氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死的效果及對患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量的影響

黃成偉

作者單位： 400051 重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院藥劑科

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病，發(fā)病率約占所有腦血管疾病的80%，具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率的特點(diǎn)，以60歲以上老年人最為高發(fā)，20%～50%的患者發(fā)病后病情發(fā)生進(jìn)展，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。病理研究顯示，血小板活化、黏附形成動(dòng)脈血栓是導(dǎo)致腦梗死發(fā)病的重要原因，在腦梗死病情發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。頸動(dòng)脈系統(tǒng)粥樣硬化，粥樣斑塊破裂，血小板聚集形成血栓，栓子脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入局部腦血管，造成局部腦血流中斷，局部腦組織缺血壞死[2]。因此，抗血小板治療已成為腦梗死治療的重要內(nèi)容。臨床治療指南建議，腦梗死患者需長期服用抗血小板藥物，有助于防治心腦血管事件，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[3]。阿司匹林是基礎(chǔ)抗血小板聚集藥物，為血栓素A2抑制劑，能抑制血小板聚集，對腦梗死患者恢復(fù)腦血液再灌注有積極作用，有助于改善腦缺血半暗帶的缺血缺氧情況，抑制神經(jīng)功能受損[4]。但單用阿司匹林的短期療效尚可，長期服用可能存在耐藥性問題，需要進(jìn)一步聯(lián)合用藥。氯吡格雷是另一主要抗血小板藥物，可降低動(dòng)脈粥樣硬化患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，降低遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率[5]。兩藥聯(lián)合使用，能從不同途徑協(xié)同增強(qiáng)抗血小板作用，發(fā)揮更佳的抗血小板聚集療效，同時(shí)能降低血液黏稠度，對抗氧自由基損傷，間接保護(hù)腦神經(jīng)功能。本研究觀察氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死的效果及對患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年4月重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者146例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組73例。觀察組男39例，女34例；年齡38～80(62.10±11.02)歲；發(fā)病時(shí)間3～24(12.10±4.24)h。對照組男38例，女35例；年齡39～79(61.89±10.98)歲；發(fā)病時(shí)間2～24(11.97±4.40)h。2組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死；發(fā)病急驟，伴典型肢體偏癱、麻木、失語、口眼歪斜、頭暈頭痛等臨床癥狀；均為首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間在24 h內(nèi)；病情輕至中度，無手術(shù)指征，均行綜合藥物治療，無相關(guān)治療禁忌證，未行溶栓治療；近期未接受過抗血小板治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大面積腦梗死患者；(2)腦出血、腦缺血短暫性發(fā)作或其他器質(zhì)性腦病患者；(3)心肝腎功能障礙患者；(4)免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病患者；(5)近1個(gè)月內(nèi)有大型手術(shù)史者。

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)藥物治療，給予持續(xù)低流量吸氧、擴(kuò)張血管、降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、抗凝、調(diào)節(jié)血脂、糾正水和電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療。在此基礎(chǔ)上，對照組使用阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))100 mg口服，每天1次。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上加用硫酸氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)]75 mg口服，每天1次[6]。2組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者治療總有效率，治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)、血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激因子、生活質(zhì)量評分情況。

(1)采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評估，包含11個(gè)條目，總分42分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法(FMA)，上肢運(yùn)動(dòng)功能66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能34分，總分100分，得分越高運(yùn)動(dòng)功能越好；Barthel(BI)指數(shù)，共有15個(gè)項(xiàng)目，總分100分，重度依賴≤40分，中度依賴41～60分，輕度依賴61～99分。(2)血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)：包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率、D-二聚體，采集患者空腹靜脈血3 ml，使用血液流變儀測定全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原，血液聚集儀測定血小板聚集率，D-二聚體用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。(3)炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激因子，包括白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)，采集患者空腹靜脈血3 ml，離心后獲得血清，使用全自動(dòng)生化分析儀測定IL-6、TNF-α、CRP，硫代巴比妥酸比色法測定MDA，黃嘌呤氧化酶法測定SOD。(4)生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評估，包括軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能、情感功能、社會(huì)功能、精神健康、一般健康狀況、精力等，每項(xiàng)0～100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NIHSS減分率判定療效?；救喊Y狀及體征基本消失，NIHSS評分減分率≥91%，無病殘遺留，生活完全自理；顯效：癥狀及體征明顯減輕，NIHSS評分減分率在46%～90%，遺留病1～3級，生活部分自理；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，NIHSS評分減分率在18%～45%；無效：癥狀及體征無改善，NIHSS評分減分率<18%，甚至生命體征不穩(wěn)定，病情發(fā)生進(jìn)展。總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為94.52%，明顯高于對照組的78.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.343，P=0.004)，見表1。

表1 對照組與觀察組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 神經(jīng)功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者NIHSS評分、FMA評分、BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d，2組NIHSS評分較治療前下降，F(xiàn)MA評分、BI指數(shù)較治療前升高，且觀察組下降/升高幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后各項(xiàng)神經(jīng)功能指標(biāo)比較分)

2.3 血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d，2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血小板聚集率及D-二聚體水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后血液流變學(xué)及凝血功能指標(biāo)比較

2.4 炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激因子比較 治療前，2組患者炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d，2組血清IL-6、TNF-α、CRP、MDA水平均較治療前降低，SOD水平較治療前升高，且觀察組降低/升高幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激因子比較

2.5 SF-36評分比較 治療前，2組患者SF-36評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d，2組軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能、情感功能、社會(huì)功能、精神健康、一般健康狀況、精力評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 對照組與觀察組治療前后SF-36評分比較分)

3 討 論

腦梗死的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，但腦血管有一定代償能力，早期動(dòng)脈粥樣硬化并不會(huì)引起明顯癥狀，待動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展或粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，堵塞局部腦血管，造成腦組織急性缺血性壞死。早期溶栓治療是快速疏通堵塞腦血管、恢復(fù)腦血流灌注、挽救受損神經(jīng)功能的有效手段，能最大限度減少腦神經(jīng)元的凋亡壞死，改善患者預(yù)后[7]。但溶栓治療要嚴(yán)格時(shí)間窗和適應(yīng)指征，并非所有患者都適用，綜合藥物治療仍是臨床主要的治療手段。

目前，臨床綜合治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)腦缺血區(qū)域的血液循環(huán)、改善神經(jīng)功能。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，血小板上環(huán)氧化酶可生成血栓素A2，刺激血小板聚集，促進(jìn)血栓形成[8]。因此，抗血小板治療已成為腦梗死綜合治療的重要手段之一。阿司匹林是抗血小板基礎(chǔ)用藥，可抑制血小板上相關(guān)酶活性，特別是血小板環(huán)氧酶活性，減少血栓素A2生成，抑制前列腺素作用，達(dá)到抗血小板聚集的作用[9]。臨床研究證實(shí)，腦梗死進(jìn)展期口服小劑量阿司匹林能降低病死率和病殘程度，抑制復(fù)發(fā)[10]。氯吡格雷是新型抗血小板藥物，能不可逆、選擇性結(jié)合血小板膜表層ADP受體，抑制糖蛋白復(fù)合物活化，減少血小板聚集，縮小粥樣斑塊面積，并抑制血管內(nèi)膜增生。使用負(fù)荷劑量的氯吡格雷能在短時(shí)間內(nèi)抑制血小板聚集，能防止腦梗死病情惡化。

病理研究顯示，腦梗死發(fā)病是由多機(jī)制、多因素的惡性級聯(lián)反應(yīng)所致，特別是炎性反應(yīng)、自由基等是促進(jìn)病情發(fā)展的重要因素。腦梗死發(fā)病后，大量氧自由基生成，氧化酶活性下降，加重了對腦組織的缺血性損傷和腦結(jié)構(gòu)破壞，影響側(cè)支循環(huán)形成，破壞血腦屏障，促進(jìn)神經(jīng)功能的進(jìn)行性損傷。而氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林能有效減輕腦組織炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷，抑制氧自由基生成，提高氧化酶活性，提升對氧自由基的清除力，并降低血液黏稠度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，達(dá)到較好的臨床效果。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死的效果顯著，可改善患者神經(jīng)功能，有效降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，減輕炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。