MDT模式下TBL教學(xué)法在培養(yǎng)胸外科實習(xí)醫(yī)生臨床診療思維能力中的應(yīng)用

程鵬 郭彬彬 葉斯 王可兵 謝琳琳

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 安徽合肥 230001；2.安徽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 安徽合肥 230001

臨床醫(yī)學(xué)理論是與實踐緊密相連的一門自然學(xué)科。而臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育的重要階段，是醫(yī)學(xué)生從在校學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生道路上的必修課，是把理論上的知識與工作上的實踐轉(zhuǎn)化結(jié)合的重要過程，臨床實習(xí)也被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)之一[1]。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的大背景下，也促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理論和方法不斷創(chuàng)新成熟，同時也對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)知識、技能水平的養(yǎng)成提出了更高要求[2]。胸外科是外科學(xué)的重要組成部分，是專業(yè)性和實踐性都很強的一門臨床分支學(xué)科。在疾病的診療中涵蓋了解剖、解剖生理、病理、病理生理、診斷等多個分支領(lǐng)域，具有覆蓋面廣、邏輯性強的特點，胸外科集中了較多的危重患者[3]且遇到危急重癥的概率較大。作為醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科實習(xí)生，在本科室的實習(xí)過程中將跨學(xué)科知識糅合整理用于臨床實踐困難重重，難以正確快速地判斷病情，從而建立起行之有效的臨床思維和制定合適的救治處置方式是很有必要的。多學(xué)科診療模式(multiple disciplinary team，MDT)[4-5]是臨床診治疾病的發(fā)展趨勢，而小組合作學(xué)習(xí)(Team-Based Learning，TBL)又是發(fā)展日益成熟的教學(xué)方式，我們創(chuàng)造性地將兩者緊密聯(lián)系起來，發(fā)揮各自優(yōu)勢，統(tǒng)一整理形成的教學(xué)方法可以打破不同學(xué)科之間的障礙，將多學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識融會貫通，同時培養(yǎng)外科團(tuán)隊協(xié)作意識，進(jìn)一步培養(yǎng)提升實習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[6]。為提高臨床教學(xué)質(zhì)量，針對臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生理論知識片面化和缺乏基礎(chǔ)理論知識與臨床診治思維轉(zhuǎn)化結(jié)合能力的實際現(xiàn)狀，我們在胸外科的臨床帶教學(xué)中創(chuàng)新性地采用MDT模式下TBL教學(xué)法，注重實踐能力培養(yǎng)，提高教學(xué)成效，并在實施過程中不斷修正、總結(jié)，探索其效果和意義，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至12月在胸外科臨床實習(xí)的安徽中醫(yī)藥大學(xué)2018級中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)五年制學(xué)生60名，以入科時間順序隨機分為兩組，MDT-TBL組采用MDT模式下TBL教學(xué)法，共30名，其中男13名，女17名，年齡20～23歲；LBL組采用既往實習(xí)教學(xué)法，共30名，其中男14名，女16名，年齡20～23歲，分后組學(xué)生在年齡和性別上無差異性。

1.2 方法

參照并依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》中專業(yè)綜合及內(nèi)外科常見病的重難點及內(nèi)容分別臨床教學(xué)，具體方法如下：

1.2.1 MDT模式下TBL教學(xué)法

采取“建立診療小組—病例選擇—病史采集和查體—提出問題—查閱文獻(xiàn)—MDT討論—制訂診治方案—圍手術(shù)期處理—總結(jié)分析”的MDT模式下TBL教學(xué)法。以目前臨床上多發(fā)病肺部GGO為例，具體實施方案：

(1)建立診療小組。隨機挑選3～4名同學(xué)跟隨帶教老師組成診治團(tuán)隊，全程參與患者的診療管理；

(2)病例篩選。選擇典型的臨床診斷為肺部GGO患者進(jìn)行教學(xué)；

(3)病史采集和查體。詳細(xì)詢問患者主訴、現(xiàn)病史及癥狀，同時追蹤患者既往有無肺部CT檢查資料。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的查體，尤其是胸部體格檢查的視、觸、叩、聽，復(fù)習(xí)有關(guān)陽性體征的表現(xiàn)及臨床意義；

(4)提出問題。提出臨床實際問題為線索，引導(dǎo)如何通過問診及查體進(jìn)行梳理分析，追蹤結(jié)合患者相關(guān)輔助檢查(影像學(xué)及實驗室檢查)，做出診斷及鑒別診斷，并將其中的困惑和問題再次提出；

(5)查閱文獻(xiàn)。引導(dǎo)同學(xué)熟悉掌握多種渠道查閱文獻(xiàn)及前沿進(jìn)展的方法，并針對所遇到的困難和熱點問題進(jìn)行答疑解惑；

(6)MDT討論。真實病例特別是合并基礎(chǔ)疾病，參照真實病例特點，特別是合并基礎(chǔ)疾病，按呼吸、胸外、影像、病理及牽涉合并癥的相關(guān)科室進(jìn)行跨學(xué)科MDT討論，在討論過程中引導(dǎo)學(xué)生潛移默化將多學(xué)科的知識點交叉融合并找出其關(guān)聯(lián)性，從而制訂出規(guī)范有效的個體化的診治方案；

(7)根據(jù)MDT討論方案，以學(xué)生為主導(dǎo)，制訂出詳細(xì)的圍手術(shù)期診治計劃，特別是針對合并基礎(chǔ)疾病的，做好圍手術(shù)期的監(jiān)控管理，包括具體治療和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時讓學(xué)生以助手形式參與到手術(shù)中來，增加其臨床操作動手能力及術(shù)中意外情況發(fā)生時的應(yīng)變能力，術(shù)后全程參與病人的治療管理，并對出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析處置；

(8)總結(jié)分析，待患者康復(fù)出院后，老師將整個診治過程復(fù)盤并針對性地分析梳理，將重難點知識進(jìn)行針對性的講授，使學(xué)生對此前的基礎(chǔ)理論知識有更深入地理解掌握，還能達(dá)成理論與實踐緊密聯(lián)系、相互促進(jìn)發(fā)展的教學(xué)目標(biāo)。

1.2.2 LBL教學(xué)法

相同的臨床病例患者，老師帶教進(jìn)行床旁問診和體格檢查的教學(xué)，結(jié)合該病例的發(fā)病過程并對照教學(xué)大綱的目標(biāo)要求向同學(xué)講授疾病相關(guān)知識。

1.2.3 評價方法

兩組學(xué)生在完成4周的胸外科實習(xí)后，進(jìn)行相關(guān)考核評價。具體方法：

(1)理論知識和實踐操作考試。胸外科理論知識考試包含解剖、生理、病理、外科學(xué)等綜合理論和病案分析兩部分(涉及胸外科常規(guī)疾病的知識點)；實踐操作考核包括胸部體格檢查及胸腔穿刺術(shù)，考試滿分均為100分。

(2)教學(xué)滿意度評價。采用問卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包含5項，分別是團(tuán)隊合作能力、基礎(chǔ)理論知識、臨床實踐操作、交叉學(xué)科的拓展、臨床思維能力，每項滿分20分，總分100分，以學(xué)生自主自評教學(xué)方式評價自身學(xué)習(xí)能力是否有提高，以具體分值展現(xiàn)出來。

1.3 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗和卡方檢驗的統(tǒng)計方法進(jìn)行比較，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

(1)兩組學(xué)生在年齡、性別比例方面無差異，見表1。

表1 MDT-TBL組與LBL組年齡和性別比較Table1 Comparison ofage and gender between MDT-PBL group and LBL group

(2)兩組學(xué)生考試成績的比較，MDT-TBL組理論考試成績?yōu)?7.27±2.16分，高于LBL組的82.90±4.00分(P<0.01)；MDT-TBL組臨床技能操作考試成績?yōu)?6.20±2.16分，高于LBL組的84.47±1.93分(P<0.01)，見表2。

表2 MDT-TBL組與LBL組考核成績比較Table2 Comparison of examination achievement between MDT-PBL group and LBL group

(3)兩組實習(xí)同學(xué)對教學(xué)滿意度評價的比較，MDT-TBL組的各單項滿意度評分及總評分均高于LBL組(P<0.05)，見表3。

表3 MDT-TBL組與LBL組教學(xué)滿意度評價比較Table3 Comparison of teaching satisfaction between MDT-PBL group and LBL group

3 討論

胸外科是專業(yè)性和實踐性都很強的一門學(xué)科，其內(nèi)在解剖上含有不同系統(tǒng)多種重要組織臟器，臨床上處理涉及了多種疑難雜癥，面對處理危急重癥的概率較大。因此，在臨床上要求更為細(xì)致、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貑栐\和體格檢查，需要將片段化、模糊化的疾病信息和陽性體征通過想象串聯(lián)起來，對應(yīng)解剖部位形成具有立體效果的解剖投影，使得病變范圍限定于相應(yīng)的區(qū)域，快速準(zhǔn)確得出診斷。而在這過程中把所有臨床信息有效串聯(lián)在一起組成診斷的線索就是全面、合理、準(zhǔn)確的臨床診療思維過程。因此，正確胸外科臨床診療思維的建立相較其他學(xué)科顯得尤為重要。

TBL教學(xué)法全稱為Team-based Learning，即以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，最早于2002年由Larry K Michaelsen提出[7]。TBL教學(xué)法核心內(nèi)容就是強調(diào)團(tuán)隊協(xié)作，講授與討論相結(jié)合，通過組建學(xué)習(xí)小組，對所學(xué)知識以團(tuán)隊形式預(yù)習(xí)、學(xué)習(xí)、討論、測試，不僅促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，而且對提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析和解決問題的能力和團(tuán)隊合作精神等方面也有明顯提高。TBL教學(xué)還具有通過團(tuán)隊學(xué)習(xí)方式最大程度上提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)動力的特點，將小組學(xué)習(xí)的高效性和師生教學(xué)的互動性作用發(fā)揮到最大，特別適用于以解決實際問題為目的的臨床教學(xué)，并對提高學(xué)生在自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)和團(tuán)隊協(xié)作等方面的能力上有著積極的意義，適合于對臨床見習(xí)和實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生的教學(xué)。有研究表明：TBL教學(xué)法除對學(xué)生學(xué)習(xí)成績的提高有幫助外，對教師在教學(xué)方法和成效上也產(chǎn)生積極影響[8-9]。

多學(xué)科診療模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)是國際國內(nèi)頂尖醫(yī)療機構(gòu)對于疾病診治所達(dá)成的共識，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。依托多學(xué)科平臺，制訂規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案，不僅能確保診療疾病的最佳療效，還提升了學(xué)科對于疾病的診治和學(xué)術(shù)水平。作為肺部GGO治療最早采用MDT多學(xué)科協(xié)作模式診治的臨床疾病，由相關(guān)多學(xué)科專家針對不同患者不同病情分期，組織討論并統(tǒng)一制訂治療方案，大大提高了治療規(guī)范性和有效性[10]。MDT教學(xué)方法近期才被引入國內(nèi)教學(xué)[11-12]，而聯(lián)合運用TBL+MDT模式的臨床教學(xué)過程中，以胸外科重難點疾病的診療為中心，強調(diào)以學(xué)生為主體，教師作為引導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生采取小組合作模式進(jìn)行交叉式討論，互相補充，有利于培養(yǎng)學(xué)生正確、自主有序的思維；通過臨床實踐活動驗證此前思維的正確性及有效性，過程中不斷加強自主學(xué)習(xí)，及時發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題，不僅解決了學(xué)科間障礙問題，還培養(yǎng)學(xué)生的整體思維能力，最終形成完整的臨床診療思維體系；通過教學(xué)讓學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R與現(xiàn)實的臨床病例相結(jié)合，有序且印象深刻地將多學(xué)科的臨床知識融會貫通，并通過自主查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)一步了解相關(guān)疾病的最新診治進(jìn)展，在大大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時，既加深對本專業(yè)及交叉學(xué)科相關(guān)知識的理解，又提高學(xué)生正確臨床思維并解決實際臨床問題的能力。

本次研究結(jié)果顯示，MDT-TBL組學(xué)生無論在考試成績和對教學(xué)指標(biāo)評價上均明顯高于LBL組，特別在團(tuán)隊合作能力及臨床思維能力上受益匪淺，鍛煉了學(xué)生對臨床疾病多角度、多方向、多途徑思考的方式，加強了正確臨床思維能力的培養(yǎng)，為學(xué)生今后的臨床工作奠定了基礎(chǔ)。但在教學(xué)項目實施過程中，MDT聯(lián)合TBL模式也存在一些不足，如項目的開展需要學(xué)生利用業(yè)余時間充分查閱擴(kuò)展知識點；要求帶教老師在繁重的臨床工作之外，設(shè)計組織教學(xué)具體細(xì)節(jié)；MDT需要跨學(xué)科的?？茙Ы汤蠋焻f(xié)作教學(xué)、統(tǒng)籌計劃還存在一定困難。

綜上所述，MDT模式下TBL教學(xué)可以有效地提高醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段臨床診療思維能力，構(gòu)建良好和諧的醫(yī)療環(huán)境，以及增強了跨學(xué)科團(tuán)隊合作意識，此模式值得推廣。