50例術后切口感染MRSA的患者的臨床回顧性分析

王鈺琦 沈喆安 吳興雷 孫登勛 茅國峰

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus, MRSA) 是一種革蘭陽性菌，其致病率、耐藥性強，通常能引發(fā)多種感染，現(xiàn)已成為了臨床上的重大課題之一。目前術后傷口感染已經(jīng)成為了延長住院時間的重要因素，所以積極預防與治療術后傷口感染已經(jīng)迫在眉睫。一旦外科術后出現(xiàn)切口感染MRSA的情況，可能導致治療難度增加，甚至并發(fā)壞死性皮膚軟組織感染，嚴重者可導致截肢、死亡[1,2]。有報道稱MRSA自發(fā)現(xiàn)以來，其分離率逐年增加，并且出現(xiàn)了多重耐藥的傾向[3]。本研究通過研究50例外科術后切口感染MRSA的病例資料來分析其臨床特征，總結(jié)治療方法，以期達到指導臨床的目的。

資料與方法

1.一般情況：采用臨床回顧性分析的方法。搜集2018年1月～2021年12月在紹興市人民醫(yī)院住院并確診術后切口感染MRSA的患者的臨床資料，共50例?；颊咦≡嚎剖曳植荚谄胀饪?、骨外科、肛腸科、婦科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科、胸外科。采集的臨床資料包括人口基線特征、既往疾病史、臨床癥狀及病程、手術術式、病變部位、細菌培養(yǎng)結(jié)果、其他實驗室檢查結(jié)果、護理記錄單、影像學檢查結(jié)果、醫(yī)囑單等。本研究已獲得紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會的批準[倫理審批號：(2022)倫審論字第(014)號]。

2.感染診斷標準：對有采樣送檢指征的患者采集標本并進行微生物學檢驗，將樣本接種于鄭州安圖生物工程有限公司生產(chǎn)的血平板上，在35℃下培養(yǎng)18～24h，使用法國梅里埃公司全自動鑒定儀進行細菌的鑒定與藥敏試驗。若檢驗結(jié)果提示MRSA陽性的，即可診斷皮膚軟組織感染MRSA。

3.納入與排除標準：納入標準：①年齡18～85歲；②術后切口或其分泌物藥敏培養(yǎng)提示有MRSA感染的；③患者住院期間接受了全程、正規(guī)的MRSA治療及干預；④患者在接受治療后病情好轉(zhuǎn)并達到出院標準。排除標準：①住院期間存在未治愈的壓瘡；②有入住重癥監(jiān)護病房病史；③既往感染MRSA；④有曾經(jīng)或正在使用氣管插管或進行機械通氣支持；⑤住院期間的臨床資料不完整。

結(jié) 果

1.一般特征：共納入感染MRSA的患者50例，包括男性18例(36%)，女性32例(64%)。患者年齡為23～85歲，平均年齡為54.72±14.54歲，其中65～85歲12例(26%)。

2.既往疾?。?5例 (50%) 患者既往體健。25例 (50%) 有基礎疾病史，包括高血壓、1型糖尿病、2型糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎。3例患者有兩種或兩種以上的基礎疾病史。

3.藥敏結(jié)果：16例(32%)患者的送檢標本為分泌物，10例 (20%)患者的送檢標本為膿液，10例(20%)患者的送檢標本為切緣，11例(22%)患者的送檢標本為滲出液，4例(8%)患者的送檢標本為引流液。11例(22%)患者檢出MRSA菌量為“+”，10例(20%)患者檢出MRSA菌量為“++”，21例(42%)患者檢出MRSA菌量為“+++”，8例(16%)患者檢出MRSA菌量為“++++”，菌量示意圖詳見圖1，其中6例(12%)患者的送檢樣本同時檢出兩種及以上的細菌共存。

圖1 MRSA菌量示意圖

4.臨床體征分析： 13例(26%)患者在采集細菌培養(yǎng)標本前后1天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。而在抗生素更換為藥敏結(jié)果指導的抗生素后，13例發(fā)熱患者均恢復正常體溫。在38例患者(76%)病例資料中，提到患者的傷口出現(xiàn)分泌物或膿液，其量的多少與菌量呈正相關，同時其顏色為偏黃褐色，但不伴有較刺激的腥臭味。

5.實驗室檢查：部分患者出現(xiàn)了實驗室檢查結(jié)果異常，24例(55%)患者的超敏C反應蛋白 (hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP) 高于正常值(>7.00mg/L) ，詳見表1。

表1 實驗室檢查結(jié)果(炎癥指標)與菌量的關系表[n(%)]

6.抗生素治療：本研究中所有患者均先經(jīng)驗性地使用抗生素進行治療(表2)，待藥敏結(jié)果出報后，根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素或調(diào)整其劑量，將抗生素以序號標記并進行統(tǒng)計學檢驗發(fā)現(xiàn),經(jīng)驗性使用抗生素與藥敏推薦使用的抗生素比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。同時，在排除了有影響治療方案可能的慢性病患者后，由表3不難看出，不同菌量所需要的抗生素的種類、用量和頻次有較大的差異。當檢出菌量為“+”時，所有患者僅使用單種抗生素進行治療；檢出菌量為“++”時，使用萬古霉素或多聯(lián)抗生素的例數(shù)為3例(42.86%)；檢出菌量為“+++”時，使用萬古霉素或多聯(lián)抗生素的例數(shù)為7例(85.71%)；檢出菌量為“++++”時所有患者均使用萬古霉素或多聯(lián)抗生素進行治療。對比后發(fā)現(xiàn)，菌量的多少與是否需要應用萬古霉素或多聯(lián)抗生素有相關性(P<0.05)。

表2 經(jīng)驗性使用抗生素與藥敏指導使用抗生素的差異組合

表3 菌量與抗生素使用劑量、頻次的關系

7.中藥涂擦治療：本研究中共有15例患者進行了中藥涂擦治療，具體方法如下：將白芷10g、陳皮4g、蒼術4g、大黃10g、黃柏10g、厚樸4g、片姜黃10g、生甘草4g、天花粉20g、制南星4g制成粉劑，隨后將粉劑混合并加入適量無菌水攪拌，使其質(zhì)地變?yōu)楹隣?，隨后敷于患處1～2h，每天2次，直至患處愈合，其余35例患者均每日進行常規(guī)換藥包扎，兩組患者的細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性的時長比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)。

討 論

金黃色葡萄球菌是臨床中的常見致病菌，其致病力強，可引起多種感染[4,5]。在美國，社區(qū)相關耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)導致了部分地區(qū)皮膚和軟組織感染的流行[6]。目前，MRSA在全國CHINET的報道中平均檢出率已經(jīng)達到31.4%，這意味著預防及控制MRSA已經(jīng)成為了一項重要的課題[7,8]。

在外科手術中，由于術區(qū)無菌環(huán)境不充分、器械滅菌不徹底等原因，患者切口有發(fā)生感染的可能，進而有傷口難愈甚至不愈的可能，如此時治療方法錯誤，部分患者可能還要進行二次清創(chuàng)手術，這延長了患者的住院時間，增加了患者的痛苦，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔[9～11]。基于此考慮，進行術后切口發(fā)生MRSA感染的臨床分析是有必要的。同時應警惕MRSA在院內(nèi)暴發(fā)感染，減少侵入性操作，定期環(huán)境消毒，加強MRSA監(jiān)測，從而減少和控制其傳播[12]。

本研究中多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，并且其傷口不同程度地出現(xiàn)分泌物或膿液，同時其顏色為偏黃褐色，不伴有較刺激的腥臭味。另外，多數(shù)患者出現(xiàn)了WBC和hs-CRP升高的情況，且菌量越多，其升高的可能性越大。因此，對于出現(xiàn)此類臨床體征合并使用甲氧西林類抗生素后臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果未得到明顯改善的患者，應警惕可能發(fā)生MRSA感染。

目前，國際上一般推薦萬古霉素作為治療MRSA的主要藥物[13～15]。在本次研究中分離鑒定的MRSA中多數(shù)對左氧氟沙星及頭孢他啶敏感，這可能提示了在患者的臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果沒有惡化之前可以使用第3代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物進行抗菌治療。國外的一項研究也發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星對MRSA有較強的殺菌活力[16]。同時，另一項研究證明了頭孢他啶對MRSA保持了高敏感度，對MRSA的治療有益，這對于萬古霉素作為治療MRSA的一線藥物提出了不同的觀點[17]。

本項研究還關注到了中藥涂擦對治療皮膚軟組織感染MRSA是否有益的問題，目前在國內(nèi)外尚未有類似的相關報道，但有文獻報道將碘伏聯(lián)合中藥涂擦用于感染性傷口患者護理中的效果顯著，可充分改善其臨床癥狀,促進傷口快速愈合[18]。從本項研究的統(tǒng)計學角度來看，使用中藥涂擦和未使用中藥涂擦的患者的細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時長比較,差異有統(tǒng)計學意義，所以中藥涂擦對于治療該類感染可能是存在益處的，但中藥涂擦對于治療該類感染的機制尚不清楚，還需要開展更多的循證醫(yī)學研究予以進一步證實。