小腦梗死的臨床分型及治療探討

岳修臣 張芹 張靜 孫許林 李耀華 劉杰

小腦梗死是臨床常見疾病,小腦梗死大部采取保守治療可治愈,而大面積的小腦梗死會引起腦積水和顱內(nèi)壓增高,甚至壓迫腦干,危及生命,需手術(shù)治療?，F(xiàn)回顧本院神經(jīng)外科2011年1月～2021年9月診治的107例小腦梗死(小腦梗死合并腦干梗死排除)患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月～2021年9月 本院收治的107例小腦梗死患者的臨床資料。其中,男85例,女22例；年齡28～92歲,平均年齡(51.4± 13.54)歲。所有患者首發(fā)癥狀均有眩暈,伴有頭痛、惡心嘔吐癥狀78例；體格檢查神經(jīng)體征陰性31例,共濟(jì)失調(diào)76例,伴耳鳴6例,聽力下降5例。

1.2 影像學(xué)檢查 ①患者均行顱腦CT掃描,早期檢出陽性率低,晚期可見小腦低密度灶,四腦室受壓；伴有意識障礙患者,顱腦CT示小腦水腫灶直徑可＞5.1 cm,四腦室以及腦干受壓明顯。②本組96例行顱腦磁共振成像(MRI)掃描+擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI),均顯示小腦梗死的異常信號。

1.3 臨床分型 根據(jù)小腦梗死的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查將小腦梗死分為兩類：①輕型：患者神志清醒,MRI+DWI小腦梗死水腫最大直徑為3.1～5.0 cm,可伴有小腦癥狀；②重型：a.病情進(jìn)展較快,在發(fā)病的24～72 h內(nèi)出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷者,顱腦CT示小腦梗死面積＞5.1 cm,伴有四腦室以及腦干受壓,腦積水；b.神志清,伴有小腦癥狀,MRI+DWI小腦梗死水腫最大直徑＞5.1 cm。

2 治療與預(yù)后

本組107例小腦梗死患者,除因年齡較大,伴有嚴(yán)重肺心疾病,5例放棄治療外。其余102例根據(jù)小腦梗死的臨床分型進(jìn)行治療,輕型保守治療 73 例,恢復(fù)均良好,良好率為71.57%；重型采取后顱窩開顱術(shù)25例,21例恢復(fù)良好,良好率為20.59%,4 例死亡,死亡率為3.92%；因不能耐受手術(shù),采取側(cè)腦室引流術(shù) 4例,2例恢復(fù)良好,良好率為1.96%,2例死亡,死亡率為1.96%；總預(yù)后良好率為94.12%(96/102)。見表1。

表1 102例小腦梗死患者治療與預(yù)后情況［n(%)］

3 討論

小腦梗死是臨床上常見疾病,由于小腦的血液供應(yīng)來源于小腦上動脈、小腦前下動脈及小腦后下動脈,由于其之間有廣泛的吻合,多為中老年發(fā)病,發(fā)病率較低,本研究最低年齡28歲,最高92歲,有報道其發(fā)病率為1.1%～15%［1-4］。危險因素方面,除既往常見的高血壓病、糖尿病、心臟病外,高同型半胱氛酸血癥所占比例較高,占35%,僅次于高血壓病,提示其為小腦梗死的危險因素,原因考慮與其促進(jìn)頸動脈粥樣斑塊形成有關(guān)［5-9］。

小腦梗死多呈急性或亞急性起病,癥狀在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰。多數(shù)患者有前驅(qū)癥狀,多以眩暈為主,常伴有伴惡心、嘔吐。由于后顱凹代償空間較小,當(dāng)小腦大面積梗死時急劇水腫的小腦腦組織壓迫第四腦室受壓形成梗阻性腦積水,壓迫腦干出現(xiàn)意識障礙,甚至死亡,病程進(jìn)展急驟兇險。小腦梗死治療目前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),小腦梗死被很多學(xué)者分成很多不同的類型。Amarenco［10］根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為：Ⅰ型 (良性型),臨床上可無癥狀或僅有單個癥狀,且僅表現(xiàn)為小腦癥狀；Ⅱ型(假腫瘤型),臨床上除有小腦梗死癥候群外還有偏癱,發(fā)病12 h至數(shù)天內(nèi)表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓、意識障礙加重；Ⅲ型(昏迷型),起病后短期即出現(xiàn)昏迷。本研究認(rèn)為可以將該分型Ⅱ型和Ⅲ型合并,因?yàn)棰蛐桶橛酗B內(nèi)高壓、意識障礙,說明水腫的小腦組織已經(jīng)壓迫了腦干,應(yīng)當(dāng)立即去除對腦干的壓迫,所以,該分型對臨床治療的指導(dǎo)意義不是很明確。

Heros［11］、Brichant等［12］、Moscardini-Martelli等［13］將小腦梗死分為早、中、晚3期。作者認(rèn)為早、中、晚3期的劃分是患者發(fā)病的不同階段,而小腦梗死的預(yù)后與小腦梗死的面積呈正相關(guān)關(guān)系,然后才與小腦梗死發(fā)病的進(jìn)展有關(guān),并且小的梗死中、晚早期都不會出現(xiàn)意識障礙。李龍等［14］將其分為下列4種類型：①無癥狀型：臨床上缺乏小腦梗死的征象,梗死灶直徑＜1 cm；②輕型：臨床上僅有小腦損壞征,而無顱內(nèi)高壓和腦室受壓表現(xiàn),梗死灶直徑＜3 cm,僅有輕度的腦積水,但6 h后發(fā)展為中型；③中型：梗死灶直徑在3.1～5.0 cm,多有腦室受壓和腦積水；④重型：發(fā)病后短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙,梗死灶直徑＞5.1 cm,均有四腦室受壓及腦干移位。作者認(rèn)為該分型根據(jù)梗死進(jìn)展進(jìn)行分期,本是重型患者,劃歸中型甚至輕型,不易引起醫(yī)務(wù)人員重視,容易耽誤患者病情的觀察及治療。這是因?yàn)槠浞中褪歉鶕?jù)顱腦CT掃描進(jìn)行的,由于頭顱CT掃描在小腦梗死發(fā)病的早期,特別是發(fā)病的24 h內(nèi),CT往往不能顯示病灶,且后顱窩偽影往往較多,因此頭顱CT在小腦梗死早期有一定的局限性,其診斷價值較低。MRI不受骨偽影的干擾,對缺血水腫十分敏感,梗死6 h后即可顯示病灶的大小,所以MRI對缺血性小腦梗死早期診斷和病情進(jìn)展評估有明顯的優(yōu)勢,尤其DWI在梗死區(qū)域成高信號,對面積較大的小腦梗死,在尚未發(fā)生占位效應(yīng)時能夠提醒醫(yī)生密切觀察患者病情變化,提前做好術(shù)前準(zhǔn)備［15-19］。

為了便于臨床診斷和治療,作者按根據(jù)MRI小腦梗死患者的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)將小腦梗死在臨床上分為兩種類型：①輕型：MRI+DWI示小腦梗死水腫直徑3.1～5.0 cm,可伴有小腦癥狀；②重型：MRI+DWI小腦梗死水腫直徑＞5.1 cm,一般在24～72 h出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。當(dāng)然,已經(jīng)出現(xiàn)意識障礙,顱腦CT示梗死灶水腫直徑＞5.1 cm,伴有四腦室及腦干受壓移位,甚至腦積水者亦屬重型,無需行顱腦MRI檢查。根據(jù)小腦梗死的分型不同選擇不同的治療方法。①輕型保守治療；②重型,意識不清甚至昏迷的患者,顱腦CT顯示梗死面積＞5.1 cm立即手術(shù)治療；意識清醒的重型患者可以進(jìn)行保守治療,同時繼續(xù)密切觀察患者病情變化,尤其意識變化,動態(tài)復(fù)查顱腦CT,觀察梗死腦組織的占位效應(yīng),做好術(shù)前準(zhǔn)備,如出現(xiàn)意識障礙,或出現(xiàn)四腦室以及腦干受壓進(jìn)行性加重,需行后顱窩開顱減壓術(shù)。

腦梗死病灶包括核心壞死區(qū)和水腫區(qū),核心壞死區(qū)往往在梗死后1 h開始出現(xiàn),并逐漸擴(kuò)大,其周圍為半暗帶區(qū),此時如能開通血管,通過溶栓治療或者取栓手術(shù)治療,得到血流灌注,半暗帶的腦組織多能恢復(fù)功能,但梗死6～8 h后半暗帶因未有血流灌注最終變?yōu)楹诵膲乃绤^(qū)。核心壞死區(qū)周圍出現(xiàn)水腫,多為血管源性腦水腫,在發(fā)病后3～6 d水腫到達(dá)高峰期,也是需要密切觀察病情變化的關(guān)鍵時期。本研究根據(jù)水腫期病灶的大小進(jìn)行分型,并根據(jù)分型制定個體化的治療方案。102例患者根據(jù)小腦梗死的臨床分型進(jìn)行治療,總預(yù)后良好率為94.12%。輕型患者M(jìn)RI顯示小腦梗死水腫直徑3.1～5.0 cm,可伴有小腦癥狀。此類患者占位效應(yīng)不重,對橋腦和延髓可有壓迫,但程度輕,四腦室可有受壓,但通暢不會導(dǎo)致腦積水。此類患者通過消腫、脫水等藥物治療,預(yù)后良好。本組患者中有73例通過保守治療,效果良好。重型患者為MRI顯示梗死病灶直徑＞5.1 cm,一般在24～72 h出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。此類患者病情發(fā)展快速,甚至個別患者出現(xiàn)延髓受壓,突發(fā)呼吸停止,危及生命。這類患者需要急癥開顱手術(shù)清除壞死腦組織,旁正中入路,骨窗直徑約 4～5 cm,最好去除骨瓣,以求減壓徹底,若有四腦室堵塞患者,患者往往伴有昏迷癥狀,術(shù)前應(yīng)先給予側(cè)腦室引流手術(shù),及早降低顱內(nèi)壓,減輕對腦干的壓迫,術(shù)后持續(xù)引流,減輕腦積水的發(fā)生。病情是動態(tài)變化的過程,對于重型患者中意識清醒的患者可以保守治療,需要密切觀察患者病情變化,尤其是意識變化,動態(tài)復(fù)查顱腦CT,觀察梗死腦組織的占位效應(yīng),做好術(shù)前準(zhǔn)備,如出現(xiàn)意識障礙,或出現(xiàn)四腦室以及腦干受壓進(jìn)行性加重,需行后顱窩開顱減壓術(shù)。對于一般情況差、高齡、心肺功能障礙、不能耐受全身麻醉手術(shù)的患者,給予側(cè)腦室引流術(shù),引流腦脊液,降低顱內(nèi)壓,減少因梗死病灶水腫壓迫并堵塞四腦室引起的顱內(nèi)壓升高,壓迫腦干,出現(xiàn)枕骨大孔疝,抑制呼吸心跳,危及生命。本組患者中有4例患者給予側(cè)腦室引流術(shù),其中2例死亡,2例恢復(fù)良好,提示對于不能耐受手術(shù)的小腦梗死患者側(cè)腦室引流不失為有用的方法,但對于重型小腦梗死患者,后顱窩開顱減壓手術(shù)仍然為最有效的辦法。對小腦梗死患者應(yīng)進(jìn)行顱腦磁共振血管造影技術(shù)(MRA)檢查,小腦梗死患者往往伴有基底動脈或椎動脈重度狹窄,待患者度過急性期后宜行血管介入治療,減少小腦梗死甚至腦干梗死的發(fā)生。

綜上所述,小腦梗死的預(yù)后與梗死面積的大小有關(guān),對小腦梗死進(jìn)行分型,對不同類型的小腦梗死采取不同的治療方案,比較適合小腦梗死的治療。由于作者對小腦梗死的分型尚屬于臨床探索階段,患者數(shù)量較少,因此,尚需大量的臨床以及基礎(chǔ)研究,以更加符合小腦梗死的診治。