新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析

馬修成，蔣曉宏

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 合肥 238000）

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，由各種病原體感染所致，其中能在血液中培養(yǎng)出致病菌的全身炎癥反應(yīng)綜合征被稱為敗血癥[1]。新生兒時(shí)期由于自身免疫功能較為薄弱，容易發(fā)生敗血癥，存活新生兒敗血癥的發(fā)病率為4.5‰～9.7‰[2]，嚴(yán)重危害新生兒的健康及生命安全。針對(duì)新生兒敗血癥，早期診斷十分關(guān)鍵，待藥敏結(jié)果出來后應(yīng)選用敏感的抗生素治療。本文對(duì)195 例新生兒敗血癥患兒的臨床特征、圍生期致病因素、常見病原菌及其耐藥情況進(jìn)行回顧性研究，以明確本地區(qū)新生兒敗血癥的常見臨床特點(diǎn)、高危因素、常見致病菌及其耐藥性分布，為新生兒敗血癥的臨床防治工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 基線資料

依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)（第5 版）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取我院新生兒科收治的敗血癥患兒共計(jì)195 例為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病因考慮為圍生期羊水胎糞污染；（2）確診為敗血癥，但臨床資料不全；（3）存在先天畸形或免疫性疾病。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家長(zhǎng)知情同意。依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間將這些新生兒分為新生兒早發(fā)敗血癥（EOS）組（日齡＜3 d，n=78）和新生兒晚發(fā)敗血癥（LOS）組（日齡≥3 d，n=117）。

1.2 方法

經(jīng)HIS 系統(tǒng)查閱病歷，搜集患兒住院期間的病歷資料，臨床資料包括患兒的一般資料、圍生期致病因素、臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室資料包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）水平、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。新生兒日齡6 h 內(nèi)CRP ≥3 mg/L、日齡6 ～24 h CRP ≥5mg/L、日齡＞24 h CRP ≥10 mg/L 表示存在異常；PCT 各日齡≥0.5 mg/L 表示存在異常；WBC 日齡 6h ～3 d ≥30×109/L、日齡＞3 d ≥20×109/L或任何日齡＜5×109/L 表示存在異常；PLT 任何日齡＜100×109/L 表示存在異常[1]；血培養(yǎng)為入院當(dāng)天抽血進(jìn)行培養(yǎng)。比較兩組的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件用于數(shù)據(jù)的分析比較，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較

兩組的性別、娩出方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EOS 組的出生體重更低，胎齡更小，與LOS組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。EOS 組中胎膜早破＞18 h、有窒息史的占比高于LOS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中羊水污染、胎盤早剝及母體合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的占比相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。EOS 組拒乳、氣促、反應(yīng)差、呼吸困難的發(fā)生率均高于LOS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LOS 組發(fā)熱、黃疸、咳嗽的發(fā)生率均高于EOS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床資料的比較[例（%）]

表2 EOS 與LOS 患兒圍生期因素比較[例（%）]

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料的比較

EOS 組PCT 異常、WBC 異常、PLT 異常的發(fā)生率均高于LOS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LOS組CRP 異常的發(fā)生率高于EOS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。本研究的195 例新生兒敗血癥確診病例中，共檢驗(yàn)出125 株致病菌，其中革蘭陽性菌112 株，革蘭陰性菌12 株，真菌1 株；經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，EOS 組以革蘭陰性菌感染為主，革蘭陽性菌感染多見于LOS 組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；1 例真菌感染見于EOS 組。革蘭陰性菌以大腸桿菌（71.4%）和肺炎克雷伯菌肺炎亞種（28.6%）為主。大腸桿菌對(duì)阿莫西林/ 棒酸、氨芐西林的耐藥率均達(dá)100%，對(duì)慶大霉素、美羅培蘭、氨芐西林/ 舒巴坦的耐藥率均達(dá)50% 以上，對(duì)呋喃妥因敏感；肺炎克雷伯菌肺炎亞種對(duì)阿莫西林/ 棒酸、氨芐西林的耐藥率均達(dá)100%，對(duì)氨芐西林/ 舒巴坦、呋喃妥因、美羅培蘭的耐藥均達(dá)50% 以上，對(duì)亞胺培南較為敏感。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌（57%）和溶血性葡萄球菌（10%）為主，二者對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均較為敏感，對(duì)青霉素、苯唑西林均有較高的耐藥率。

表3 兩組非特異性指標(biāo)的比較[例（%）]

3 討論

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）常見的嚴(yán)重疾病之一就是新生兒敗血癥。新生兒敗血癥癥狀多變，難以早期發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[4]。血培養(yǎng)作為敗血癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其陽性率較低，有研究表示EOS的血培養(yǎng)陽性率僅為4%左右[5]，且培養(yǎng)周期長(zhǎng)，一般5 ～7 d 才能出結(jié)果。早期診斷新生兒敗血癥，并選擇敏感的抗生素治療極為關(guān)鍵。不同地區(qū)、不同時(shí)期的常見細(xì)菌存在變化，其耐藥性有所不同，因此，對(duì)本地區(qū)NICU 的常見細(xì)菌及其耐藥性進(jìn)行分析至關(guān)重要。

本研究資料顯示，EOS 組中早產(chǎn)兒有27例（34.6%），出 生 體 重＜2000 g 患 兒 有16 例（20.5%），LOS 組中早產(chǎn)兒有7 例（6.0%），出生體重＜2000g 患兒有1 例（0.9%），在各組中所占比例并非最高，與專家共識(shí)中早產(chǎn)和低出生體重是EOS及LOS 最重要危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)不一致[1]，可能與本研究中樣本量偏少有關(guān)。本研究中，EOS 組圍生期胎膜早破＞18 h 和有窒息史相較于LOS 組更多見，說明EOS 的發(fā)生多與宮內(nèi)和產(chǎn)時(shí)感染有關(guān)。國(guó)內(nèi)李文琳等[6]研究發(fā)現(xiàn)，EOS 患兒圍生期羊水糞染較LOS 患兒多見。本研究中二者未見差異，因窒息常伴隨羊水重度糞染，故有待進(jìn)一步研究明確。本研究中，EOS組拒乳、氣促、反應(yīng)差、呼吸困難多見，LOS 組發(fā)熱、黃疸、咳嗽多見，提示引起LOS 的細(xì)菌大多在醫(yī)院或社區(qū)獲得，這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果[6-7]相似，對(duì)臨床早期分辨敗血癥類型有價(jià)值。非特異性指標(biāo)對(duì)新生兒敗血癥的早期判斷也有重要意義[8]。新生兒出生后3 日齡內(nèi)PCT 有生理性增高，一般在EOS 中作為指導(dǎo)停藥的指標(biāo)[1]；CRP 多認(rèn)為感染后具有滯后性[9]；WBC 特異性及敏感性低；PLT 降低的原因有學(xué)者認(rèn)為是敗血癥新生兒血液中的病原菌產(chǎn)生毒素，抑制骨髓造血，導(dǎo)致血液中PLT 減少[10]；也有學(xué)者認(rèn)為非特異性免疫破壞是導(dǎo)致PLT 減少的原因[11]。但臨床普遍認(rèn)為PLT 在診斷新生兒敗血癥中的價(jià)值不高。本研究中EOS 組PCT 異常、WBC 異常、PLT 異常較LOS組多見，LOS 組CRP 異常較EOS 組多見，并發(fā)現(xiàn)早期PCT 升高對(duì)于EOS 的診斷有意義，這與楚燕芳等[12]的研究結(jié)果一致。CRP 升高對(duì)于提示LOS 意義更大，這與國(guó)內(nèi)高楚楚等[13]學(xué)者的研究結(jié)果相符。

本研究中，表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌是引起新生兒敗血癥較為多見的革蘭陽性菌，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種是引起新生兒敗血癥較為常見的革蘭陰性菌。這與國(guó)外報(bào)道的B 組鏈球菌和大腸桿菌為主有差異[14]，與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果[15-16]基本相符。本研究中，革蘭陽性菌多見于LOS，主要分布為表皮葡萄球菌（57%）、溶血性葡萄球菌（10%）；革蘭陰性菌多見于EOS，主要分布為大腸埃希菌（71.4%）、肺炎克雷伯菌肺炎亞種（28.6%）。PLT 減少常由革蘭陰性菌引起的重癥感染導(dǎo)致[17]，這解釋了本研究中EOS 組PLT 減少更為常見。青霉素、苯唑西林在革蘭陽性菌中均難以顯效，而萬古霉素、利奈唑胺未見有耐藥的菌株；氨芐西林、阿莫西林/ 棒酸、美羅培南在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種中均效果不顯著，而其對(duì)頭孢類抗生素、亞胺培南、哌拉西林/ 他唑巴坦則較為敏感。有學(xué)者認(rèn)為，萬古霉素不良反應(yīng)大，不適用于新生兒，可能為其耐藥菌株少的原因[18]，但萬古霉素和利奈唑胺仍不失為對(duì)抗革蘭陽性菌敗血癥的較好選擇。大腸埃希菌感染近年來呈不斷上升趨勢(shì)[19]，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)美羅培南具有較高的耐藥性，可能為三代頭孢的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶[20]，故美羅培南用于大腸埃希菌治療較多，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，對(duì)于高度懷疑革蘭陰性菌感染的敗血癥，是否選用美羅培南抗感染仍需進(jìn)一步斟酌，且新生兒科醫(yī)師要盡快規(guī)范三代頭孢菌素的應(yīng)用[18]。本研究存在一些不足，如收集的樣本量偏小，結(jié)論可能存在偏倚，有待多中心大樣本研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)于胎膜早破＞18 h、有窒息史且臨床表現(xiàn)為拒乳、氣促、反應(yīng)差、呼吸困難的新生兒，應(yīng)警惕EOS 可能；對(duì)于臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、咳嗽的新生兒，應(yīng)警惕LOS 可能。新生兒敗血癥確診后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素治療。