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    唇腭裂患兒早期語(yǔ)音干預(yù)的研究進(jìn)展

    2023-04-15 14:04:33古力孜巴艾海提亞爾肯阿吉許輝
    口腔疾病防治 2023年7期
    關(guān)鍵詞:音位腭裂輔音

    古力孜巴·艾海提,亞爾肯·阿吉,許輝

    1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊(830011);2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊(830011);3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊(830011)

    顱頜面裂是最常見(jiàn)的先天性缺陷之一,唇腭裂是最為常見(jiàn)的先天性顱頜面畸形[1],我國(guó)非綜合征型新生兒顱頜面裂的發(fā)生率為1.67∶100[2]。目前腭裂治療的最基本方法是通過(guò)外科手術(shù)修復(fù)腭部裂隙。然而,盡管進(jìn)行腭裂修復(fù)手術(shù),術(shù)后仍有25.6% ~ 32%的患者存在腭咽閉合不全(velopharyngeal insufficiency,VPI)[3-5]?;颊哂捎赩PI 出現(xiàn)高鼻音、鼻漏氣和口腔壓力弱,進(jìn)而出現(xiàn)輔音省略、弱化等一系列腭裂語(yǔ)音障礙[6-8]。語(yǔ)音障礙進(jìn)而影響了患兒的語(yǔ)音發(fā)展過(guò)程。關(guān)于先天性唇腭裂患兒的大型橫斷面隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),5 歲以上的患兒只有48%語(yǔ)音在正常范圍內(nèi),而在唇腭裂患兒中,20%患兒在5 歲以內(nèi)的語(yǔ)音被認(rèn)為是不可理解或幾乎不可理解的,其嚴(yán)重影響了患兒與他人的交流[9-10]。

    先天性唇腭裂患兒在語(yǔ)音習(xí)得發(fā)展過(guò)程中存在的差異。在嬰兒早期學(xué)習(xí)發(fā)音過(guò)程中,這些患者的語(yǔ)音就更能表現(xiàn)出延期習(xí)得,并只能發(fā)出非常有限的音位[11]。并且,這些患兒能正確發(fā)出的音位數(shù)量也很少,尤其是無(wú)法發(fā)出壓力性輔音(塞音、爆破音)等[12]。許多唇腭裂患兒有一種典型的發(fā)音習(xí)慣,即試圖使用口腔中更靠后的位置來(lái)代償性發(fā)出爆破音,繼而形成了代償性發(fā)音錯(cuò)誤[13]。有證據(jù)表明,早期發(fā)音過(guò)程中的這些缺陷直接影響到患兒隨后的語(yǔ)音和詞匯發(fā)展階段[11]。鑒于先天性唇腭裂患兒會(huì)早期呈現(xiàn)語(yǔ)音發(fā)育障礙,對(duì)于這些患兒的語(yǔ)音干預(yù)也應(yīng)該盡早開(kāi)始[14]。本文將回顧針對(duì)唇腭裂患兒3 歲以內(nèi)進(jìn)行的語(yǔ)音干預(yù)的研究,并且對(duì)干預(yù)方法、干預(yù)者、干預(yù)年齡以及干預(yù)結(jié)果的評(píng)估等因素進(jìn)行概述。

    1 唇腭裂患兒的語(yǔ)音干預(yù)方法

    目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于唇腭裂患兒3 歲以內(nèi)進(jìn)行語(yǔ)音干預(yù)的研究較少。對(duì)于3 歲以下的患兒來(lái)說(shuō),將某種獨(dú)立語(yǔ)音設(shè)為治療目標(biāo)并包含發(fā)音重復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)措施實(shí)施起來(lái)是很困難的,因?yàn)樗麄兛赡苓€沒(méi)有達(dá)到該層次所需的意識(shí)和注意力[12]。自然干預(yù)(naturalistic interventions)是一種將目標(biāo)音位針對(duì)性地嵌入到言語(yǔ)與日常對(duì)話中,并主要注重詞匯量增加的早期干預(yù)方法。在干預(yù)過(guò)程中,當(dāng)所選的干預(yù)詞匯包括目標(biāo)音位時(shí),該方法可以有效促進(jìn)發(fā)音和語(yǔ)言的發(fā)展[15-16]。聚焦刺激(focused stimulation)[17]和環(huán)境教學(xué)(milieu teaching)[14]是自然干預(yù)方式的案例,這兩種方法并不強(qiáng)調(diào)獨(dú)立語(yǔ)音的發(fā)音,而更關(guān)注于語(yǔ)音與語(yǔ)言的形式。聚焦刺激重點(diǎn)包括對(duì)一種或多種具體的語(yǔ)音形式進(jìn)行建模,例如對(duì)詞匯、語(yǔ)法、句子結(jié)構(gòu)或語(yǔ)音進(jìn)行建模。兒童不需要模仿目標(biāo)語(yǔ)音,但有機(jī)會(huì)在自然對(duì)話中,根據(jù)說(shuō)話者發(fā)出的聲音和單詞等多個(gè)模型中學(xué)習(xí)并說(shuō)出目標(biāo)語(yǔ)音[17]。環(huán)境教學(xué)是一種為了形成建模,促進(jìn)兒童模仿聲音和單詞,鼓勵(lì)他們自發(fā)表達(dá),多說(shuō)話的一種干預(yù)技巧[14]。研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化環(huán)境教學(xué)能早期有效地提高患有語(yǔ)言障礙患兒的詞匯量[18]。

    有多項(xiàng)研究表明,自然干預(yù)方法對(duì)患兒語(yǔ)音發(fā)展有積極的影響。在3 歲以內(nèi)進(jìn)行早期自然干預(yù),如包含或不包含音韻學(xué)的環(huán)境教學(xué)方法,或者聚焦刺激方法,可以促進(jìn)先天性唇腭裂患兒音位量增長(zhǎng)和輔音正確率(percentage of consonants correct,PCC)的增加[14-15]。然而,由于干預(yù)程序的不一致性與干預(yù)結(jié)果存在差異,使得很難就3 歲以下唇腭裂患兒的最佳干預(yù)方法達(dá)成一致[18]。

    2 早期語(yǔ)音干預(yù)的引導(dǎo)者

    唇腭裂患兒語(yǔ)音治療干預(yù)通常是直接由語(yǔ)音治療師進(jìn)行治療,并由家長(zhǎng)在家完成后續(xù)的治療活動(dòng)[19]。家長(zhǎng)參與語(yǔ)音干預(yù)很常見(jiàn),它是唇腭裂患兒語(yǔ)音干預(yù)治療的特點(diǎn)[20]。研究表明,家長(zhǎng)可以先接受培訓(xùn),在家中為患有唇腭裂的患兒進(jìn)行語(yǔ)音清晰度治療,并建議家長(zhǎng)為患兒進(jìn)行語(yǔ)音清晰度治療可以作為語(yǔ)音治療服務(wù)的替代方法[21]。有文獻(xiàn)報(bào)道,3 例21 ~ 27 月齡唇腭裂患兒的母親通過(guò)視頻遠(yuǎn)程培訓(xùn)學(xué)習(xí)了強(qiáng)調(diào)音韻學(xué)的環(huán)境教學(xué)干預(yù)方法,并作為早期語(yǔ)音干預(yù)的引導(dǎo)者輔導(dǎo)患兒語(yǔ)音治療,語(yǔ)音治療師發(fā)現(xiàn)所有患兒在詞匯量、發(fā)音準(zhǔn)確性和語(yǔ)音清晰度方面均有明顯的提高[22]。然而,家長(zhǎng)實(shí)施干預(yù)的效果對(duì)家庭背景和家庭發(fā)展情況要求較高,因此該方法有一定局限性[23]。

    近年來(lái),自動(dòng)語(yǔ)音識(shí)別計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,計(jì)算機(jī)語(yǔ)音處理系統(tǒng)和頻譜分析逐漸被應(yīng)用到唇腭裂語(yǔ)音評(píng)價(jià)與治療[24]。目前國(guó)內(nèi)外已有遠(yuǎn)程語(yǔ)音治療平臺(tái)用于評(píng)估病理語(yǔ)音,在線平臺(tái)能夠使醫(yī)患雙方進(jìn)行便捷的實(shí)時(shí)交互,保證醫(yī)師密切掌握患者治療進(jìn)度,以便制定個(gè)體精準(zhǔn)、適應(yīng)患者身心發(fā)育的治療計(jì)劃。

    3 早期語(yǔ)音干預(yù)頻率以及干預(yù)開(kāi)始年齡

    Kaiser 等[12]使用強(qiáng)化環(huán)境教學(xué),對(duì)19 例15 ~36 月齡非綜合征性唇腭裂患兒進(jìn)行48 節(jié)語(yǔ)音治療課程,課程設(shè)置為1 周2 次,每節(jié)課時(shí)常為30 min。治療接受后,干預(yù)組和對(duì)照組的PCC 評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,即接受語(yǔ)音干預(yù)后患兒的語(yǔ)音清晰度、輔音正確率明顯有提高。另一項(xiàng)研究中,29 例平均月齡為24.5 個(gè)月的唇腭裂患兒接受了1 周2 次,每節(jié)課時(shí)長(zhǎng)30 ~ 45 min,持續(xù)12 周的強(qiáng)化環(huán)境教學(xué)干預(yù)方法。干預(yù)接受后,患兒的詞匯量以及輔音正確率也顯著提高[14]。然而,也有針對(duì)患有語(yǔ)音障礙患兒的干預(yù)研究報(bào)告稱,干預(yù)頻率并不會(huì)影響最終語(yǔ)音效果。Cummings 等[25]研究者發(fā)現(xiàn),無(wú)論干預(yù)的強(qiáng)度和頻率如何,患有語(yǔ)音障礙的患兒在干預(yù)結(jié)束時(shí)都能獲得類似的收益。然而,該作者認(rèn)為,提供更高的干預(yù)頻率可能是一種更有效的干預(yù)方式,因?yàn)閮和锌赡苡涀∽詈笠淮沃委熤芯毩?xí)的技能,定期語(yǔ)音治療對(duì)患兒語(yǔ)音改善有更好的效果。

    目前的語(yǔ)音干預(yù)研究中,患兒年齡、評(píng)估時(shí)間和干預(yù)開(kāi)始時(shí)間等信息不一致,難以確定干預(yù)開(kāi)始時(shí)的年齡對(duì)語(yǔ)音結(jié)果的影響[18]。2018 年,美國(guó)顱面-腭裂協(xié)會(huì)(American Cleft Palate-Craniofacial Association)的指南規(guī)定,出生后患有唇腭裂的患兒語(yǔ)音發(fā)育應(yīng)在嬰幼兒早期進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)語(yǔ)音障礙問(wèn)題盡早干預(yù)[18]。

    4 語(yǔ)音評(píng)估方法

    研究者對(duì)3 歲以下唇腭裂患兒使用聚焦刺激干預(yù)方法,干預(yù)結(jié)束后,患兒的PCC 評(píng)分顯著提高。研究者使用PCC 評(píng)分證明聚焦刺激干預(yù)方法能有效提高患兒的發(fā)音準(zhǔn)確性以及減少患兒使用聲門塞音[26]。PCC 通常用于語(yǔ)音干預(yù)試驗(yàn),但在使用它作為單一語(yǔ)音結(jié)果指標(biāo)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,因?yàn)樗糜? 歲以下患兒的語(yǔ)音評(píng)估時(shí),可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)性的結(jié)果。這是因?yàn)槭褂肞CC 為指標(biāo)的評(píng)估結(jié)果沒(méi)能考慮到語(yǔ)音正常發(fā)展過(guò)程中的不成熟性,并且,當(dāng)患者說(shuō)出目標(biāo)音位的準(zhǔn)確度提高,但還未到正常范圍內(nèi)時(shí),它不能準(zhǔn)確地反映干預(yù)效果[27]。然而,即使存在局限性,PCC 與輔音表、語(yǔ)音清晰度等其他指標(biāo)相結(jié)合,也是一個(gè)有價(jià)值的評(píng)估指標(biāo)[12,26]。唇腭裂患兒存在的溝通障礙對(duì)他們的生活質(zhì)量(quality of life,QOL)有明顯影響,尤其是對(duì)患兒心理發(fā)育以及與同齡患兒的社交關(guān)系方面影響較大[28-29]。在一項(xiàng)探討3~18 歲腭裂術(shù)后患者QOL 的變化的研究中,家長(zhǎng)填寫的VELO 量表結(jié)果表示,當(dāng)患兒的發(fā)音越接近正常語(yǔ)音時(shí),患兒的QOL 得分越高[29]。目前,中國(guó)版本的VELO 量表也用于評(píng)估腭裂患兒的QOL[30]。關(guān)于對(duì)唇腭裂患兒早期語(yǔ)音干預(yù)的結(jié)果,筆者建議使用中國(guó)版本的由家長(zhǎng)填寫VELO 量表進(jìn)行評(píng)估。

    5 總結(jié)與展望

    目前對(duì)唇腭裂患兒3 歲以內(nèi)提供的語(yǔ)音干預(yù)措施中,聚焦刺激和環(huán)境教學(xué)等自然干預(yù)方式有可能增加唇腭裂患兒的音位量和輔音正確率。除了語(yǔ)音治療師系統(tǒng)地進(jìn)行語(yǔ)音治療外,家長(zhǎng)也可以通過(guò)接受語(yǔ)音治療培訓(xùn)為患兒進(jìn)行早期語(yǔ)音干預(yù)。然而,由于干預(yù)使用方法和干預(yù)結(jié)果評(píng)估方面存在巨大差異,關(guān)于最有效的干預(yù)模式、干預(yù)者和語(yǔ)音持續(xù)時(shí)間以及建議的開(kāi)始干預(yù)年齡仍未確定。未來(lái)的關(guān)于語(yǔ)音干預(yù)方面的研究應(yīng)因注重使用更系統(tǒng)性的語(yǔ)音干預(yù)方法。

    【Author contributions】Guliziba·AHT wrote the article.Yaerken AJ, Xu H revise the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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