吞咽障礙該怎么治療

■楊紅（上海市第一康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科）

案例

老張今年50 歲，突然出現(xiàn)流涎、飲水嗆咳、步態(tài)不穩(wěn)的情況，于是到醫(yī)院檢查治療，頭顱磁共振提示為延髓背外側(cè)梗死。經(jīng)過短期治療后，患者的步態(tài)不穩(wěn)較前明顯好轉(zhuǎn)，但是吞咽功能障礙依舊很嚴(yán)重，不能享受美食，不能喝水，甚至出現(xiàn)了高熱、吸入性肺炎。隨后，在醫(yī)生的建議下患者接受了專業(yè)的吞咽評估及康復(fù)治療，如今吞咽功能障礙已經(jīng)大大緩解。

什么是吞咽障礙

吞咽障礙，顧名思義就是吃飯喝水出現(xiàn)了問題，這會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低人生樂趣。用醫(yī)學(xué)術(shù)語解釋，吞咽障礙指吞咽活動(dòng)的異常，是將食物從口內(nèi)轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)過程中的功能障礙，可分為口準(zhǔn)備階段吞咽障礙、口自主階段吞咽障礙、咽期吞咽障礙及食道期吞咽障礙。

吞咽障礙的常見癥狀

吞咽障礙的常見癥狀有以下幾方面：流口水，食物從口角流出，痰液多；吃飯、喝水出現(xiàn)嗆咳；咳嗽；聲音嘶啞；喉部異物感；進(jìn)食時(shí)間長，進(jìn)食費(fèi)力；反復(fù)肺部感染、發(fā)熱等。

導(dǎo)致吞咽障礙的疾病

腦梗死、腦出血、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病、吉蘭巴雷綜合征、腦炎、頭頸部腫瘤及外傷等是導(dǎo)致吞咽障礙的主要疾病。

吞咽障礙的危害

吸入性肺炎

患者在吞咽過程中容易把食物或者液體誤吸到氣管及肺部，進(jìn)而出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。并且大部分都為隱性誤吸，給患者帶來極大的隱患。

營養(yǎng)不良

吞咽困難的患者進(jìn)食量一般較少，如果長期存在吞咽障礙，會(huì)導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥以及各種電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

心理創(chuàng)傷

因?yàn)殚L期的吞咽障礙，患者不能正常地參與社交，也會(huì)對患者的心理造成影響，容易出現(xiàn)焦慮或者抑郁。

吞咽障礙的評估

評估目的

首先，明確是否存在吞咽障礙；其次，評估吞咽障礙的嚴(yán)重程度以及病理生理變化等；最后，根據(jù)評估的結(jié)果制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。

評估時(shí)間

在臨床診療過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或者吞咽障礙，應(yīng)盡快接受吞咽相關(guān)的臨床評估，以明確診斷。

評估方法

包括量表測定及儀器測定兩方面。量表測定有洼田飲水實(shí)驗(yàn)及容積-黏度吞咽測試等。儀器評估最常用的方法有電視透視吞咽功能檢查及纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查等，這兩種評估方法可以提供可視化的信息。定量評估患者的誤吸程度并評估誤吸的病因，有利于制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案。

怎樣減少吞咽障礙的危害

留置管飼

一般對于短期（時(shí)間小于4 周）腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可采用留置胃管；不耐受鼻胃管或者反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者可以留置鼻腸管；對于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可采用胃造瘺的方法。部分患者還可以采用間歇性管飼，它是一種僅在需要補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)將導(dǎo)管經(jīng)口腔或者鼻插入食管的方法，營養(yǎng)補(bǔ)充結(jié)束即可拔出，它可以最大程度地保留患者的吞咽功能，且符合人體生理構(gòu)造，有利于減少吸入性肺炎、胃食管反流及消化道出血等并發(fā)癥。此外，采用間歇性管飼可以讓患者擺脫“大象鼻子”，提升其日常生活質(zhì)量及患者的自信心。

經(jīng)口進(jìn)食的管理

注意餐具的選擇

比如當(dāng)患者的抓握能力有問題時(shí)，可以使用長柄餐勺及有吸盤的餐具，這樣便于患者穩(wěn)定握持餐具。

注意食物的性狀

一般稠的食物比液體食物安全性更高，必要時(shí)可以在食物當(dāng)中加用增稠劑。

注意進(jìn)食的體位

盡量讓患者保持坐位進(jìn)食，不能坐位進(jìn)食的患者，仰臥位至少30°；進(jìn)食后不要立即躺下，坐位或者半臥位休息30 分鐘。

注意進(jìn)食姿勢的選擇

進(jìn)食姿勢的選擇可在治療師或者醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，比如側(cè)方吞咽適用于單側(cè)的咽肌及舌肌麻痹的患者；低頭吞咽適用于咽期吞咽啟動(dòng)慢的患者。

注意進(jìn)食量及速度

通過吞咽功能評估可以了解患者正常進(jìn)食的一口量。同時(shí)為了減少誤吸的危險(xiǎn)，患者應(yīng)注意飲食的速度，避免2 次食物同時(shí)重疊入口。

吞咽功能障礙的康復(fù)治療

口顏面功能訓(xùn)練

主要是針對唇部、舌部、軟腭及下頜等和吞咽相關(guān)的組織進(jìn)行相應(yīng)的感覺、力量及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，用來提高吞咽的肌肉力量，以達(dá)到安全吞咽的目的。

神經(jīng)調(diào)控治療

目前，常用的神經(jīng)調(diào)控治療有針對外周的神經(jīng)肌肉電刺激、咽喉部電刺激，以及針對中樞的經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激等。前者可以直接激活去神經(jīng)支配的肌肉纖維，強(qiáng)化無力的肌肉。后者可以調(diào)控顱內(nèi)的神經(jīng)突觸，形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。

球囊擴(kuò)張術(shù)

球囊擴(kuò)張術(shù)通過刺激咽喉部及環(huán)咽肌的感覺來增加環(huán)咽肌的開放程度，并能誘發(fā)吞咽動(dòng)作，增強(qiáng)吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性及吞咽相關(guān)肌群的力量，以改善吞咽功能。

呼吸道保護(hù)手法

依靠患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍的增大和運(yùn)動(dòng)力度的增強(qiáng)來改善吞咽功能，主要包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾松法。聲門上吞咽法用于舌頭功能運(yùn)動(dòng)不足的患者，可以保護(hù)氣管免于發(fā)生吸入現(xiàn)象。超聲門上吞咽法主要適用于呼吸道入口閉合不足的患者，可以增加喉上抬的速度，改善舌根后部力量，以促進(jìn)呼吸道入口關(guān)閉。用力吞咽法適用于會(huì)厭谷殘留的患者，它可以增加舌根后縮的運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)而改善會(huì)厭軟骨清除食團(tuán)的能力。門德爾松法可以增加喉部上抬的幅度與時(shí)長，并借此增加環(huán)咽肌開放的時(shí)長與寬度，起到治療的作用。

直接攝食訓(xùn)練

每一次安全吞咽動(dòng)作就是一次吞咽康復(fù)訓(xùn)練，也是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)最有效、最直接的方法。首先前面的進(jìn)食管理中提到，一定要注意體位的選擇，仰臥位至少30°可以方便食物吞咽，減少誤吸；其次食物在口中的位置也比較重要，一般放于健側(cè)的舌根部或者健側(cè)的頰部；再次，食物的性狀及一口量根據(jù)進(jìn)食管理進(jìn)行；最后，可以通過空吞咽、交互吞咽、仰頭點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽、頭頸部旋轉(zhuǎn)等方法減少咽部滯留食物的殘留。

特別提醒：應(yīng)該綜合管理有吞咽功能障礙的患者，單純靠口腔及面部功能訓(xùn)練效果欠佳。綜合管理包括肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)、攝食動(dòng)作訓(xùn)練、輔具選擇、食物的選擇及調(diào)配、進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持等。因此，吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練需要在內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、言語治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、護(hù)士、營養(yǎng)師等多學(xué)科專業(yè)人員的合作下，才可能取得比較滿意的效果。