膽囊良性疾病行膽囊切除術后癥狀反復的現(xiàn)狀及原因分析

婁玉晗 陳卓然 陳玉曼 蘭玲

膽囊良性疾病如膽囊結石、膽囊息肉和慢性膽囊炎等是膽囊切除術的適應證之一。但有約5%～40%的患者在術后數(shù)日至數(shù)年后出現(xiàn)腹痛、腹脹和腹瀉等術前癥狀的復發(fā)或持續(xù)存在,甚至出現(xiàn)新發(fā)癥狀［1,2］。臨床上如出現(xiàn)上述情況,多數(shù)醫(yī)生會診斷為膽囊切除術后綜合征(postcholecystectomy syndrome,PCS),給予對癥處理,但療效不一［3］。實際上,PCS僅為癥狀診斷,非病因診斷,無法解釋患者術后癥狀反復的真正原因。術前診斷不明確、超適應證手術可能是術后出現(xiàn)癥狀反復、對癥治療效果不佳的原因之一。本研究對診斷膽囊良性疾病但不符合手術絕對適應證的患者,在行膽囊切除術后出現(xiàn)癥狀反復的原因進行分析,并提出相應處理對策,旨在指導臨床醫(yī)生對膽囊良性疾病的正確認識、術前癥狀可能病因的準確分析及膽囊切除術適應證的謹慎把握。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017～2022年就診于河南省人民醫(yī)院肝膽外科或消化內(nèi)科符合納入標準的患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲,性別不限；②因膽囊良性疾病已行膽囊切除術；③不符合膽囊切除術的絕對適應證；④術后出現(xiàn)術前癥狀復發(fā)(術前癥狀在術后緩解后再次出現(xiàn))/持續(xù)存在(術前癥狀在術后無緩解,一直存在),或新發(fā)(術前癥狀在術后緩解,又出現(xiàn)術前沒有的新癥狀)；⑤術前無明確的膽囊功能減退癥狀,影像學檢查無膽囊萎縮；⑥術后無新發(fā)器質性疾病。

1.2 膽囊切除術適應證

1.2.1 絕對適應證 ①疼痛無緩解或反復發(fā)作；②膽 囊壁逐漸增厚≥4 mm或膽囊壁局部增厚疑似膽囊癌；③膽囊結石逐年增多和增大或膽囊頸部結石嵌頓,合并膽囊功能減退或障礙；④膽囊壁呈陶瓷樣改變；⑤膽囊息肉≥10 mm［4］。

1.2.2 相對適應證 ①癥狀性膽囊結石,慢性結石性膽囊炎,無反復發(fā)作。②有下列情況的無癥狀膽結石：膽囊癌與膽囊結石有密切關系；糖尿病患者合并膽囊結石時；施行其他腹部手術時,行附帶的膽囊切除術；兒童膽囊結石［5］。

1.3 FGIDs診斷標準 FGIDs包括功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)、腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)和功能性腹痛,均以羅馬Ⅳ診斷標準為依據(jù)［6,7］。

1.4 抑郁/焦慮診斷標準 分別應用患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder 7-item,GAD-7) 進行抑郁和焦慮評分和分級［8,9］。

1.5 PCS診斷標準 ①膽囊切除術后原有癥狀未消失；②術后再次出現(xiàn)術前癥狀；③出現(xiàn)如腹痛、腹脹、腹瀉等新發(fā)癥狀；④排除引起上述癥狀的其他 原因［10］。

1.6 漏診/誤診判定方法 ①術前癥狀在術后復發(fā)或持續(xù)存在,或出現(xiàn)新發(fā)癥狀；②不符合PCS診斷標準；③術后因癥狀反復來就診期間行胃腸鏡檢查協(xié)助診斷；④存在可解釋術前癥狀的其他疾病,且針對性治療有效；⑤術前部分癥狀可用膽囊良性疾病解釋,且這些部分癥狀在術后持續(xù)或暫時好轉,判定為漏診；⑥術前癥狀不可用膽囊良性疾病解釋,和(或)術前癥狀在術后均無好轉,甚至術前無癥狀,判定為誤診。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 基本資料 符合納入標準的患者81例,男 34例(42.0%),女47例(58.0%)；年齡32～73歲,平均年齡(56.5±8.7)歲,其中男性平均年齡(56.1±7.8)歲,女性平均年齡(56.7±9.5)歲；術前病程3(0,324)個月。手術醫(yī)院等級為省級34例(42.0%)、市級27例(33.3%)、縣級20例(24.7%)。見表1。

表1 81例患者的基本資料［n(%)］

2.1.2 膽囊良性疾病分類及不符合手術絕對適應證的癥狀表現(xiàn) 81例患者中膽囊結石69例、膽囊息肉(＜10 mm)9例、慢性膽囊炎2例,另有正常膽囊1例。其中膽囊結石最多,占比85.2%?；颊咝g前均無膽囊萎縮,無膽囊壁增厚≥4 mm,無膽囊功能明顯減退情況如腹瀉、厭油等,無糖尿病病史。不符合手術絕對適應證的癥狀表現(xiàn)有5種,包括無癥狀、無腹痛、無右上腹痛、有慢性右上腹痛但無急性發(fā)作、首發(fā)急性右上腹痛。其中慢性右上腹痛無急性發(fā)作最多,占比42.0%(34/81)。見表2。

表2 81例患者的膽囊良性疾病分類及不符合手術絕對適應證的癥狀表現(xiàn)［n(%)］

2.1.3 術后癥狀反復類型 術后癥狀反復有復發(fā)、持續(xù)存在和新發(fā)3種類型。術后持續(xù)存在患者最多,占48.1% (39/81)。見表3。癥狀復發(fā)在術后14.5(2.0,48.0)個月后出現(xiàn),新發(fā)癥狀在術后8.0(0.2,48.0)個月后出現(xiàn)。

表3 81例患者術后癥狀反復類型［n(%)］

2.2 術前漏診/誤診情況

2.2.1 術前漏診/誤診概況 81例患者中有46例在膽囊切除術前被漏診/誤診,其中漏診率為19.8% (16/81),誤診率為37.0%(30/81)。術后癥狀持續(xù)存在患者中92.3%(36/39)在術前被漏診/誤診,復發(fā)患者中47.6% (10/21)在術前被漏診/誤診,新發(fā)患者中未見術前漏診/ 誤診情況。癥狀復發(fā)、持續(xù)存在和新發(fā)患者的術前漏診/誤診率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同術后癥狀反復類型患者術前漏診/誤診情況比較［n,n(%)］

2.2.2 術前漏診/誤診的疾病種類 術前漏診/誤診最多的疾病為FGIDs,占比71.7%(33/46)。其中FD(伴或不伴IBS)占比52.2%(24/46),為最常見漏診/誤診病種。另有漏診/誤診的疾病包括反流性食管炎和消化性潰瘍,甚至出現(xiàn)5例胃癌和1例食管癌的漏診/誤診。見表5。

表5 46例術前漏診/誤診患者的疾病種類［n(%)］

2.3 術前漏診/誤診FGIDs情況

2.3.1 術前漏診/誤診的FGIDs治療效果 33例術前漏診/誤診的FGIDs患者術后根據(jù)FGIDs的分類進行診斷,使用針對性消化藥物對癥治療,10例有效,有效率為30.3%；23例療效不佳,占比69.7%。

2.3.2 術前漏診/誤診的FGIDs合并及術后新發(fā)抑郁/焦慮狀態(tài)情況 33例膽囊切除術前漏診/誤診的FGIDs患者中,28例術前合并抑郁/焦慮狀態(tài),占比高達84.8%,其中單純抑郁狀態(tài)3例,單純焦慮狀態(tài) 10例,抑郁合并焦慮狀態(tài)15例。術后部分患者聯(lián)合抗抑郁/焦慮藥物治療,抑郁、焦慮狀態(tài)均顯著改善,有效率分別為75.0%(12/16)和69.6%(16/23)。此外,全部81例患者術后新發(fā)抑郁/焦慮狀態(tài)12例,其中單純抑郁狀態(tài)3例,單純焦慮狀態(tài)5例,抑郁合并焦慮狀態(tài)4例。術后部分患者聯(lián)合抗抑郁/焦慮藥物治療,抑郁、焦慮狀態(tài)均明顯改善,有效率分別為 66.7%(4/6)和71.4%(5/7)。見表6。

表6 術前FGIDs合并及術后新發(fā)抑郁/焦慮狀態(tài)及治療效果

2.4 術后PCS診斷情況及治療效果

2.4.1 PCS診斷情況及總體治療效果 81例膽囊切除術后癥狀反復患者中38例被主管醫(yī)師直接診斷為PCS,未考慮漏診或誤診可能,占比46.9%(38/81)。該38例患者給予促膽汁排泌藥物和消化酶制劑等替代膽囊功能治療,其中術后新發(fā)癥狀患者的治療有效率為75.0%,復發(fā)患者的治療有效率為33.3%,持續(xù)存在患者的有效率為28.6%,比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。38例患者的治療總有效率為39.5%(15/38),整體療效不佳。見表7。

表7 38例PCS患者的治療效果比較［n(%)］

2.4.2 PCS治療無效的補救診治情況 23例PCS經(jīng)膽囊功能替代治療無效的患者,分別按FGIDs(伴或不伴抑郁/焦慮狀態(tài))、反流性食管炎或消化性潰瘍治療,18例癥狀明顯改善,補救診治的總有效率為78.3%(18/23)。其中不伴抑郁/焦慮狀態(tài)的FGIDs患者,經(jīng)消化對癥藥物治療有效率為71.4%(5/7)；伴抑郁/焦慮狀態(tài)的FGIDs患者,聯(lián)合抗抑郁/焦慮藥物治療有效率為75.0%(9/12)。見表8。

表8 23例PCS患者治療無效的補救診治情況［n(%)］

3 討論

膽囊切除術是治療膽囊疾病的常用術式,臨床廣泛普及［11］,但膽囊結石、膽囊息肉(＜10 mm)和慢性膽囊炎等膽囊良性疾病是否均需手術處理,目前意見不一［12,13］。但無論膽囊是否必須切除,術后出現(xiàn)的癥狀反復問題必須得到重視。受傳統(tǒng)診治方式的影響,多數(shù)醫(yī)師習慣性認為膽囊切除術后出現(xiàn)癥狀反復屬于常見現(xiàn)象,統(tǒng)一診斷為PCS,但利膽、補充消化酶等替代治療效果不一［14］,實際上,PCS只是癥狀診斷,非病因診斷,無法解釋患者術后癥狀反復的真正原因,不應草率診斷為 PCS。

本研究顯示,膽囊良性疾病因不符合手術絕對適應證而行膽囊切除術后,可出現(xiàn)術前癥狀的復發(fā)或持續(xù)存在,甚至新發(fā)癥狀。其中術前癥狀在術后持續(xù)存在患者占比達48.1%,提示近一半患者未從膽囊切除術中獲益。具體分析原因如下。①膽囊良性疾病易與上消化道其他疾病混淆,導致漏診誤診。膽囊良性疾病的臨床表現(xiàn)與相鄰臟器的疾病表現(xiàn)類似,癥狀重疊,極易誤診及漏診。本研究顯示漏診/誤診率高達56.8%(46/81),其中誤診率37.0%。最易被漏診/誤診的疾病是FGIDs,占46例漏診/誤診患者的71.7%,其中FD(伴或不伴IBS)占比52.2%。此外,雖術前漏診/誤診患者中FGIDs最多見,但此類患者術后使用消化藥物對癥治療,仍有較高比例患者療效欠佳。發(fā)現(xiàn)術前FGIDs合并抑郁/焦慮狀態(tài)的患者占84.8%,術后聯(lián)合抗抑郁焦慮藥物治療后療效確切。也有學者發(fā)現(xiàn)膽囊切除術后癥狀復發(fā)或持續(xù)存在的患者56%術前已存在抑郁/焦慮［15］。無器質性病變存在的FGIDs易被臨床忽視,而是否合并抑郁/焦慮狀態(tài)更不被重視,極易漏診或誤診,一旦發(fā)現(xiàn)膽囊異常,易被誤認為癥狀與膽囊有關,存在膽囊誤切可能。②膽囊疾病相對易檢查易發(fā)現(xiàn),導致優(yōu)先診斷。腹部超聲診斷膽囊疾病的準確性和特異性均較高,因此首選超聲檢查的患者極易發(fā)現(xiàn)膽囊異常［16］。本研究顯示,所有患者均在術前行腹部超聲檢查,80例患者發(fā)現(xiàn)膽囊正常,最終患者均因存在膽囊疾病類似癥狀,被優(yōu)先診斷為膽囊疾病行膽囊切除術。但相當多的膽囊良性疾病癥狀較輕,甚至無癥狀,我國超聲普查發(fā)現(xiàn)無癥狀性膽囊結石者占34%［17］,應注意鑒別。③膽囊切除術后如癥狀反復,導致補救困難。膽囊的生理功能非常重要,非消化期膽囊松弛儲存膽汁,消化期進食后膽囊收縮,膽汁從膽囊中集中排放參與消化過程［18］。而膽囊切除術后膽囊完全缺如,失去了膽汁儲存和排放功能,導致膽汁相對供應不足、胰酶活性降低、腸蠕動增強和腸道菌群紊亂等,造成腹脹、腹瀉等癥狀［19］。本研究發(fā)現(xiàn),因術后癥狀復發(fā)、持續(xù)存在或新發(fā)癥狀而就診的患者,46.9%被主管醫(yī)師診斷為PCS,部分患者術后給予利膽、補充消化酶等膽囊功能替代治療效果不佳,無效率達60.5%,而分別按FGIDs(伴或不伴抑郁/焦慮狀態(tài))、反流性食管炎或消化性潰瘍治療進行針對性治療,有效率達78.3%。這種在術后還需進行補救治療,甚至推翻術前診斷重新診治的情況,造成醫(yī)療資源的巨大浪費,甚至可能導致醫(yī)患矛盾的加深和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

基于上述原因,針對膽囊良性疾病的科學、客觀處理提出若干建議和診治策略。①建立整合醫(yī)學觀念,開闊臨床思維,全面問診癥狀,完善必要檢查,綜合分析病情,避免漏診誤診。本研究發(fā)現(xiàn)術前存在右上腹痛患者占66.7%(54/81),超聲顯示膽囊異常者占98.8%(80/81),作為膽囊疾病的常見癥狀和可靠檢查,這可能是干擾臨床醫(yī)生判斷的重要原因。因此,務必擺脫思維定勢,并防止被超聲結果主導,重視鑒別診斷,積極尋找真正病因,慎重選擇膽囊切除。②轉變醫(yī)學模式認知,完成從“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉變,了解FGIDs的表現(xiàn)特征,知曉抑郁/焦慮的影響,重視患者的心理評估。本研究顯示FGIDs的發(fā)病率、漏診率和誤診率均最高,且伴抑郁/焦慮狀態(tài)的比率高達84.8%,但術前均未被識別,甚至出現(xiàn)正常膽囊被切除的極端個例。這些患者在術后經(jīng)重新評估確診,消化對癥及抗抑郁焦慮藥物治療,絕大多數(shù)患者療效確切,獲得長期受益。③嚴格把握手術適應證,認可保守藥物治療對部分膽囊良性疾病的治療作用,避免膽囊切除術操之過急。膽囊良性疾病患者的癥狀,經(jīng)評估即使判定為膽囊相關,甚至已出現(xiàn)長期慢性右上腹痛和(或)首次急性右上腹痛發(fā)作,但只要未達到膽囊切除術的絕對適應證,認為患者仍有保守治療機會,應嘗試使用短期抗生素、長期熊去氧膽酸行試驗性治療。在保守治療的基礎上,定期復查,密切隨訪,動態(tài)評估病情發(fā)展和變化情況,必要時再調整治療方案。④杜絕不加分析盲目診斷PCS,膽囊切除術后如出現(xiàn)癥狀復發(fā)或持續(xù)存在,應首先排除術前漏診誤診、手術適應證未嚴格把握的可能性。務必重新復盤術前發(fā)病過程和術后恢復情況,積極尋找膽囊疾病之外可能存在的其他疾病,力爭準確診斷,最大程度的補救治療,避免再次醫(yī)源性傷害。

總之,膽囊良性疾病易與上消化道其他疾病混淆,尤其是伴抑郁/焦慮狀態(tài)的FGIDs,行膽囊切除術后多出現(xiàn)癥狀反復、補救治療困難。因此,對于膽囊良性疾病,臨床醫(yī)師應擴展臨床思維,規(guī)范診治流程,在術前積極尋找真正病因,謹慎把握膽囊切除術的絕對適應證,術后如遇癥狀反復,不應草率診斷為 PCS,應排除術前漏診/誤診、手術適應證未嚴格把握等可能性。