高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后再出血的原因及護(hù)理對(duì)策

李萍 孔花順

（江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇南京 211300）

伴隨著CT、核磁共振等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高血壓腦出血的開(kāi)顱手術(shù)治療案例不斷增多，同時(shí)治療風(fēng)險(xiǎn)也越發(fā)突出和明顯[1]。高血壓腦出血在所有腦卒中疾病中占10%～20%，屬于神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的一種病癥。這種疾病發(fā)病速度非常快，發(fā)病急，有較高的致殘率和致死率，對(duì)患者的身體健康及生命安全有嚴(yán)重的威脅。通常情況下神經(jīng)外科高血壓腦出血需要選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療具有創(chuàng)傷性，容易給高血壓腦出血患者帶來(lái)不良影響，臨床研究證實(shí)，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)有利于提升高血壓腦出血患者的治療效果，有利于提升患者的生命質(zhì)量，所以要重視通過(guò)護(hù)理干預(yù)來(lái)讓患者快速恢復(fù)健康，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生的概率[2-3]。臨床中認(rèn)為高血壓腦出血出血量相對(duì)較高，其中中線位移明顯的患者在臨床中需要積極采取手術(shù)方式進(jìn)行治療。手術(shù)后再出血屬于高血壓腦出血的常見(jiàn)并發(fā)癥，所以手術(shù)后再出血的預(yù)防和處理對(duì)于患者的預(yù)后康復(fù)有著相當(dāng)明顯的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月～2022 年2 月我院采取開(kāi)顱手術(shù)治療的高血壓腦出血患者198 例進(jìn)行研究分析。198 例患者中男性101 例、女性97 例；平均年齡（68.51±4.51）歲；疾病病程2～30 年，平均（8.61±1.30）年；出血量30～130 毫升，平均（58.50±3.51）毫升；出血部位在于殼核、丘腦105 例，腦葉49 例，小腦44 例。

198 例患者均通過(guò)頭顱CTA 或病理學(xué)檢查排除腦血管畸形而導(dǎo)致的腦出血。

1.2 方法

本次研究所有患者均應(yīng)用顯微手術(shù)腦部血腫清除治療。手術(shù)之前行頭顱CT 檢查，確診為腦出血后按照頭顱CT 定位，鉆顱骨孔后打開(kāi)骨窗，腦穿針穿刺血腫位置，切開(kāi)腦皮質(zhì)并牽引腦組織后達(dá)到血腫腔，在電凝止血后，貼敷止血紗布，根據(jù)病情需要放置腦室外引流裝置或去除骨瓣減壓，完成后對(duì)皮膚進(jìn)行縫合。手術(shù)后實(shí)行常規(guī)監(jiān)護(hù)工作，必要情況下頭顱CT 復(fù)查。

再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后再出血多表現(xiàn)為意識(shí)障礙的加重，單側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)散對(duì)光反射消失、遲鈍，骨窗壓力提升，血性引流量明顯增多。對(duì)于清醒患者還會(huì)呈現(xiàn)出頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀加重，肢體活動(dòng)障礙相對(duì)于之前會(huì)明顯加重。

1.3 觀察項(xiàng)目

回顧總結(jié)再出血發(fā)生率與影響因素

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次醫(yī)學(xué)論著研究采用SPSS 軟件實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的處理分析，同時(shí)判斷數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果是否滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。在數(shù)據(jù)處理時(shí)基于正態(tài)、非正態(tài)、計(jì)量分布的方式處理，應(yīng)用樣本獨(dú)立檢驗(yàn)完成數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)組間采取平均統(tǒng)計(jì)，在兩組數(shù)據(jù)對(duì)比期間采用P＜0.05 代表統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生原因

198 例患者當(dāng)中再出血患者38 例，發(fā)生率19.19%。凝血功能異常、高血壓病程較長(zhǎng)、血腫位置在小腦、短期內(nèi)接受手術(shù)、術(shù)后血壓明顯波動(dòng)屬于術(shù)后再出血的主要原因，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生原因

2.2 再出血時(shí)間與預(yù)后情況

再出血時(shí)間主要集中在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)，通過(guò)積極治療無(wú)死亡案例。見(jiàn)表2。

表2 再出血時(shí)間

3 討論

高血壓腦出血屬于一種高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床中的疾病病癥相對(duì)危重，同時(shí)帶有較高的致死與致殘風(fēng)險(xiǎn)，出血量相對(duì)較多并且需要接受手術(shù)治療，臨床中需要基于清除血腫從而降低顱內(nèi)壓力[4]。手術(shù)后短期內(nèi)再出血屬于高血壓腦出血手術(shù)治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生原因相對(duì)較多并且疾病發(fā)展機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，所以在臨床中需要采取積極有效措施預(yù)防術(shù)后再出血。

本次研究結(jié)果顯示，198 例患者當(dāng)中再出血患者38 例，發(fā)生率19.19%。凝血功能異常、高血壓病程較長(zhǎng)、血腫位置在小腦、短期內(nèi)接受手術(shù)、術(shù)后血壓明顯波動(dòng)屬于術(shù)后再出血的主要原因，P＜0.05。再出血時(shí)間主要集中在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)，通過(guò)積極治療無(wú)死亡案例。本次研究結(jié)果顯示對(duì)于高血壓腦出血患者在臨床中發(fā)生再出血的高危因素較多，臨床中應(yīng)當(dāng)積極糾正患者的凝血功能，及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)間并在術(shù)中做好止血處理，術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防血壓波動(dòng)，從而控制再出血。

為了進(jìn)一步預(yù)防與控制高血壓腦出血術(shù)后再出血，在臨床中需要采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，具體措施如下：

（1）預(yù)防護(hù)理措施。在手術(shù)期間需要做好血腫清除護(hù)理，應(yīng)用小骨窗血腫清除手術(shù)，基于顯微鏡直視觀察下就以裸眼實(shí)行血腫壁止血。但是在血中粘連比較緊密時(shí)，針對(duì)血凝塊不能強(qiáng)行剝離血凝塊，規(guī)避再次出血風(fēng)險(xiǎn)，采用沖水雙擊電凝止血方式覆蓋速即紗、止血紗等止血材料[5-6]。在冰沁滿足要求的情況下可以在出血后6 小時(shí)開(kāi)展手術(shù)。在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)做好平穩(wěn)麻醉，規(guī)避因?yàn)槁樽韽?fù)蘇、煩躁以及吸痰而導(dǎo)致血壓異常提升[7]。

（2）嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)與瞳孔生命體征變化情況。在護(hù)理期間需要積極做好對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)以及疼痛刺激反應(yīng)的觀察，基于瞳孔變化情況屬于顱內(nèi)再出血的重要觀察指標(biāo)，在手術(shù)同側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失且?guī)в幸庾R(shí)障礙時(shí)則需要警惕再出血可能，期間需要間隔15 分鐘進(jìn)行生命體征的檢測(cè)，直到提升穩(wěn)定。在術(shù)后如果出血異常表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理[8]。

（3）積極控制血壓，預(yù)防術(shù)后出血。穩(wěn)定血壓屬于預(yù)防術(shù)后再出血的重要方式，血壓過(guò)高時(shí)需要基于醫(yī)囑控制血壓，促使血壓控制在20～21.3 千帕、12～13.3 千帕，同時(shí)需要嚴(yán)密控制藥物濃度和用藥速度，規(guī)避血壓下降過(guò)快而導(dǎo)致心臟供血不足。

（4）維持正確體位。在開(kāi)顱手術(shù)后2～3 天維持平臥位，并將頭偏側(cè)單側(cè)或維持在頭頸部適當(dāng)后仰的位置，翻身期間需要基于保持動(dòng)作輕柔與緩慢，盡可能規(guī)避大幅度的翻動(dòng)導(dǎo)致血壓過(guò)高以及腦組織位移等問(wèn)題[9]。

（5）維持呼吸道通暢。對(duì)于舌根后墜的患者應(yīng)當(dāng)采用口咽部位進(jìn)行通氣，維持呼吸道通暢。如果患者手術(shù)后存在較長(zhǎng)的昏迷時(shí)間，此時(shí)咳嗽反射會(huì)減弱，嘔吐物誤吸很容易導(dǎo)致肺部感染，所以需要及時(shí)采取氣管切開(kāi)手術(shù)，并做好切開(kāi)后的相關(guān)護(hù)理工作。

（6）消化道出血護(hù)理。臨床中患者在術(shù)后會(huì)常規(guī)使用奧美拉唑進(jìn)行靜脈滴注，在臨床中需要盡早開(kāi)展鼻飼護(hù)理，盡可能降低維酸濃度，促使胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防腸道菌群位移，盡可能降低應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。如患者已經(jīng)發(fā)生消化道出血，則可以提供凝血酶或去甲腎上腺素進(jìn)行胃管注入，維持30 分鐘以上[10]。

（7）心理護(hù)理。在綜合護(hù)理過(guò)程中，要求家屬對(duì)患者心理護(hù)理干預(yù)，定期對(duì)患者進(jìn)行心理方面的疏導(dǎo)，要求護(hù)理人員引導(dǎo)家屬配合患者建立治療的信心，幫助患者緩解其焦慮情緒，針對(duì)不同患者的性格特征以及具體的生活環(huán)境進(jìn)行個(gè)性化的心理引導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者積極和周邊人溝通，讓患者重新拾起對(duì)生活的信心。

（8）行為干預(yù)。會(huì)按照患者病情發(fā)展的具體情況給予吞咽功能鍛煉、肢體康復(fù)鍛煉以及語(yǔ)言功能鍛煉等方面的引導(dǎo)，每次每項(xiàng)功能鍛煉時(shí)間不宜超過(guò)一個(gè)小時(shí)，一天鍛煉1～3 次，要引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，最好讓患者養(yǎng)成長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉的習(xí)慣。

綜上所述，高血壓腦出血患者在臨床中接受開(kāi)顱手術(shù)治療后再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，臨床中應(yīng)當(dāng)從護(hù)理角度上采取積極有效的干預(yù)措施，盡可能強(qiáng)化術(shù)后監(jiān)護(hù)維持續(xù)血壓穩(wěn)定，值得推廣。