硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的臨床效果

郭佳銀

作者單位： 124200 遼寧省盤(pán)錦市大洼區(qū)人民醫(yī)院

急性腦梗死為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，表現(xiàn)為局部腦組織動(dòng)脈供血突然中斷引發(fā)的一系列臨床癥狀，具有病死率高、致殘率高等特點(diǎn)[1]。溶栓治療為該病主要治療方案，需配合持續(xù)抗凝、抗血小板治療，以抑制繼發(fā)性血栓形成、改善腦循環(huán)。阿司匹林為腦梗死后常用抗血小板藥物，通過(guò)與環(huán)氧化酶作用抑制血小板聚集，以抑制繼發(fā)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但受阿司匹林抵抗、消化道刺激癥狀等因素影響，在對(duì)急性腦梗死治療中，單一用藥治療效果相對(duì)有限[2-3]。硫酸氫氯吡格雷為臨床常用血小板聚集抑制劑，可抑制血小板活化、聚集，以抑制血栓形成[4]。李黎黎[5]的研究顯示，對(duì)急性腦梗死患者抗血小板治療中，應(yīng)用阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷可提升抗血小板效果，改善患者神經(jīng)功能，但對(duì)治療后患者腦血流狀態(tài)研究相對(duì)較少。本研究觀察硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年12月遼寧省盤(pán)錦市大洼區(qū)人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者94例，依照隨機(jī)分組對(duì)照原則分為觀察組和對(duì)照組，各47例。觀察組男26例，女21例；年齡54～79(66.12±6.82)歲；病程4～43(13.01±3.96)h；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19～27(23.75±1.20)kg/m2；合并癥：高血壓31例，冠心病18例，糖尿病9例。對(duì)照組男27例，女20例；年齡57～78(65.45±7.79)歲；病程3～34(12.44±3.41)h；BMI 19～26(23.46±1.08)kg/m2；合并癥：高血壓29例，冠心病17例，糖尿病6例。2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均經(jīng)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等診斷確診；(2)無(wú)嚴(yán)重吞咽功能障礙，可經(jīng)口用藥；(3)精神狀態(tài)正常，可配合完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并活動(dòng)性出血；(2)合并消化道潰瘍；(3)合并痛風(fēng)；(4)心肝腎嚴(yán)重功能障礙；(5)藥物成分過(guò)敏；(6)研究期間死亡、脫落者。

1.3 治療方法 所有患者入院后均接受改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司生產(chǎn))100 mg口服，每天1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用硫酸氫氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))75 mg口服，每天1次。2組均連續(xù)治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組治療效果，治療前后炎性因子[白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平、頸動(dòng)脈血流狀態(tài)(頸動(dòng)脈收縮期峰值血流速度與舒張期峰值血流速度)變化及不良反應(yīng)(消化道不適、黏膜出血、皮下淤斑)發(fā)生情況。

CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，IL-6、TNF-α檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法；頸動(dòng)脈血流狀態(tài)采用頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲(美國(guó)西門子，SEQUOIA 512)檢查。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7](1)顯效：治療后患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分較治療前下降>50%；(2)有效：治療后患者NIHSS評(píng)分較治療前下降30%～50%；(3)無(wú)效：治療后患者NIHSS評(píng)分較治療前下降<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為97.87%，高于對(duì)照組的85.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.919，P=0.027)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 炎性因子比較 治療前，2組患者IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后，2組IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后炎性因子比較

2.3 頸動(dòng)脈血流狀態(tài)比較 治療前，2組患者收縮期、舒張期峰值血流速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后，2組收縮期、舒張期峰值血流速度均較治療前增加，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后頸動(dòng)脈血流狀態(tài)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率(14.89% vs. 12.77%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.089，P=0.765)，見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

急性腦梗死治療中，抑制血栓形成、改善血液質(zhì)量，為急性腦梗死后續(xù)治療中關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可保證患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、保證各器官臟器血流灌注質(zhì)量[8]。而血栓由不溶性纖維蛋白、聚集的白細(xì)胞、沉積的血小板、陷入的紅細(xì)胞組成，影響其中任一成分，均可抑制血栓形成，穩(wěn)定腦組織血流灌注能力。

抗血小板治療為急性腦梗死主要治療部分，通過(guò)抑制血小板聚集，減少血細(xì)胞附著位點(diǎn)，以抑制血栓形成、改善血液質(zhì)量。血小板聚集主要影響因素包括血栓素A2、二磷酸腺苷(ADP)、膠原及凝血酶。目前臨床常用抗血小板藥物為阿司匹林，阿司匹林已經(jīng)被確認(rèn)為急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死二級(jí)預(yù)防經(jīng)典用藥，為主要針對(duì)血栓素A2的抗血小板治療藥物。其口服用藥治療后，通過(guò)與環(huán)氧化酶1(COX-1)活性部位多肽鏈中絲氨酸殘基發(fā)生乙酰化作用，影響環(huán)氧化酶活性狀態(tài)，抑制血栓素A2生成量，進(jìn)而抑制血小板血液中活性狀態(tài)。該藥口服吸收速度快，服藥后1～2 h達(dá)到血藥峰值[9]。但阿司匹林會(huì)增加胃腸道黏膜潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)部分患者單純應(yīng)用阿司匹林治療時(shí)，會(huì)發(fā)生阿司匹林抵抗，影響治療效率。孫國(guó)兵等[10]在對(duì)160例大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者研究中發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史、吸煙、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平升高為腦梗死患者阿司匹林抵抗主要危險(xiǎn)因素，考慮原因?yàn)椋⑺酒チ种委熤兄饕槍?duì)COX-1，通過(guò)促使COX-1失活而抑制血栓素A2合成，對(duì)COX-2影響效果較弱；而COX-2所產(chǎn)生的前列腺素H2，可促進(jìn)血小板功能恢復(fù)而生成血栓素A2，出現(xiàn)血小板聚集情況；服用阿司匹林治療期間，患者需同時(shí)服用降糖藥物、降脂藥物、其他非甾體抗炎藥等，多種藥物同時(shí)服用可能會(huì)增加藥物之間相互作用[3]；若患者合并糖尿病史、吸煙及較強(qiáng)炎性反應(yīng)后，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)損傷，激活血小板，影響阿司匹林作用效果，因此單獨(dú)使用阿司匹林治療期間存在一定局限性。

硫酸氫氯吡格雷，為主要針對(duì)ADP以抑制血小板聚集的治療藥物，用藥治療后，能夠選擇性抑制ADP，避免血小板與受體結(jié)合，減少血小板細(xì)胞表面纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白原在血小板上結(jié)合數(shù)量，進(jìn)而可抑制血小板聚集[11]；在ADP抑制狀態(tài)下，阻斷糖蛋白GPⅢb/Ⅲa復(fù)合物活化途徑，進(jìn)而可抑制血小板聚集。同時(shí)，在硫酸氫氯吡格雷治療中，可抑制其他激動(dòng)劑對(duì)血小板聚集過(guò)程的影響[12]。硫酸氫氯吡格雷治療期間會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、出血傾向，但與阿司匹林相比，治療安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為97.87%，高于對(duì)照組的85.11%。考慮原因?yàn)?，急性腦梗死患者多伴腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管條件相對(duì)有限，因此對(duì)患者血液質(zhì)量要求較高；兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后，可通過(guò)抑制血栓素A2形成、干擾ADP與其受體結(jié)合過(guò)程，增強(qiáng)抗血小板作用，持續(xù)性改善患者血液質(zhì)量，保持患者腦組織血流灌注能力，促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能快速穩(wěn)定、自我修復(fù)，重建腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以改善患者腦神經(jīng)功能缺損癥狀，進(jìn)而提升治療有效率。

本研究中，治療后，2組IL-6、CRP、TNF-α水平均較治療前降低，收縮期、舒張期峰值血流速度均較治療前增加，且觀察組降低或增加的程度大于對(duì)照組?？紤]原因?yàn)?，急性腦梗死患者多伴高血壓、糖尿病等慢性疾病，存在血管內(nèi)皮細(xì)胞微炎性反應(yīng)狀態(tài)，出現(xiàn)IL-6、CRP、TNF-α水平升高；同時(shí)患者急性腦梗死發(fā)病后，受腦組織缺血、缺氧影響，加重炎性反應(yīng)程度，在接受溶栓治療后，短時(shí)間內(nèi)炎性反應(yīng)清除難度較大，并受腦水腫影響，可增加腦神經(jīng)壓迫性損傷；腦組織恢復(fù)血流灌注后，可能會(huì)引發(fā)腦神經(jīng)再灌注損傷，均會(huì)影響患者腦組織細(xì)胞炎性因子清除能力；而持續(xù)性炎性反應(yīng)狀態(tài)會(huì)增強(qiáng)患者凝血功能刺激強(qiáng)度，增強(qiáng)血小板聚集能力，影響頸動(dòng)脈血流速度。單獨(dú)阿司匹林治療，僅從單一環(huán)節(jié)抑制血小板凝集，治療效果有限；聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷后，可增強(qiáng)抗血小板能力，抑制血栓形成，改善血液流變學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)血液動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)質(zhì)量，改善腦組織循環(huán)能力，以消除水腫、改善局部細(xì)胞功能，進(jìn)而可消除細(xì)胞炎性反應(yīng)，促進(jìn)腦組織細(xì)胞及神經(jīng)功能自我修復(fù)，滿足臨床治療需求[13]。本研究中，觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率(14.89% vs. 12.77%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合治療安全性較高。與唐彤丹等[14]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死的臨床效果顯著，較單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林可有效降低患者細(xì)胞炎性因子水平，改善頸動(dòng)脈血流狀態(tài)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。