醫(yī)保個(gè)賬改革在爭(zhēng)議中前行

文/本刊記者 曹凱

醫(yī)保結(jié)構(gòu)性改革涉及利益結(jié)構(gòu)調(diào)整，既需要醫(yī)保部門把工作做細(xì)，也需要全社會(huì)的充分理解。

經(jīng)過多年醞釀，從2022年下半年開始，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革、門診統(tǒng)籌改革在各地漸次落地。

不過，在醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的落地過程中，一部分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群體在2023年一二月改革陸續(xù)落地之際提出了自己的意見，尤其是退休老年群體，迅速引發(fā)社會(huì)對(duì)改革的關(guān)注。

實(shí)際上，自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立以來，醫(yī)保個(gè)人賬戶改革就一直在討論醞釀中。2020年3月出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，已經(jīng)確定此輪醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的重點(diǎn)，“逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，改革個(gè)人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制”。

在這一整體性文件之后，全國各省區(qū)市在2022年中期前陸續(xù)完成本地的后續(xù)改革政策的出臺(tái)，然后各地逐一開始落地。

門診統(tǒng)籌支付落地

北京市是較早一批開始個(gè)人賬戶改革的省區(qū)市之一。北京市在2022年3月就正式出臺(tái)文件；當(dāng)年八九月北京市醫(yī)保部門進(jìn)一步發(fā)文，首先對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行封賬管理，不再允許參保人自由提取個(gè)人賬戶中的資金。這一改革，也徹底改變了北京市醫(yī)保個(gè)人賬戶管理長(zhǎng)期異于大部分省區(qū)市的局面。

同時(shí)，北京市調(diào)整醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入，在職城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶僅計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)部分，企業(yè)繳費(fèi)全部劃轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金。退休人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶，由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70歲（不含）以下按照100元/月劃入，70歲以上按照110元/月劃入。

這一調(diào)整變化的直接影響是比較明顯的，尤其是對(duì)于退休人員。2022年改革之前，北京70歲（不含）以下退休人員按照上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入；70歲以上退休人員按照上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入。

而且，北京市多年前就實(shí)施了門診統(tǒng)籌，早就能用統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用，2023年1月進(jìn)一步提高職工門診待遇（表1），不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，2萬元以上在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷比例更是提高到80%。

表1 北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診待遇標(biāo)準(zhǔn)

武漢市的本輪改革，也在2023年2月1日開始落地，武漢市的在職職工，以后僅將個(gè)人繳費(fèi)部分劃入其醫(yī)保個(gè)人賬戶。這一點(diǎn)，跟北京和全國其他省區(qū)市是完全一致的。

跟北京一樣，武漢市退休職工的醫(yī)保個(gè)人賬戶調(diào)整也比較明顯，醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入調(diào)整到85元。改革之前，70歲（含70歲）以下，以“本人上年度月平均退休費(fèi)”為基數(shù)，按4.8%劃入；70歲以上的，以“本人上年度月平均退休費(fèi)”為基數(shù)，按5.1%劃入。

在減少個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)的同時(shí)，武漢建立門診統(tǒng)籌，把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍（見表2）。改革之前，武漢城鎮(zhèn)職工參保人，僅部分費(fèi)用較高的門診慢特病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其他大部分門診費(fèi)用主要通過醫(yī)保個(gè)人賬戶來支付。改革之后，除了建立門診統(tǒng)籌，武漢市醫(yī)保局還增加了門診慢特病病種數(shù)量，從28類32種擴(kuò)大到37類70種。

表2 武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診待遇標(biāo)準(zhǔn)

盡管各省區(qū)市政策細(xì)節(jié)或有差異，但是各地政策基本上大同小異。各地的改革方案都?jí)嚎s個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例，在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶僅包含個(gè)人繳費(fèi)部分。退休老年人群醫(yī)保個(gè)人劃轉(zhuǎn)，從按比例劃入變成定額劃入，大部分省區(qū)市的劃入定額以“改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%”為標(biāo)準(zhǔn)。

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震在2022年就曾告訴《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志，這一改革，遠(yuǎn)比此前直接取消個(gè)人賬戶的改革建議來得溫和，沒有要求一步到位。

在壓縮個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例的同時(shí)，全國各省區(qū)市同步實(shí)施門診統(tǒng)籌，使用統(tǒng)籌基金支付參保人群門診費(fèi)用，大大提升門診支付待遇。盡管各地政策各有不同，但是基本上都降低門診醫(yī)保支付的起付線，還提高門診報(bào)銷限額，也同步提高了門診報(bào)銷比例。

個(gè)賬改革影響幾何

在社會(huì)熱議之際，很多行業(yè)專家都指出，從報(bào)銷政策來說，本輪改革減少了經(jīng)常就醫(yī)的退休老年人群門診就醫(yī)的自費(fèi)壓力，對(duì)其是更有利的。

同時(shí)，由于醫(yī)保個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例減少，各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“規(guī)模更大”，能夠更好發(fā)揮統(tǒng)籌基金社會(huì)共濟(jì)職能。

20世紀(jì)90年代在國企改革大背景下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建設(shè)時(shí)就實(shí)行統(tǒng)籌賬戶、醫(yī)保個(gè)人賬戶相結(jié)合的設(shè)計(jì)。參保職工的個(gè)人繳費(fèi)，全部進(jìn)入以職工個(gè)人身份注冊(cè)的醫(yī)保個(gè)人賬戶；企業(yè)繳費(fèi)，也要?jiǎng)澇鲆徊糠诌M(jìn)入醫(yī)保個(gè)人賬戶，最初規(guī)定是不少于30%比例。剩下的錢，才劃進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶，用于社會(huì)共濟(jì)。

經(jīng)過20多年運(yùn)轉(zhuǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保雖然有超過2萬億元的累計(jì)結(jié)余，但是超過4成結(jié)余閑置在醫(yī)保個(gè)人賬戶中?！吨袊t(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者查詢國家醫(yī)保局公開數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，截至2021年底，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余達(dá)到1.15萬億元，超過職工醫(yī)保累計(jì)結(jié)余的40%。這些閑置基金，沒有得到更好利用。再加上，職工醫(yī)保碎片化管理模式，統(tǒng)籌基金更是分散在數(shù)百個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。這些客觀限制，在一些行業(yè)專家看來，都跟社會(huì)醫(yī)保社會(huì)共濟(jì)的初衷不相符合。

一部分地區(qū)在過去20多年間，時(shí)不時(shí)會(huì)遭遇統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的尷尬。地方醫(yī)保部門就會(huì)小幅壓縮醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥比例，以改善統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)狀況。這一輪醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，不僅帶來參?；颊唛T診待遇改善，也同時(shí)增加統(tǒng)籌基金的規(guī)模。比如，武漢市醫(yī)保局就指出，改革后“參保職工的支付能力更強(qiáng)，對(duì)病種的保障更全，最終受益的還是參保職工自己”。

當(dāng)然，除此之外，由于一些客觀原因的干擾，部分參保人員也指出，改革后求醫(yī)問藥存在著不便利之處，希望醫(yī)保部門能夠適當(dāng)調(diào)整。

在本輪個(gè)人賬戶改革前，參保人拿著自己的醫(yī)保個(gè)人基金，在社區(qū)周邊的醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買常用藥品非常便利。尤其是確診多年的老年慢病患者，需要長(zhǎng)期服藥，在自己熟悉社區(qū)周邊藥店就能拿到藥品，不需要繳納掛號(hào)費(fèi)，也省去在醫(yī)院不同窗口排隊(duì)的麻煩。

門診統(tǒng)籌

國家醫(yī)保局支持醫(yī)保定點(diǎn)藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，完善藥店門診統(tǒng)籌支付政策。

因此，過去10多年間，由于醫(yī)保個(gè)人賬戶、慢病門診統(tǒng)籌支付等政策支持，參保人群已經(jīng)跟醫(yī)保定點(diǎn)藥店形成相對(duì)穩(wěn)定的健康服務(wù)關(guān)系，支撐著定點(diǎn)藥店探索健康服務(wù)多元化供給，同時(shí)也大大減少了參保患者涌入醫(yī)院排隊(duì)。

在新一輪改革之后，雖然患者門診費(fèi)用報(bào)銷比例大大提高，但是醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃入的基金減少，患者自由使用的資金減少了。因此，一些患者在社交媒體上就指出，改革后要到醫(yī)院掛號(hào)拿藥才能報(bào)銷，不僅需要繳納掛號(hào)費(fèi)，在醫(yī)院各個(gè)窗口排隊(duì)也非常不方便，而且往返醫(yī)院不僅花錢還浪費(fèi)時(shí)間。

而且，這一政策顯然也影響到了患者、藥店之間已經(jīng)形成的相對(duì)較為穩(wěn)定的健康服務(wù)格局，自然也引發(fā)了藥店經(jīng)營管理者擔(dān)憂。

當(dāng)然，醫(yī)保部門也盡力去照顧參?；颊哔I藥的便利性，但是先期納入門診統(tǒng)籌的藥店數(shù)量確實(shí)比較少?；颊咭氆@得醫(yī)保報(bào)銷，就不得不到醫(yī)院去預(yù)約排隊(duì)。比如，據(jù)武漢市醫(yī)保局的公開資料，當(dāng)?shù)芈毠⒈Ｈ藬?shù)在500萬左右，前期納入門診統(tǒng)籌試點(diǎn)的定點(diǎn)藥店數(shù)量?jī)H為29家。

正是由于這些現(xiàn)實(shí)中的不便，一部分參保人群對(duì)改革部分細(xì)節(jié)難免有不同意見。而且，由于疊加醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥的較大幅度減少，以至于部分人群“權(quán)益受損感”，尤其是一部分老年退休人群。政策調(diào)整，被社會(huì)接受認(rèn)同，需要時(shí)間消化。

應(yīng)對(duì)政策迅速跟進(jìn)

在政策持續(xù)落地過程中，盡管社會(huì)上有一些討論，但是也有相當(dāng)多的參保人群支持門診統(tǒng)籌落地和門診支付報(bào)銷提升。同時(shí)，面對(duì)社會(huì)上的不同聲音，從中央到地方，醫(yī)保部門也開始迅速響應(yīng)。

就在2023年2月13日，武漢市通過其官方網(wǎng)站、“武漢醫(yī)?！惫俜焦娞?hào)發(fā)布信息，在第一輪公布的544家門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，再一次增加138家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入門診統(tǒng)籌；在第一輪29家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的基礎(chǔ)上，再將“1000家定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍”。

而且，武漢市醫(yī)保局在當(dāng)天的正式政策通告中指出，要“使職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)向街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）進(jìn)一步延伸，讓參保群眾就醫(yī)購藥更加方便”。

緊接著在2月15日，武漢市醫(yī)保部門再一次對(duì)外宣布，又將4065家定點(diǎn)零售藥店“納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)試點(diǎn)”。

在兩次政策調(diào)整中，武漢醫(yī)保局爭(zhēng)取將工作做細(xì)，把所有門診統(tǒng)籌保障覆蓋定點(diǎn)藥店的信息對(duì)外公開，方便參保人群查詢。

這樣，經(jīng)過數(shù)次政策調(diào)整，武漢市門診統(tǒng)籌服務(wù)藥店的數(shù)量，就從最初的29家到現(xiàn)在超過5000家，保證了參?；颊吣軌蚓徒谏鐓^(qū)周邊買藥。

另一方面，國家醫(yī)保局也在2月15日發(fā)文，指出要“切實(shí)保障參保人員權(quán)益”，要“積極支持醫(yī)保定點(diǎn)藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)”；同時(shí)也提出“完善定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策”，還要求“科學(xué)編制年度門診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，探索建立定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理”。

不過，過去相對(duì)自由的零售藥店，一旦納入統(tǒng)籌基金支付，就要逐步調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金更為嚴(yán)格的監(jiān)管。同時(shí)，由于大量分散化定點(diǎn)藥店集中納入統(tǒng)籌基金支付，醫(yī)保部門的監(jiān)管工作量大大增加，監(jiān)管創(chuàng)新、支付創(chuàng)新值得關(guān)注。當(dāng)前，門診醫(yī)保支付改革逐步展開，慢病管理按人頭支付等創(chuàng)新也在探索中。

在政策調(diào)整的同時(shí)，從國家醫(yī)保局到地方醫(yī)保局，也同步加強(qiáng)個(gè)人賬戶改革的政策宣傳，向全社會(huì)進(jìn)一步解釋本輪醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的政策，同時(shí)也努力向社會(huì)解釋醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)性調(diào)整的必要性。

大部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家，參保人的籌資都放進(jìn)統(tǒng)一公共基金。因此，一些行業(yè)專家指出，醫(yī)保個(gè)人賬戶是一項(xiàng)具有中國特色的制度設(shè)計(jì)。一些參與改革設(shè)計(jì)的親歷者曾向《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志介紹，在國企改革背景下，個(gè)人賬戶設(shè)置是為了鼓勵(lì)職工積極參保，尤其是國企職工。

多年運(yùn)行下來，這一制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性問題也顯現(xiàn)出來。一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大量累積結(jié)余，閑置在中青年人群的個(gè)人賬戶中；另一方面，部分老年患者僅依靠個(gè)人賬戶支付門診，保障明顯不足。隨著老齡化社會(huì)的加速到來，這一結(jié)構(gòu)性問題的破解不容忽視。這也正是2020年3月出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的大背景。醫(yī)保結(jié)構(gòu)性改革涉及利益結(jié)構(gòu)調(diào)整，需要醫(yī)保部門將改革做細(xì)，也需要全社會(huì)的充分理解。