以雙側(cè)視力喪失為首發(fā)臨床表現(xiàn)的青少年可逆性后部腦病綜合征1例的報(bào)道分析

霍慧艷，孫崎元，于春燕，李 勇，胡衛(wèi)東

（深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518116）

可逆性后部腦病綜合征（Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）是一組臨床綜合征，在神經(jīng)影像上以雙側(cè)頂枕區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)可逆性血管源性水腫為特征，可引起多種急性或亞急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛、精神狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作和視覺功能障礙等。本病在嚴(yán)重高血壓、腎功能衰竭、自身免疫性疾病、子癇患者或使用免疫抑制劑患者中的發(fā)病率較高。PRES 的診斷主要依賴于神經(jīng)學(xué)評估、計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查等。有效控制血壓及抗癲癇是治療PRES 的主要手段，患者經(jīng)對癥治療通常可在2 周內(nèi)癥狀得到緩解，但仍有少數(shù)患者遺留有神經(jīng)功能障礙。近年來我院收治了1 例以雙側(cè)視力喪失為首發(fā)臨床表現(xiàn)的青少年P(guān)RES 患者，結(jié)合其臨床資料，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷過程及治療方法等進(jìn)行介紹，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為PRES 的臨床診療提供參考。

1 臨床資料

患者，女，16 歲，因“突發(fā)雙側(cè)視力喪失8 h”入院?；颊哂诎胩烨盁o明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心、嘔吐、失明，頭痛呈劇烈脹痛，無言語障礙、肢體無力、胸悶胸痛、心悸，無氣促、呼吸困難，未就診。8 h 前被同學(xué)發(fā)現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、口吐白沫、四肢抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘停止，反復(fù)抽搐多次。同學(xué)撥打120送至就近醫(yī)院，予“硝酸甘油、地西泮”降壓、控制抽搐后，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院急診科治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者嗜睡，急診測血壓202 mmHg/140 mmHg，并再次出現(xiàn)抽搐，予“地西泮、烏拉地爾”控制抽搐、降壓治療后收入院。家屬否認(rèn)患者既往有高血壓病史，未曾檢測過血壓，否認(rèn)有偏頭痛、眼病病史，否認(rèn)有家族史、遺傳史。入院后體格檢查：血壓：194 mmHg/148 mmHg，神志不清，視力障礙。視神經(jīng)：粗測視力左側(cè)消失，右側(cè)消失。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)檢查：雙眼無上瞼下垂，眼球位置居中，各方向運(yùn)動(dòng)充分，無眼震，瞳孔等大等圓，左側(cè)直徑5 mm，右側(cè)直徑5 mm，直接、間接對光反射遲鈍。三叉神經(jīng)檢查：面部痛覺障礙無；咀嚼有力，張口充分，下頜無偏斜；雙側(cè)角膜反射存在，下頜反射陰性。改良美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（modified National Institutes of Health Stroke Scale，mNIHSS）評分7 分（面癱2 分+ 肢體運(yùn)動(dòng)障礙3 分+ 構(gòu)音障礙2 分）。主要實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目結(jié)果：尿微球蛋白：尿微量白蛋白2043.0 mg/L（升高），尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶15.7 U/L（升高），尿β2微球蛋白11.77 mg/L（升高），尿α1微球蛋白28.9 mg/L（升高）；24 h 尿總蛋白測定2.52 g/L（升高）；凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原定量4.50 g/L（升高），D-二聚體3.17 μg/mL（FEU，升高）；尿液分析+ 沉渣：尿紅細(xì)胞872 個(gè)/μL（升高），尿蛋白（+++）；N 端腦利鈉肽5500 pg/mL（升高）；血清同型半胱氨酸23.1 μmol/L（升高），血清胱抑素C 2.99 mg/L（升高），白蛋白28.8 g/L（降低）；腎功能：尿素氮11.46 mmol/L（升高），肌酐274.8 μmol/L（升高），尿酸648 μmol/L（升高）；電解質(zhì)：氯110.4 mmol/L（升高），二氧化碳結(jié)合力19.4 mmol/L（降低），總鈣2.04 mmol/L（降低），磷1.77 mmol/L（升高），鐵4.7 μmol/L（降低）；血紅蛋白濃度89 g/L（降低）。心臟彩超提示左室壁均勻性增厚。顱腦CT 提示雙側(cè)顳枕頂葉多發(fā)斑片狀低密度灶（見圖A）。顱腦核磁共振（MRI）提示雙側(cè)顳枕頂葉多發(fā)斑片狀稍長T1、稍長T2信號，T2Dark-fluid 為高信號，DWI 為等信號，ADC 為高信號（見圖B 至圖F）；磁敏感加權(quán)成像（Susceptibility weighted imaging，SWI）提示顱內(nèi)未見明確異常低信號灶（見圖G）。入院后給予緩慢降壓治療，血壓為140 ～155 mmHg/90 ～105 mmHg，2 周后血壓控制在140 mmHg/100 mmHg 左右，并給予改善微循環(huán)、脫水降顱內(nèi)壓治療。經(jīng)治療，患者雙眼視力改善，肢體無力、言語含糊等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NIHSS評分2 分（面癱1 分+ 構(gòu)音障礙1 分）。2 周后復(fù)查顱腦CT 提示雙側(cè)顳枕頂葉異常低密度灶進(jìn)一步減少及消失，支持PRES 診斷（見圖H）。

注：圖A 為就診時(shí)第一次行顱腦CT 檢查，提示雙側(cè)顳枕頂葉多發(fā)斑片狀低密度灶；圖B 至圖F 為入院時(shí)行MRI 檢查，提示雙側(cè)顳枕頂葉多發(fā)斑片狀稍長T1、稍長T2信號，T2Dark-fluid 為高信號，DWI 為等信號，ADC 為高信號；圖G 為入院時(shí)行SWI 檢查，提示顱內(nèi)未見明確異常低信號灶；圖H為2 周后復(fù)查顱腦CT，提示雙側(cè)顳枕頂葉異常低密度灶進(jìn)一步減少

2 討論

PRES 是一種罕見的臨床影像學(xué)綜合征，其基本特征是出現(xiàn)急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)影像的局限性血管源性水腫以及可逆性的臨床和/ 或放射學(xué)表現(xiàn)。本病以雙側(cè)頂枕區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)可逆性血管源性水腫為特征，可引起精神功能改變、視力喪失、意識改變、頭痛及癲癇發(fā)作等表現(xiàn)。若患者存在上述表現(xiàn)，且同時(shí)患有先兆子癇、子癇、高血壓性腦病、風(fēng)濕病、腎臟疾病、低鎂血癥、敗血癥、惡性腫瘤、鐮狀細(xì)胞性貧血、免疫衰竭，或行輸血、實(shí)體器官及骨髓移植，或使用免疫抑制劑，可懷疑為PRES[1-2]。由于PRES 比較罕見，因此尚未建立統(tǒng)一、有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即使是專注于PRES 的研究也在其診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異。由此，F(xiàn)ischer 和Schmutzhard[2]對與PRES 相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的解釋提出了警告。PRES的診斷主要依賴于神經(jīng)學(xué)評估、計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查等。早期發(fā)現(xiàn)該病并進(jìn)行對癥治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。PRES 病灶主要位于后循環(huán)供血區(qū)，多累及頂枕葉對稱的皮質(zhì)下白質(zhì)，MRI 表現(xiàn)主要以T1WI 低信號、T2WI 高信號為主，病變表現(xiàn)為血管源性水腫的典型信號改變：DWI（Diffusionweighted imaging）下病灶多呈等信號，ADC（Apparent diffusion coefficient）下病灶多呈等/ 高信號[3]。本文報(bào)道的PRES 病例為青少年（16 歲）女性患者，類似腦卒中起病，以雙側(cè)視力喪失為主要臨床表現(xiàn)。其否認(rèn)既往有高血壓病史，此次為急性起病，血壓明顯升高（高達(dá)220 mmHg/120 mmHg），且起病時(shí)顱腦MRI提示雙側(cè)顳枕頂葉多發(fā)異常信號灶，表現(xiàn)為T1WI 低信號、DWI 低信號，T2WI、T2Dark-fluid、ADC 高信號。根據(jù)該患者的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測指標(biāo)（尿微球蛋白、腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)等）、顱腦影像學(xué)表現(xiàn)，以及經(jīng)控制血壓及降顱內(nèi)壓治療后病灶明顯減小及消失的現(xiàn)象，支持PRES 的診斷。掌握PRES 的臨床及影像學(xué)特征對早期診斷、及時(shí)治療本病及判斷患者的預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

PRES 多為急性或亞急性起病，其病因多種多樣，但常見病因?yàn)檠獕杭毙陨?、腎功能失代償、液體潴留及使用免疫抑制劑等[4-5]。引起血壓波動(dòng)的某些疾病、藥物和臨床狀況也可被視為PRES 的危險(xiǎn)因素，包括自主神經(jīng)功能障礙、蛛網(wǎng)膜下腔出血、停用降壓藥和化療等。此外，一些內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缡茹t細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤和原發(fā)性醛固酮增多癥等）可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓腦病，也可引起PRES[6-9]。PRES 的放射學(xué)表現(xiàn)類似于高血壓腦病，其血管源性水腫主要發(fā)生在大腦后半球，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)可逆。本例患者的發(fā)病原因主要是血壓急性升高以及腎功能失代償。PRES 的癥狀會(huì)在幾小時(shí)至幾天內(nèi)迅速變化。針對本病，早期診斷、及時(shí)控制血壓以及進(jìn)行抗癲癇治療，防止腦損傷進(jìn)一步加重，對改善患者的預(yù)后具有關(guān)鍵作用[10]。PRES 最常見的表現(xiàn)為頂枕區(qū)皮質(zhì)下水腫，其他可能受到影響的大腦非典型區(qū)域包括深灰核團(tuán)、腦干/小腦半球，以及沒有大腦半球受累的脊髓[11]。這些表現(xiàn)可能會(huì)增加臨床診斷的難度，導(dǎo)致治療延誤，可能會(huì)影響患者的預(yù)后。識別PRES 的非典型影像表現(xiàn)對避免診斷和治療延誤非常重要，此外快速識別影響患者預(yù)后的因素也同樣重要。本例患者的頂枕顳區(qū)可見皮質(zhì)下水腫區(qū)，這是比較典型的PRES 表現(xiàn)。目前PRES 并無特異性治療方法，主要是積極治療原發(fā)病及對癥支持治療。例如，對于因應(yīng)用某種藥物引起PRES 的患者，應(yīng)至少在急性期停用該藥物；對于因血壓升高引起PRES 的患者，應(yīng)有效控制血壓，保持血壓平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)。經(jīng)積極治療，PRES 患者多能在1 ～2 周內(nèi)癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)消失，少數(shù)患者的病情可在1 個(gè)月內(nèi)逐漸緩解[12]。

PRES 的三個(gè)基本特征是出現(xiàn)急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)影像上（局限性）血管源性水腫以及可逆性的放射學(xué)和/ 或臨床表現(xiàn)。關(guān)于兒童發(fā)生PRES的信息有限，因?yàn)槠洳⒉怀Ｒ?。本文研究了PRES 的臨床特征，并復(fù)習(xí)了這種罕見綜合征的診斷和治療要點(diǎn)。Ishikura 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，由于血壓突然升高，患有腎臟疾病的兒童發(fā)生PRES 的風(fēng)險(xiǎn)較高，兒童比成年人更容易受到PRES 的影響。與成年人一樣，大多數(shù)青少年P(guān)RES 患者表現(xiàn)為急性腦病、癲癇發(fā)作和高血壓。癲癇是最常見的表現(xiàn)，其次是腦病。其他癥狀表現(xiàn)包括精神狀態(tài)改變、頭痛、視覺障礙和局灶性神經(jīng)功能障礙等。青少年P(guān)RES 需要與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：感染性或自身免疫性腦炎、惡性腫瘤、腦靜脈竇血栓形成、急性播散性腦脊髓炎（Acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、缺血性中風(fēng)和中毒性腦白質(zhì)病。由于PRES 具有廣泛的臨床表現(xiàn)及多種影像學(xué)表現(xiàn)，因此通常需要經(jīng)綜合評估（包括病史、神經(jīng)成像和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）來確診。PRES 沒有專門的治療方法，但當(dāng)特定的誘因被消除后，患者的癥狀通常會(huì)得到改善。因此，認(rèn)識到這一點(diǎn)并將其納入鑒別診斷和隨后的早期干預(yù)中可能有助于減輕PRES 的相關(guān)癥狀（如意識改變、頭痛及癲癇發(fā)作等）。這在青少年中更重要，因?yàn)樗麄兛赡鼙瘸赡耆烁菀资艿缴窠?jīng)功能障礙的影響。慢性疾?。ㄌ貏e是腎臟疾病和腎移植）增加了PRES 發(fā)作的嚴(yán)重性，并可能引起較嚴(yán)重的后遺癥[14-18]。本例患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查提示出現(xiàn)慢性腎功能不全，這也在一定程度上反映了本例患者的病情符合以往臨床上對于PRES 的認(rèn)識。臨床診治PRES 時(shí)遇到的最大問題是沒有建立相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)成像技術(shù)可以幫助診斷PRES，因此應(yīng)進(jìn)一步建立此方面的PRES 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建立病例登記系統(tǒng)[19-22]，其中包括詳細(xì)的臨床信息和神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果，以便為后期臨床診斷PRES 提供參考依據(jù)。雖然大多數(shù)PRES 患者經(jīng)對癥治療都能康復(fù)，但PRES 并不總是可逆的。早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行對癥處理（如治療高血壓、抗癲癇、停用細(xì)胞毒性藥物等）是患者能夠獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述，PRES 是一種罕見的疾病，其通常是可逆的，但需要早期診斷并及時(shí)治療。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、視力障礙或神經(jīng)功能障礙時(shí)，在排除其他病因后，應(yīng)考慮是否為PRES。腦部影像學(xué)檢查對PRES 的診斷至關(guān)重要。在早期可逆階段若給予PRES 患者有效的診斷和治療，則其潛在的病理改變是可以得到預(yù)防和糾正的，從而可避免引起不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。