艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對胸腔鏡手術后患者疼痛的影響

桂文虎 劉乃和 武 勇 趙志斌 陳 鶯

胸腔鏡手術對比傳統(tǒng)的開胸手術有著創(chuàng)傷小、對肺功能、免疫功能影響小以及術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，但術后患者仍會伴有中度以上的疼痛發(fā)生[1, 2]。以往，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是胸科手術后首選的鎮(zhèn)痛方法，但有導管置入易失敗或造成神經(jīng)功能缺損等缺點，并且不能在嚴重脊柱畸形患者中進行[3, 4]。在胸腔鏡手術中，Obuchi等[5]研究認為有其他鎮(zhèn)痛方法可以替代硬膜外鎮(zhèn)痛，可以使用更簡單的術后疼痛管理方法，如靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)。

有研究表明，對于胸腔鏡手術持續(xù)輸注芬太尼聯(lián)合氯胺酮術后鎮(zhèn)痛效果不遜于常用的硬膜外鎮(zhèn)痛，而且更為便捷[6]。艾司氯胺酮在國內(nèi)上市進入臨床麻醉時間不長，其是氯胺酮的右旋形式，是一種非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMDA)受體拮抗劑，藥效大約是氯胺酮的兩倍，且代謝速度更快，不良反應更少[7，8]。但在胸腔鏡手術后PCIA中效果如何仍不清楚。本實驗主要研究艾司氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物用于胸腔鏡術后PCIA對于急性疼痛的影響，觀察術后應激反應和不良反應的發(fā)生情況，探討小劑量艾司氯胺酮用于術后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

資料與方法

1.一般資料：選取2021年4～9月徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院收治的66例行擇期胸腔鏡手術的患者為研究對象。納入標準：①患者年齡在18～70歲；②體重指數(shù)(body mass index,BMI)在18～30kg/m2；③ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①懷孕；②對實驗藥物過敏；③慢性疼痛、藥物或酒精濫用史的患者；④急診手術；⑤存在精神疾患；⑥腎衰竭(清除率<30ml/min)、肝衰竭等。本研究已獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(倫理審批號：KY-20210305001-01)?；颊呔桓嬷饕獙嶒灧椒翱赡馨l(fā)生的不良反應并簽署知情同意書。

2.麻醉方法：對納入符合要求的患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，患者無術前用藥，入室后進行有創(chuàng)動脈穿刺，監(jiān)測心電圖，脈搏氧飽和度，無創(chuàng)血壓和腦電雙頻指數(shù)，麻醉誘導丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司)1.5mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.5μg/kg，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15mg/kg，滿足插管條件進行氣管插管。用瑞芬太尼5μg/(kg·h)，七氟烷混合40% N2/60%O2維持麻醉。維持BIS在40～60之間，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持PETCO2在35～45mmHg之間。手術結(jié)束前30min靜脈給予10μg舒芬太尼，手術室內(nèi)拔管接鎮(zhèn)痛泵。

3.鎮(zhèn)痛方案：術后對照組PCIA為舒芬太尼2μg/kg加帕洛諾司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5mg和0.9%NaCl注射液配置成100ml；術后實驗組PCIA為舒芬太尼2μg/kg加帕洛諾司瓊0.5mg和0.9%NaCl注射液，同時加入0.5mg/kg艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)配置成100ml。PCIA泵參數(shù)設置為1.5ml/h，自控輸入為1.0ml，鎖定時間為15min。患者在恢復室觀察后送入病房。患者通過增加 PCIA 按壓次數(shù)來緩解疼痛。

4.觀察指標：記錄兩組患者的一般資料及手術情況。分別于術后6、12、24、48h進行隨訪，記錄疼痛數(shù)字評分(NRS)和不良反應發(fā)生情況，不良反應包括藥物相關不良反應的發(fā)生率，如頭暈、惡心、嘔吐、瘙癢、幻覺、噩夢等。記錄術后48h內(nèi)舒芬太尼使用情況和PCIA裝置的按壓次數(shù)。各組患者在術前、術后24、48h各時間點抽取靜脈血5ml，分別置于預冷的抗凝(2mmol/L)EDTA試管中，采血后即刻4℃離心10min，轉(zhuǎn)速3000r/min，分離血清后于-70℃冰箱中保存待測，高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,Hs-CRP)水平的測定采用酶聯(lián)免疫吸附法。Hs-CRP檢測試劑盒購自南京建成生物工程有限公司。血糖采用血糖檢測儀在取血后即刻進行。

結(jié) 果

1.患者一般資料及手術情況比較：研究過程中對照組剔除2例轉(zhuǎn)開胸手術，一共66例納入最后分析，其中實驗組34例，對照組32例。兩組一般資料以及手術和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 患者一般資料及手術情況比較

2.圍術期鎮(zhèn)痛藥的使用量和PCIA按壓次數(shù)比較：在24、48h內(nèi)實驗組舒芬太尼的使用量明顯減少，48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)。兩組術中舒芬太尼的使用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 圍術期鎮(zhèn)痛藥的使用量和 PCIA按壓次數(shù)比較

3.術后安靜和運動NRS評分比較：實驗組術后24、48h安靜NRS評分低于對照組(P<0.05)，術后48h運動NRS評分低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 術后48h內(nèi)安靜和運動NRS評分比較分)

4.術后應激反應的比較：實驗組術后24、48h Hs-CRP和血糖水平均明顯低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 術后應激反應的比較

5.術后48h內(nèi)不良反應發(fā)生情況的比較：實驗組在術后48h內(nèi)頭暈的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，其他不良反應的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在實驗組中出現(xiàn)1例視物模糊和2例幻覺，而在對照組中未見。同時，實驗組中噩夢的發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表5)。

表5 術后48h內(nèi)不良反應發(fā)生情況的比較[n(%)]

討 論

阿片類藥物作為PCIA的主要藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但由于所需阿片類藥物劑量較大，患者易出現(xiàn)嘔吐等不良反應，同時頭暈的發(fā)生率也較高，其不良反應影響到了PCIA在術后鎮(zhèn)痛中的應用，不利于患者的康復[9]。現(xiàn)今使用非阿片類鎮(zhèn)痛輔助藥進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛被認為是改善術后疼痛控制和減少阿片類藥物使用的一種有效方法。阿片類藥物與氯胺酮聯(lián)合應用可以產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用，同時潛在性地降低阿片類藥物相關不良反應的風險。既往研究表明，小劑量氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物用于術后鎮(zhèn)痛，不但效果良好，還可以減少阿片類藥物的使用，從而減少不良反應[10，11]。

在胸科手術中應用氯胺酮，無論是單次注射，還是連續(xù)輸注，或者與阿片類藥物聯(lián)合使用，對術后疼痛的緩解效果并不一致[12，13]。本實驗觀察到持續(xù)小劑量艾司氯胺酮可以減少胸腔鏡手術后48h內(nèi)的阿片類藥物的使用量以及改善術后短期的疼痛評分。本研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可明顯減低體現(xiàn)應激反應指標的血糖和Hs-CRP水平。一般認為，谷氨酸與NMDA受體結(jié)合可激活脊髓神經(jīng)元，使機體產(chǎn)生痛覺過敏，而艾司氯胺酮通過抑制NMDA受體，可通過阻滯谷氨酸傳遞，減少疼痛中樞敏感化，以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[14]。另外，艾司氯胺酮還可以快速通過血-腦脊液屏障，直接作用于中樞神經(jīng)中的μ受體和δ受體從而產(chǎn)生急性鎮(zhèn)痛作用[15]。術后患者機體易出現(xiàn)應激反應，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，興奮交感神經(jīng)，導致血糖和Hs-CRP水平升高，疼痛的產(chǎn)生更會進一步加重應激反應程度，而艾司氯胺酮可減輕手術創(chuàng)傷所引起的外周交感神經(jīng)興奮及痛覺中樞致敏，從而降低了應激反應[16，17]。

筆者觀察到實驗組降低術后頭暈的發(fā)生率，而其他不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。實驗組中患者頭暈次數(shù)減少，一方面可能是舒芬太尼用量少所致，而另一方面可能是通過艾司氯胺酮對心血管系統(tǒng)的間接刺激作用來實現(xiàn)的，其機制可能與抑制迷走神經(jīng)、阻斷外周神經(jīng)腎上腺素再攝取、增加交感神經(jīng)節(jié)去甲腎上腺素釋放有關[18，19]。本研究中兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能是在PCIA中加入了止吐藥帕洛諾司瓊所致。另外，筆者注意到艾司氯胺酮患者會有少數(shù)幻覺和視物模糊等不良反應發(fā)生，同時噩夢發(fā)生率也略有升高。Lahtinen等[20]報道在心臟手術患者進行開胸手術后，小劑量艾司氯胺酮可誘發(fā)8%的精神方面不良事件發(fā)生。精神方面的不良反應發(fā)生率雖然很低，但為了臨床安全，應注意對使用艾司氯胺酮的患者進行常規(guī)監(jiān)測，以及時處理這些不良反應。本實驗存在的不足之處在于樣本量小，可能不足以檢測不良事件發(fā)生率的明顯增加，在今后的研究中尚需要開展大樣本量隨機對照實驗進行探究。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物的劑量以及減輕術后急性疼痛，降低術后應激反應，這有助于患者的早期康復，但艾司氯胺酮所誘發(fā)的精神方面不良反應仍需進一步研究。