保守開髓洞型及One Curve根管預(yù)備對(duì)下頜第一磨牙近中根管危險(xiǎn)區(qū)的影響

史富茹，陳浩，李霞，高瑞芳，李然

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓病一科，山西太原（030001）；2.口腔疾病防治與新材料山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山西太原（030001）；3.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院兒口預(yù)防科，山西太原（030001）

現(xiàn)代牙髓治療的目標(biāo)是清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，同時(shí)盡可能保持牙根的抗折性［1-2］。開髓是根管治療中的初始步驟，為治療器械進(jìn)入根管提供便利，目前臨床上常用的是傳統(tǒng)開髓洞型（traditional endodontic access cavity，TEC）［3］，為達(dá)到順滑通路，髓室頂被完全移除。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，保存更多牙體組織的微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)成為趨勢(shì)［4］。目前基于微創(chuàng)理念的髓腔通路設(shè)計(jì)以下幾種較為多見：保守開髓洞型（contracted endodontic access cavity，CEC）［5］，以及基于CEC 發(fā)展而來(lái)的“忍者”開髓洞型（“Nin-ja”endodontic cavity，NEC）、“桁架式”開髓洞型（“Truss”endodontic cavities，TR-EC），其中CEC 作為最早使用的微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)在臨床中較為常用［6］，這些開髓洞型都盡可能多地保留髓室頂及頸周根管壁，但其可能會(huì)對(duì)根管成形造成影響，增加根管側(cè)穿等問題的發(fā)生幾率［7］。因此，如何選擇更合適的髓腔通路及根管預(yù)備器械，進(jìn)而在減少冠部切削量的同時(shí)不增加根管側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。

危險(xiǎn)區(qū)是根管壁的薄弱部位，在此易發(fā)生根管側(cè)穿［8］。具有復(fù)雜的根管解剖結(jié)構(gòu)的下頜磨牙中，近期有學(xué)者研究證實(shí)了下頜磨牙的危險(xiǎn)區(qū)不僅是根分叉區(qū)，最薄弱的區(qū)域同樣位于近中根管近中側(cè)［9］，因此下頜磨牙危險(xiǎn)區(qū)的位置受到了廣泛關(guān)注。One Curve 是一種單支銼系統(tǒng)，其憑借優(yōu)越的柔韌性與切割效率，減少了根管偏移的發(fā)生率［10］。因此本研究將評(píng)估使用One Curve 預(yù)備系統(tǒng)時(shí)，保守開髓洞型對(duì)下頜第一磨牙近中根根管壁厚度影響，探討微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)對(duì)下頜磨牙近中根危險(xiǎn)區(qū)的影響，為臨床選擇更優(yōu)的髓腔入路提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 離體牙的收集與準(zhǔn)備

1.2 材料與設(shè)備

彈性體印模材料2 型中等體透明型（HUGE 公司，中國(guó)）；數(shù)顯游標(biāo)卡尺（RAYENR 公司，中國(guó)）；10、15 號(hào)K 銼（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；Endo-Z E0152 髓腔預(yù)備鎢鋼車針（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；DG16 根管探針（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；根管測(cè)量尺；乙二胺四乙酸（EDTA）凝膠；20 號(hào)側(cè)方開口注射針頭；1.5%次氯酸鈉溶液；Xsmart 根管馬達(dá)（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；One Curve 單支銼（25/0.06）（Micro Mega 公司，法國(guó)）；口腔手術(shù)顯微鏡（Leica 320 型，Leica 公司，瑞士）；錐形束CT 機(jī)（3D Accuitomo F17，森田公司，日本）；牙椅固定式高級(jí)頭模（日進(jìn)齒科材料（昆山）有限公司，中國(guó)）。

1.3 研究方法

1.3.1 圖像采集 使用彈性體印模材制作模具固定牙齒，以保證拍攝錐形束CT 時(shí)牙齒位置不變，采集圖像。視野為60 mm×60 mm，體素為125 μm，時(shí)間為17.5 s，旋轉(zhuǎn)360 °，管電壓為70 kV，管電流為3.5 mA。

1.3.2 髓腔通路設(shè)計(jì)及根管預(yù)備 將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的20 顆牙齒隨機(jī)分為2 組（n= 10）：TEC 組（圖1a）、CEC 組（圖1b），并安裝至牙椅固定式高級(jí)頭模上，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行所有步驟：①TEC組設(shè)計(jì)揭除所有髓室頂，形成順滑通路；顯微鏡下可直視所有根管口；②CEC 組在CBCT 的矢狀面上自髓室底水平分別于近遠(yuǎn)中根管的根管口中點(diǎn)向面垂直延伸形成交點(diǎn)（圖2a），冠狀面自髓室底水平根管外輪廓向面垂直延伸形成交點(diǎn)，以此定位開髓孔（圖2b），揭除部分髓室頂，顯微鏡下DG16 可探及根管口；③10 號(hào)K 銼超出根尖孔后回退1 mm 當(dāng)作工作長(zhǎng)度，15 號(hào)K 銼疏通根管。在顯微鏡輔助下，TEC 組及CEC 組分別使用One Curve（25/0.06）預(yù)備。按照生產(chǎn)廠家的說(shuō)明，在電動(dòng)馬達(dá)（X-Smart）的驅(qū)動(dòng)下，預(yù)備達(dá)到工作長(zhǎng)度。在預(yù)備3 個(gè)根管后換新銼，兩組均輔以相同程序的化學(xué)預(yù)備。

Figure 1 Two kinds of endodontic access cavity圖1 兩種髓腔通路

Figure 2 Determining the position and range of the contracted endodontic access cavity by cone beam CT圖2 使用錐形束CT 確定保守開髓洞型的開髓位置及范圍

1.3.3 近中根管壁厚度測(cè)量 正式測(cè)量前，對(duì)本研究觀察者進(jìn)行ICC 一致性檢驗(yàn)（值為0.87），具有較高一致性。使用Materialise Mimics Innovation Suite Medical 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，定位根分叉下方0 ～ 7.0 mm 位置（最小間隔1.0 mm），確定測(cè)量截面。將根管壁與管腔進(jìn)行閾值分割，以使根管壁邊界清晰，定位根管口中心點(diǎn)O 點(diǎn)，以O(shè) 點(diǎn)為圓心向外輻射一圓，逐漸增大半徑分別與根管壁外壁近中側(cè)和遠(yuǎn)中側(cè)邊緣首次相切的交點(diǎn)即為A 點(diǎn)與B 點(diǎn)，A1 和B1 點(diǎn)為OA 和OB 與根管壁內(nèi)側(cè)壁的交點(diǎn)。A-A1（圖3a）和B-B1（圖3b）長(zhǎng)度，即為根管壁內(nèi)外壁之間的最短距離。

Figure 3 Measurement of wall thickness of mesial root canal圖3 近中根管壁厚度測(cè)量

1.3.4 根尖偏移量的測(cè)量 將預(yù)備后下頜第一磨牙近中根近頰根管（mesiobuccal canal，MB）、近舌根管（mesiolingual canal，ML）的近中側(cè)根管壁減少率設(shè)為A1，遠(yuǎn)中側(cè)設(shè)為A2，根據(jù)公式A2-A1 計(jì)算出根尖偏移量，當(dāng)A2-A1 為0 時(shí)，表示根尖近遠(yuǎn)中方向未發(fā)生偏移，當(dāng)A2-A1 為負(fù)值時(shí)說(shuō)明向近中偏移，反之向遠(yuǎn)中偏移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)最小根管壁厚度以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)兩組預(yù)備前后根管壁厚度分布比率和根管近遠(yuǎn)中最薄根管壁占比等以頻數(shù)表示。對(duì)計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，對(duì)計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下頜第一磨牙近中根危險(xiǎn)區(qū)根管壁厚度

表1 為所有樣本在預(yù)備前拍攝CBCT 后的測(cè)量截面統(tǒng)計(jì)分析：①M(fèi)B 根管從根分叉下0～4 mm，根管壁厚度呈遞減趨勢(shì)。根管近中側(cè)平均厚度為1.18 mm，根管遠(yuǎn)中側(cè)平均厚度為1.08 mm。最薄根管壁位于根管遠(yuǎn)中側(cè)占64%（χ2= 15.68，P＜0.001）；②ML 根管近中側(cè)平均厚度為1.28 mm，根管遠(yuǎn)中側(cè)平均厚度為1.07 mm。最薄根管壁位于根管遠(yuǎn)中側(cè)占77%（χ2=58.32，P＜0.001）；

表1 下頜第一磨牙近中根MB、ML 根管最小根管壁厚度均值及最薄根管壁占比Table 1 Mean minimum wall thickness and proportion of the thinnest wall in the mesial root MB and ML of the mandibular first molars

2.2 微創(chuàng)髓腔通路對(duì)根管危險(xiǎn)區(qū)的影響

2.2.1 下頜第一磨牙MB 根管 根據(jù)測(cè)量截面中根管壁厚度值小于0.5 mm、0.5 ～ 1 mm，大于1 mm的三種情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，在預(yù)備前，TEC組MB 根管遠(yuǎn)中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面數(shù)占比為21.25%，CEC 為22.50%（χ2= 0.04，P= 0.85），在預(yù)備后，TEC 組的變?yōu)?0.0%，而CEC組的變?yōu)?0.0%（χ2= 1.76，P= 0.19）。在預(yù)備前，TEC 組MB 根管近中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm的截面數(shù)占比為8.75%，CEC 為7.5%（χ2= 0.08，P=0.77），在預(yù)備后，TEC 組的變?yōu)?6.25%，而CEC組變?yōu)?6.25%（χ2=0.00，P=1.00）（圖4）。

Figure 4 Distribution ratio and reduction ratio of wall thickness of mesiobuccal canal before and after preparation圖4 根管預(yù)備前后近中根近頰根管根管壁厚度分布比率與根管壁厚度減少比率

2.2.2 下頜第一磨牙ML 根管 在預(yù)備前，TEC 組ML 根管遠(yuǎn)中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面數(shù)占比為11.25%，CEC 組占比為10.00%；在預(yù)備后，TEC 為28.75%，CEC 為26.25%，兩組遠(yuǎn)中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面比率在預(yù)備后無(wú)顯著差異（χ2= 0.13，P= 0.72）。在預(yù)備前，TEC 組ML 根管近中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面數(shù)占比為5.0%，CEC 組占比為2.5%（χ2= 0.69，P= 0.41）；在預(yù)備后，TEC 組為15.0%，CEC 組為12.5%，兩組近中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面比率在預(yù)備后無(wú)顯著差異（χ2= 0.21，P=0.65）（圖5）。

Figure 5 Distribution ratio and reduction ratio of wall thickness of mesiolingual canal before and after preparation圖5 根管預(yù)備前后近舌根管根管壁厚度分布比率與根管壁厚度減少比率

配對(duì)樣本t檢驗(yàn)顯示，相較于TEC 組，CEC 組的下頜第一磨牙的近中根管危險(xiǎn)區(qū)的根管壁厚度減少量無(wú)顯著差異（t=-1.319，P=0.19）。

2.3 微創(chuàng)髓腔通路對(duì)根尖偏移的影響

圖6 所示為根管預(yù)備后根尖（根分叉下5 ～8 mm）的偏移率。TEC 組MB 根管根尖偏移量更趨向于近中側(cè)（中位數(shù)：-5.26%，四分位距：9.5%），CEC 組（中位數(shù)：1.3%，四分位距：21.2%）則稍偏向于遠(yuǎn)中側(cè)。而ML 根管的根尖偏移中，TEC 與CEC均趨向于遠(yuǎn)中側(cè)，且中位數(shù)與四分位距相似。

Figure 6 Effects of TEC and CEC on apical transportation圖6 TEC 與CEC 對(duì)根尖偏移的影響

3 討 論

3.1 下頜第一磨牙危險(xiǎn)區(qū)

下頜磨牙近中根的根分叉下通常有一個(gè)冠根方向的縱形凹陷，此處根管壁厚度較薄，Abou-Rass等［12］將位于根分叉下根管遠(yuǎn)中側(cè)的區(qū)域描述為危險(xiǎn)區(qū)。在根管預(yù)備過程中，容易出現(xiàn)根管厚度過薄甚至根管壁穿孔等醫(yī)源性損傷［13］，因此應(yīng)注意避免此處的過度預(yù)備。本研究測(cè)量并評(píng)估了兩種開髓洞型在預(yù)備前后對(duì)下頜第一磨牙近中根管危險(xiǎn)區(qū)根管壁厚度的影響，不僅能增加醫(yī)師對(duì)下頜第一磨牙近中根危險(xiǎn)區(qū)構(gòu)造的了解程度，同時(shí)可最大程度避免治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，指導(dǎo)臨床選擇更優(yōu)的開髓洞型。

本研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一磨牙近中根的根管壁厚度從根分叉下0 ～ 4 mm 呈遞減趨勢(shì)，根管最薄處位于根分叉下4 mm 處。Keles 等［11］研究報(bào)道，在根分叉下5 mm 范圍內(nèi)危險(xiǎn)區(qū)根管壁厚度向根尖方向逐漸減少,與本研究結(jié)果一致。而Zhou 等［14］測(cè)量根分叉下方1 ～ 5 mm 范圍內(nèi)MB、ML 根管遠(yuǎn)中壁最薄位置在分叉下方3 ～ 4 mm 處，為（0.74 ±0.13）mm。在Leite Pinto 等［15］研究中從根管口至根尖方向延伸的4 mm 范圍中，危險(xiǎn)區(qū)最薄點(diǎn)位于根管口下3 mm 處。雖然目前的研究一致認(rèn)為根管壁的最大減少量發(fā)生在牙根中上1/3 水平，但危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)根管壁厚度最小值的位置存在爭(zhēng)議。

下頜第一磨牙近中根的薄弱位置多位于其根中1/3 遠(yuǎn)中側(cè)，在此位置側(cè)穿危險(xiǎn)性較高［16］。本研究中，根管近中側(cè)最小根管壁厚度占比（MB：36%；ML：23%）相對(duì)遠(yuǎn)中側(cè)較小。而De-Deus 等［9］指出下頜第一磨牙近中根最薄根管壁位于根管近中側(cè)，約占40%的根管（MB 根管僅18%和ML 根管僅22%）。其中ML 根管近中側(cè)近中危險(xiǎn)區(qū)占比與本研究較為一致，MB 根管占比與本研究相差較大。Lee 等［17］認(rèn)為MB（13%）和ML（33%）根管周圍最薄根管壁位于根管的近中側(cè)，與本研究結(jié)果相差較大。這可能是離體牙來(lái)源的人種、性別、年齡及個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)不同所產(chǎn)生的差異。但結(jié)果均提示，相較于下頜第一磨牙近中根管近中側(cè)，危險(xiǎn)區(qū)發(fā)生在近中根管遠(yuǎn)中側(cè)較為普遍。因此，在臨床診療中醫(yī)師往往在預(yù)備根管時(shí)對(duì)下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中危險(xiǎn)區(qū)更為關(guān)注，使用鎳鈦器械靠近根分叉方向做“刷”的動(dòng)作時(shí)會(huì)更為謹(jǐn)慎。但研究結(jié)果顯示，根管近中側(cè)為危險(xiǎn)區(qū)的幾率（18%～36%）雖然相較于遠(yuǎn)中側(cè)小，但仍然不容忽視。因此，醫(yī)師在臨床根管預(yù)備操作中不僅應(yīng)該關(guān)注下頜磨牙根管的遠(yuǎn)中側(cè)，也應(yīng)該對(duì)根管近中側(cè)的穿通加以防范。同時(shí)，在預(yù)備前使用CBCT 排查近中危險(xiǎn)區(qū)有助于提高根管預(yù)備的安全性。

3.2 髓腔通路設(shè)計(jì)及One Curve 對(duì)危險(xiǎn)區(qū)的影響

CEC 可以通過保持頸周根管壁的完整性降低應(yīng)力集中［18］，盡管相對(duì)于TEC，CEC 在微創(chuàng)開髓理念上有明顯優(yōu)勢(shì)，但CEC 面臨著定位根管口及根管預(yù)備沖洗中操作相對(duì)困難的挑戰(zhàn)［19］。同時(shí)在根管預(yù)備時(shí)醫(yī)師面臨著如上下頜磨牙中根管的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)［20］，為達(dá)到良好的根管內(nèi)感染控制需進(jìn)行復(fù)雜的預(yù)備操作程序。因此，醫(yī)師在臨床上面臨著選擇微創(chuàng)的開髓洞型的同時(shí)，又擔(dān)心會(huì)增加根管預(yù)備難度與風(fēng)險(xiǎn)的難題。

與傳統(tǒng)器械相比，為優(yōu)化根管預(yù)備程序、減少治療時(shí)間和盡可能減輕根管治療術(shù)后疼痛等，機(jī)用鎳鈦預(yù)備器械已經(jīng)被設(shè)計(jì)成較小的錐度、較大的柔性以及具有抗循環(huán)疲勞性的較短序列銼或單支銼系統(tǒng)［21］。近來(lái)One Curve 單支銼系統(tǒng)憑借眾多優(yōu)點(diǎn)脫穎而出，One Curve 單支銼系統(tǒng)（25/0.06）由經(jīng)過熱處理技術(shù)（C-wire）處理的NiTi 合金制成，這種熱處理技術(shù)使該銼具有形狀記憶效應(yīng)和預(yù)彎曲能力，有助于根管預(yù)備［22］。且One Curve 銼身設(shè)計(jì)為可變的橫截面和螺距，在頂端呈三角形、靠近軸為呈S 形的可變橫截面，這樣獨(dú)特的設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)有效切割和居中軌跡，這使得One Curve 銼在臨床使用中實(shí)現(xiàn)了在盡可能地減少治療時(shí)間的同時(shí)有效地進(jìn)行根管的成形［23］。Yalniz 等［24］通過對(duì)比ProTaper Universal、ProTaper Gold 和One Curve 鎳鈦銼系統(tǒng)的根管成形能力，結(jié)果顯示相較于ProTaper Universal 和ProTaper Gold，One Curve 銼可以提供更好的靈活性以及更強(qiáng)的形狀記憶能力，在制備根管時(shí)具有有效的預(yù)彎能力。為評(píng)估One Curve 單支銼與微創(chuàng)理念相結(jié)合能否發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，本研究采用One Curve 單支銼對(duì)兩組下頜第一磨牙近中根管進(jìn)行預(yù)備。研究發(fā)現(xiàn)CEC 與TEC 組的MB、ML 根管在預(yù)備前后根管壁減少量上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明使用One Curve 銼預(yù)備系統(tǒng)時(shí)，相較于TEC，基于微創(chuàng)理念的CEC 對(duì)下頜第一磨牙危險(xiǎn)區(qū)的穿通風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。這與Freitas 等［25］使用ProDesign Logic（25/0.04）對(duì)20 例上頜第一磨牙近中頰根的研究結(jié)論是一致的。而在Alovisi 等［26］的研究中，通過WaveOne Gold（WOG）（25/0.07）單支銼系統(tǒng)對(duì)CEC 和TEC 洞型的下頜磨牙近中根管進(jìn)行根管擴(kuò)大預(yù)備，發(fā)現(xiàn)由于器械對(duì)彎曲部的壓力過大，與CEC 相比，TEC 能在根管成形過程中更好地保存原始根管的解剖結(jié)構(gòu)。與本研究結(jié)果的差異可能是由于銼的合金特性不同，在預(yù)備過程中到達(dá)WL 所需啄的動(dòng)作和時(shí)間不一致導(dǎo)致預(yù)備量的差異。本研究發(fā)現(xiàn)CEC 組在使用One Curve 銼預(yù)備下，近中根管根分叉危險(xiǎn)區(qū)范圍內(nèi)的根管壁厚度平均減小了20.86%。而采用同樣開髓方式，Silva 等［27］使用Reciproc Blue R25 銼對(duì)20例下頜第一磨牙進(jìn)行了預(yù)備，發(fā)現(xiàn)減小為19.56%。因此，One Curve 銼相較于Reciproc Blue R25 銼在保存根管壁壁的能力上未見明顯優(yōu)勢(shì)，但研究證實(shí)One Curve銼能降低根管壁穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，CEC 是否能在降低根管治療后牙齒的抗折性和長(zhǎng)期存活率上仍有爭(zhēng)議［28］。但是，本研究與目前的研究［29］都表明CEC 不會(huì)增加根管預(yù)備中的側(cè)穿風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 髓腔通路設(shè)計(jì)對(duì)根尖偏移的影響

根尖1/3 發(fā)生根尖偏移會(huì)導(dǎo)致微生物和有機(jī)組織殘余物在根管壁中持續(xù)存在，不利于根管系統(tǒng)的消毒和封閉。從而影響根管治療的遠(yuǎn)期效果［30］。本研究對(duì)根尖1/3 進(jìn)行了研究分析，結(jié)果顯示在下頜第一磨牙近頰根管，TEC 趨向近中偏移，CEC 的根尖偏移更趨向于遠(yuǎn)中。而在下頜第一磨牙近舌根管根尖偏移均偏向遠(yuǎn)中，兩組偏移分布較為一致。一種可能是根尖1/3 被去除的根管壁的量不受開髓洞型影響;另一種可能是，本研究中使用的One Curve 單支銼系統(tǒng)具有較高的靈活性，可以適應(yīng)根管形態(tài)并提供足夠的根尖擴(kuò)大。因此，使用CEC 洞型會(huì)使近頰根管根尖偏移更可能偏向遠(yuǎn)中，臨床應(yīng)注意防范；兩種開髓洞型對(duì)近舌根管根尖偏移的影響無(wú)明顯差異。

本研究結(jié)論對(duì)其他微創(chuàng)髓腔通路的適用性仍需進(jìn)一步研究，如超保守開髓洞型和桁架式開髓洞型。同時(shí)，微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計(jì)在保證牙髓治療的效果方面仍然需要更深入的探索和研究。綜上，在One Curve 預(yù)備系統(tǒng)下，相較于傳統(tǒng)開髓洞型，基于微創(chuàng)理念的保守開髓洞型對(duì)下頜第一磨牙近中根危險(xiǎn)區(qū)的剩余根管壁厚度影響無(wú)顯著差異。因此，臨床中使用One Curve 單支銼系統(tǒng)和基于微創(chuàng)理念的保守開髓洞型，既可以在減少冠部切削量的同時(shí)，又不會(huì)增加根管側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)。

【Author contributions】Shi FR processed the research, and wrote the article.Chen H analyzed the data and revised the article.Li X designed the study and revised the article.Gao RF and Li R revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.