到肩部，并逐漸擴(kuò)散至整個(gè)腹部，形成板狀腹[4]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)胃潰瘍穿孔的發(fā)展穿孔直徑較大，發(fā)病后胃穿孔會(huì)導(dǎo)致胃壁組織缺少保護(hù)性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)急腹癥，甚至因循環(huán)血量的減少而發(fā)生休克。以往治療該病時(shí)以手術(shù)切除方式為主，如開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)等，應(yīng)用較為廣泛。腹腔鏡術(shù)修復(fù)胃潰瘍穿孔優(yōu)點(diǎn)較多，包括患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥比較少等，能夠幫助患者穩(wěn)定病情，改善預(yù)后[5]?；诖?，本次對(duì)胃潰瘍穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修復(fù)術(shù)，并觀察手術(shù)應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月至2022年2月平邑縣人民醫(yī)院收治的130例胃潰瘍穿孔患者進(jìn)行回顧性分析，按治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各65例。觀察組患者男性40例，女性25例；年齡35～78歲，平均年齡（55.25±3.64）歲；胃穿孔至手術(shù)時(shí)間1～5 h，平均胃穿孔至手術(shù)時(shí)間（2.37±0.48）h。對(duì)照組男性36例，女性29例；年齡36～79歲，平均年齡（56.55±3.05）歲； 胃穿孔至手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均胃穿孔至手術(shù)時(shí)間（2.62±0.43）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)平邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以2020年1月世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）發(fā)布的消化性潰瘍穿孔指南作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（①急性起病，腹部劇烈疼痛；②長(zhǎng)期服用致潰瘍藥物；③上腹部疼痛灼痛或鈍痛，疼痛常伴反酸、噯氣；④患者大便隱血陽(yáng)性；⑤X線鋇餐檢查可見(jiàn)龕影及黏膜皺襞集中等影像學(xué)表現(xiàn)；⑥腹腔污染不嚴(yán)重、潰瘍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、穿孔合并幽門瘢痕狹窄或大出血等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)外科手術(shù)禁忌證；③潰瘍穿孔較小，穿孔時(shí)間＜6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙；②癌變或外傷所致胃穿孔。

1.2 修補(bǔ)方法對(duì)照組患者采用開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，行硬膜外麻醉，穿孔處腹直肌切口，逐層切開(kāi)，對(duì)腹腔進(jìn)行檢查，并縫合穿孔處，清理潰瘍殘留，進(jìn)行十二指腸吻合術(shù)。觀察組患者采用腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，行全身麻醉，患者平臥位，創(chuàng)建人工氣腹壓[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，以Trocar進(jìn)行穿刺，拔出內(nèi)芯后放入腹腔鏡。于患者腋前線左肋緣下置入10 mm套管，于左鎖骨中線平臍處置入5 mm套管，通過(guò)腹腔鏡確定穿孔位置，檢查穿孔大小與形態(tài)，吸取膈下、結(jié)腸旁溝積液；在主操作孔放入可吸收縫線，使用持針器縫合，在穿孔近端垂直進(jìn)針，穿過(guò)胃壁后，從對(duì)側(cè)出針，進(jìn)出針與穿孔邊緣距離保持在5 mm；在穿孔處縫合胃壁，留置線尾固定大網(wǎng)膜，清洗腹腔與盆腔后進(jìn)行引流，關(guān)閉氣腹，最后縫合完成手術(shù)。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行抗生素治療，并進(jìn)行胃腸減壓、抑酸治療等，指導(dǎo)患者合理飲食；患者胃腸功能恢復(fù)后，撤掉胃管，給予半流質(zhì)飲食。術(shù)后3～5 d撤掉引流管；術(shù)后7～10 d，患者飲食與體溫?zé)o異常后，可安排患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者手術(shù)情況，包括出血量、肛門排氣時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。②記錄兩組患者臨床療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括顯效（癥狀完全消失）、有效（癥狀部分消失）及無(wú)效（癥狀未消失甚至加重）?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。③記錄兩組患者血清胃泌素（GAS）水平。在術(shù)后1 h、1 d、2 d等3個(gè)時(shí)間，抽取受試者空腹靜脈血8 mL，在3 000 r/min條件下離心15 min后分離上層血清，保存于-20 ℃?zhèn)溆?；采用酶?biāo)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：NR-96T）測(cè)定GAS水平。④記錄兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。在術(shù)前與術(shù)后測(cè)定患者VAS評(píng)分[7]：0分表示無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。⑤記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥包括殘端瘺、腸梗阻、腸間隙膿腫、中毒性休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較觀察組患者出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量（mL） 肛門排氣時(shí)間（h） 腸胃恢復(fù)時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組 65 47.58±12.01 27.29±8.69 3.48±2.38 72.56±10.93 7.15±2.24對(duì)照組 65 72.15±16.52 42.28±10.92 10.53±2.24 67.88±10.23 12.46±2.31 t值 -9.699 -8.660 -17.391 2.520 -13.305 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.013 0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率（92.31%）明顯高于對(duì)照組（78.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者GAS水平與VAS評(píng)分比較術(shù)后1 h～2 d，兩組患者的GAS水平呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，兩組患者術(shù)后1 hGAS水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后1 d及術(shù)后2 d GAS水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GAS水平與VAS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者GAS水平與VAS評(píng)分比較（±s）

注：與術(shù)后1 h比較，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比較，#P＜0.05；與術(shù)前比較，△P＜0.05。GAS：胃泌素；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) GAS（ng/L） VAS（分）術(shù)后1 h 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)前 術(shù)后觀察組 65 35.78±4.29 49.34±5.11* 57.95±6.83*# 5.79±1.72 3.25±1.02△對(duì)照組 65 35.81±4.12 40.11±4.63* 51.24±5.65*# 5.57±1.68 4.47±1.36△t值 -0.041 10.792 6.103 0.738 -5.786 P值 0.967 ＜0.001 ＜0.001 0.462 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)率對(duì)比觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.15%）與復(fù)發(fā)率（1.54%）均低于對(duì)照組（24.62%、12.31%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

患者發(fā)生胃潰瘍后，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍面積逐漸擴(kuò)大，隨之穿透漿膜層、透肌層等，胃蛋白酶與GAS分泌量增加，潰瘍程度加重，進(jìn)而引發(fā)胃穿孔。胃潰瘍穿孔患者自身耐受性差，同時(shí)可能會(huì)對(duì)手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥情況產(chǎn)生恐懼，因此，治療時(shí)正確選擇手術(shù)方式是醫(yī)療人員需要關(guān)注的重點(diǎn)。開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后能夠減少患者胃酸的分泌，有效預(yù)防胃潰瘍，加速患者康復(fù)。但采用開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)會(huì)暴露患者的腸道，并產(chǎn)生牽拉效果，影響患者的胃腸道動(dòng)力，降低胃腸道功能；另外，開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)切口較大，出血量較多，影響預(yù)后[8]。

臨床研究表示，腹腔鏡下穿孔修復(fù)術(shù)能夠充分彌補(bǔ)開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)弊端，確?；颊哳A(yù)后[9]。腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比時(shí)長(zhǎng)更短，患者所受到的傷害更小，并發(fā)癥率與復(fù)發(fā)率降低，患者疼痛感也更小。本研究中，觀察組患者出血量少于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（均P＜0.05），表明腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)能夠有效減少患者失血量，縮短住院及恢復(fù)時(shí)間。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的操作比較簡(jiǎn)單，進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需要電刀等器械，也不會(huì)損傷患者的腹腔組織器官，因此患者受到的傷害更小、出血量更少。另外通過(guò)腹腔鏡能夠直視患者的腹腔，有利于腹腔積液的清除，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，加快病情穩(wěn)定，減少住院時(shí)間。

本研究中，術(shù)后1 h～2 d，兩組患者的GAS水平呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，兩組患者術(shù)后1 h GAS水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后1 d及術(shù)后2 d GAS水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），這表明腹腔鏡術(shù)能夠顯著改善患者胃腸動(dòng)力、緩解疼痛。李曉奇等[10]的研究中對(duì)80例胃潰瘍穿孔患者的觀察證明，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)可增加患者胃腸動(dòng)力，改善預(yù)后，結(jié)果與本研究相同。分析原因?yàn)椋谳^小的穿孔中置入腹腔鏡，能夠清晰觀察胃穿孔的位置和形態(tài)。腹腔鏡能夠?qū)Ω骨贿M(jìn)行更大范圍的探查，從而減少誤診。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡術(shù)能夠明顯減少并發(fā)癥發(fā)生、避免復(fù)發(fā)，結(jié)果與李克峰等[11]研究相同。分析原因?yàn)椋骨荤R術(shù)中患者無(wú)需暴露其他器官，也不使用紗布等器械，減少了腸梗阻和感染的發(fā)生，有利于患者康復(fù)。腹腔鏡能夠放大病灶，且清晰觀察到部分隱匿部位，處理積液時(shí)也更加徹底，因此并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率也較低。

綜上所述，針對(duì)胃潰瘍穿孔患者，采用腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療效果更好，能夠縮短住院和恢復(fù)時(shí)間，提高胃功能，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，避免患者復(fù)發(fā)。