MDT聯(lián)合PBL在消化科住培教學(xué)中的應(yīng)用

徐 琪，湯 凈，譚 琰

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 消化科，海南 ?？?570102）

消化系統(tǒng)疾病是臨床上非常常見的疾病，而且也是多系統(tǒng)疾病最常累及的部位，包括消化道出血、胃食管反流病、炎癥性腸病、急性胰腺炎、非酒精性脂肪肝、肝硬化等，因其病變范圍較為廣泛、所涉及的臟器種類繁多、疾病發(fā)展錯綜復(fù)雜，所以臨床醫(yī)生在診療過程中需要綜合判斷與評估，因此會涉及消化與影像科、普外科、病理科、營養(yǎng)科等多個學(xué)科的溝通與協(xié)助［1］。在既往住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，消化系統(tǒng)教學(xué)大多采用以基于講課的學(xué)習(xí)（Lecture-based Learning,LBL）這一傳統(tǒng)教學(xué)模式，以教師授課為主體，學(xué)生被動接受知識，教學(xué)活動的開展并不是以學(xué)生為中心，這種教學(xué)模式容易造成住培學(xué)員對消化系統(tǒng)疾病缺乏全面、完整、系統(tǒng)的認識，且學(xué)員積極性低、主動學(xué)習(xí)能力較差［2］。因此，如何在臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中提高住培學(xué)員對消化系統(tǒng)疾病的認識與掌握，就需要在消化內(nèi)科日常教學(xué)工作中進行不斷探索與改變，以期尋求一種適合住培學(xué)員的新型教學(xué)模式。

近幾年，我國部分教學(xué)醫(yī)院已嘗試在各種腫瘤的臨床教學(xué)中采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式（Multidisciplinary Team,MDT）結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based Learning,PBL）進行教學(xué)，均取得了良好的教學(xué)效果［3-5］，但該教學(xué)模式尚未在醫(yī)學(xué)教育中普及。經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前將MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)模式應(yīng)用于消化科住院醫(yī)師住培教學(xué)中的研究甚少。因此，為提高消化系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)效果，本研究以消化科的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師為研究對象，比較LBL教學(xué)法和MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法的教學(xué)效果及滿意度，旨在探討將MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)模式應(yīng)用于消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的可行性及優(yōu)勢。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2020 年9 月至2021 年11 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科輪轉(zhuǎn)進行住培的99名住院醫(yī)師為研究對象，按照入科先后順序?qū)⑺袑W(xué)員隨機分為實驗組和對照組，實驗組48人，采用MDT聯(lián)合PBL教學(xué)法，對照組51人，采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法。實驗組：男17人，女31人；年齡22～25歲；第1年住培醫(yī)師10人，第2年18人，第3年20人，其中內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師18人（37.5%），全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師14人（29.2%）。對照組：男24人，女27人；年齡22～26歲；第1年住培醫(yī)師21人，第2年12人，第3年18人，其中內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師18人（35.3%），全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師15人（29.4%）。兩組住培醫(yī)師的性別、年齡、專業(yè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（二）教學(xué)方法

兩組均按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中消化內(nèi)科的要求進行規(guī)范化培訓(xùn)，所有住培帶教教師均由副主任醫(yī)師以上職稱擔(dān)任、高年資主治醫(yī)師協(xié)助。

1.實驗組采用MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)方法，具體實施步驟如下：以肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的教學(xué)為例：（1）制定方案。根據(jù)住培大綱要求，完成教案書寫，制定教學(xué)計劃。（2）授課前準(zhǔn)備工作。至少提前1～2周組織住培學(xué)員開會、介紹教學(xué)流程、告知討論病例，根據(jù)學(xué)員的專業(yè)情況及個人意愿適當(dāng)分組并進行MDT角色分配，每組設(shè)立小組長1名，由小組長進行組內(nèi)學(xué)習(xí)任務(wù)分配；帶教教師根據(jù)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的教學(xué)內(nèi)容及學(xué)員情況，從多學(xué)科角度出發(fā)設(shè)計一系列問題，要求學(xué)員圍繞問題查閱相關(guān)文獻、共識、指南等資料。（3）選擇病例。選擇本科室1例典型病例進行教學(xué)。以PPT形式提供患者病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)等檢查結(jié)果，并在取得患者及家屬的知情同意下，根據(jù)帶教教師的指導(dǎo)，學(xué)生詳細詢問患者的病情及進行相應(yīng)的體格檢查。在此過程中，帶教教師可以對學(xué)員進行MINICEX評分、SOAP評分。（4）提出問題。引導(dǎo)住培醫(yī)師通過問病史和查體，結(jié)合實驗室檢查，由帶教教師有針對性地提出問題，如患者目前的診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查、治療方案的選擇等，以及深入討論肝硬化的基本病理生理表現(xiàn)、肝硬化常見并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、食管靜脈曲張）的病理生理、肝硬化持續(xù)進展的因素、肝功能評估工具及指標(biāo)、門靜脈高壓評估等。（5）MDT討論。按照課前準(zhǔn)備時的MDT角色分配，將住培學(xué)員分成5個小組（分別代表消化科、介入科、肝膽外科、影像科、營養(yǎng)科），由消化科作為MDT討論的主持者，每組選擇1名學(xué)員代表發(fā)言，其他學(xué)員補充，模擬多學(xué)科診療過程，各組學(xué)員按照各自代表的學(xué)科分別發(fā)言，如擔(dān)任肝膽外科醫(yī)師角色：評估病情下一步外科干預(yù)手段及時機，肝移植評估；擔(dān)任介入外科醫(yī)師角色：脾栓塞的治療效果、經(jīng)皮經(jīng)肝胃底靜脈栓塞治療效果、TIPS治療時機及效果；擔(dān)任影像科醫(yī)師角色：判讀CT及MRI影像結(jié)果評價門靜脈高壓的程度；擔(dān)任營養(yǎng)科醫(yī)師角色：討論肝硬化代償期及失代償期的營養(yǎng)方案，肝硬化并發(fā)消化道出血的營養(yǎng)建議。最后由消化科小組將各小組意見進行綜合匯總，為患者制定出科學(xué)合理的治療方案，并在教師的協(xié)同下進行醫(yī)患溝通。（6）總結(jié)及點評。教學(xué)結(jié)束前，由帶教教師總結(jié)，將學(xué)員討論過程中所遺漏的知識點進行補充說明；對學(xué)員的表現(xiàn)進行點評，指出學(xué)員在討論過程中存在的具體問題并進行答疑解惑。在整個教學(xué)過程中以學(xué)生為中心，帶教教師主要負責(zé)引導(dǎo)學(xué)生，圍繞住培大綱的內(nèi)容，在不偏離教學(xué)主題的前提下進行教學(xué)活動，以提高教學(xué)效率。

2.對照組采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法，由臨床帶教教師應(yīng)用PPT輔以視頻動畫的方式進行課堂講授，按照教學(xué)大綱要求向住培醫(yī)師講解肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療，并重點講授在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血時所涉及的消化科、介入科、肝膽外科、影像科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作，住培醫(yī)師根據(jù)授課內(nèi)容進行討論并提出疑問，教師答疑總結(jié)。

（三）教學(xué)效果評價

1.理論知識、技能操作及臨床實踐考核。兩組住培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)束時進行統(tǒng)一的出科考核，內(nèi)容包括理論知識筆試、技能操作及臨床實踐考核。臨床實踐考核內(nèi)容為：帶教教師選擇1名患者，要求住培學(xué)員詢問病史、查體，做出擬診及鑒別診斷，提出檢查項目，根據(jù)檢查結(jié)果進一步明確診斷，并制定治療方案，最后完成病歷書寫；帶教教師對住院醫(yī)師在組織歸納病史能力、體格檢查能力、病例書寫能力、決策制定能力、醫(yī)患溝通能力等方面進行評價，并給出綜合成績。考核標(biāo)準(zhǔn)采用形成性評價的方式，在考核過程中完成MINICEX、SOAP評分，同時給予學(xué)員反饋。

2.教學(xué)滿意度評價。采用問卷調(diào)查方式，在教學(xué)活動結(jié)束后，對兩組住培學(xué)員進行匿名問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為該教學(xué)模式是否有助于提高以下10項能力，包括自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維、歸納分析能力、基礎(chǔ)知識掌握、臨床工作適應(yīng)能力、交叉學(xué)科知識掌握、操作技能、醫(yī)患溝通、團隊合作，每項10分，按10點量表由1分到10分由住培醫(yī)師自評，問卷滿分100分。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進行t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組住培學(xué)員出科理論知識、臨床技能考核成績比較

實驗組理論考試成績?yōu)椋?7.91±4.64）分，高于對照組理論考試成績（84.17±5.65）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組技能操作考核成績?yōu)椋?8.11±5.20）分，高于對照組技能操作考核成績（82.38±6.25）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組臨床實踐考核成績?yōu)椋?5.83±4.13）分，高于對照組臨床實踐考核成績（77.94±5.51）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組住培學(xué)員理論考試、臨床技能及臨床實踐能力考試成績比較 ，分

表1 兩組住培學(xué)員理論考試、臨床技能及臨床實踐能力考試成績比較 ，分

（二）住培學(xué)員教學(xué)滿意度調(diào)查

本研究共發(fā)放教學(xué)滿意度問卷99 份，實際回收99 份，有效回收率為100%。結(jié)果顯示，實驗組的教學(xué)滿意度總分為（88.97±7.38）分，對照組的教學(xué)滿意度總分為（71.07±12.31）分，實驗組學(xué)員的教學(xué)滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組學(xué)員自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維、歸納分析能力、基礎(chǔ)知識掌握、臨床工作適應(yīng)能力、交叉學(xué)科知識掌握、操作技能、醫(yī)患溝通、團隊合作10 個方面能力評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組住培學(xué)員對教學(xué)滿意度的比較 ，分

三、討論

PBL教學(xué)法是20世紀(jì)60年代由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早提出的［6］，此種教學(xué)模式是以學(xué)生為主體，以案例作為教學(xué)的基礎(chǔ)、教師作為教學(xué)的引導(dǎo)者、以問題進行引導(dǎo)式學(xué)習(xí)。研究表明，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，具有充分調(diào)動學(xué)員的主觀能動力進行自主學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，以及培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力的優(yōu)勢［7-9］。PBL教學(xué)法現(xiàn)已被廣泛運用于住培學(xué)員的教學(xué)活動中。

多學(xué)科聯(lián)合診療模式（MDT）源于20世紀(jì)90年代，其核心理念是以病人為中心，從整體醫(yī)學(xué)觀念出發(fā)，由兩個以上的學(xué)科針對某一特定疾病，進行跨學(xué)科的分析和思考，突破單一科室和專業(yè)的局限性，最終為患者制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案［10］，以期獲得最佳治療效果，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。近年來，臨床教學(xué)研究表明，MDT教學(xué)模式在住培學(xué)員中的接受度和認可度較高，基于MDT理念聯(lián)合PBL的教學(xué)方法可以打破學(xué)科壁壘，為住培學(xué)員塑造對疾病認識的全局觀，加強住培學(xué)員對各個專業(yè)領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論知識的掌握，能更好地培養(yǎng)住培學(xué)員的臨床思維能力、臨床知識運用能力、團隊合作能力等綜合能力［11-13］，同時也可以提高教學(xué)機構(gòu)的專業(yè)指導(dǎo)能力、促進優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的整合［14］。我科在醫(yī)院內(nèi)早已成立炎癥性腸病MDT組、肝硬化并發(fā)癥MDT組、脂肪肝MDT組多年，定期進行相關(guān)病例MDT討論，開展MDT模式較為成熟。在我科既往的住培帶教中，學(xué)員只是作為旁觀者參加疑難病例MDT討論并進行觀摩學(xué)習(xí)，MDT討論由各個專科的主任或教授輪流發(fā)言，住培學(xué)員由于受自身專業(yè)水平的限制等多種因素影響，大多并無機會發(fā)言及討論，其并未作為學(xué)習(xí)的主體參與其中。鑒于此，本研究將MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)方法應(yīng)用于住培學(xué)員的教學(xué)活動，由住培學(xué)員進行角色扮演、模擬MDT討論過程。在臨床教學(xué)中我們觀察到，應(yīng)用MDT聯(lián)合PBL教學(xué)的實驗組住培學(xué)員由于角色扮演不同?？漆t(yī)師解決患者臨床問題，其必須主動查閱相關(guān)文獻、歸納分析患者的臨床資料，這是一個由被動變主動的學(xué)習(xí)過程，不僅提高了住培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，還培養(yǎng)了其文獻檢索和閱讀能力。此外，在MDT討論時，由消化組作為MDT主持者掌控整個討論的過程，其他各組按照各自代表的學(xué)科分別發(fā)言，這種角色扮演能讓住培學(xué)員真正參與到多學(xué)科討論中，從多專業(yè)、多角度認識疾病，有助于其培養(yǎng)正確的臨床思維，同時也鍛煉了住培學(xué)員的領(lǐng)導(dǎo)能力、口頭表達能力及團隊協(xié)作能力，這與研究報道結(jié)果一致［15-17］。

本研究結(jié)果表明，采用MDT聯(lián)合PBL教學(xué)方法的實驗組學(xué)員考試成績及教學(xué)滿意度均優(yōu)于采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法的對照組。本研究主要將MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)模式應(yīng)用在消化道出血、炎癥性腸病這兩類疾病中，對于這類復(fù)雜、疑難的疾病教學(xué)具有教學(xué)優(yōu)勢，是住培學(xué)員臨床教學(xué)的有效方式，而對一些相對簡單的消化系統(tǒng)疾病而言，此種教學(xué)模式應(yīng)用會相對受限。因本研究所選擇疾病種類相對較少，此種教學(xué)模式是否適用于所有消化系統(tǒng)疾病的教學(xué)，還需在后續(xù)研究中增加疾病種類，擴大研究的寬度和深度，以便日后更好地在臨床中進行運用與推廣。