基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法在護(hù)理本科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

肖麗艷，劉桂芳，彭艷紅，王黛姣，譚玲玲，萬(wàn)艷平

臨床見(jiàn)習(xí)是護(hù)理學(xué)教學(xué)過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是連接理論與實(shí)踐、培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理能力、發(fā)散性臨床思維和護(hù)理人才的重要途徑[1-2]。進(jìn)展性案例教學(xué)法是一種以臨床真實(shí)的病例為原始素材,結(jié)合教學(xué)需求,以案例情境的動(dòng)態(tài)演變?yōu)樘卣鞯恼w護(hù)理案例教學(xué)法[3-4]，較固定情景案例教學(xué)更貼近臨床，可提高學(xué)生的臨床護(hù)理水平。思維導(dǎo)圖普遍被認(rèn)為是一種高效的學(xué)習(xí)工具，有助于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維能力、增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)記憶及提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中[5]。但暫未見(jiàn)兩者深度融合的教學(xué)方法應(yīng)用于護(hù)生教學(xué)中的相關(guān)報(bào)告，本研究利用思維導(dǎo)圖將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)與思維形象化，對(duì)進(jìn)展性案例進(jìn)行全方位和系統(tǒng)的描述與分析，建立記憶鏈接，加強(qiáng)學(xué)生所學(xué)內(nèi)容的理解，激發(fā)學(xué)生的臨床思維能力與自學(xué)能力，從而提供臨床護(hù)理見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取在湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的2018級(jí)護(hù)理本科見(jiàn)習(xí)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制護(hù)理本科生；②有一定的護(hù)理專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②見(jiàn)習(xí)期間請(qǐng)假超過(guò)2次者。最終納入55名護(hù)生，分為8個(gè)小組，男7人，女48人，年齡(20.34±0.77)歲，均知情同意。所有見(jiàn)習(xí)生在本院見(jiàn)習(xí)期間均需輪轉(zhuǎn)8個(gè)科室，每次2小組。每個(gè)臨床科室見(jiàn)習(xí)1次，每次課4學(xué)時(shí)，共計(jì)32學(xué)時(shí)，學(xué)生在見(jiàn)習(xí)前均接受過(guò)相同老師的理論授課。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)團(tuán)隊(duì) 組建基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)團(tuán)隊(duì)，主要由護(hù)理研究生導(dǎo)師1人，臨床護(hù)理專家7人，臨床見(jiàn)習(xí)老師8人組成。通過(guò)線下和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交流，確定進(jìn)展性案例編寫的原則、注意事項(xiàng)及人員分工等。設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖與進(jìn)展性案例教學(xué)資料、制作模板。根據(jù)本科見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)，確定教學(xué)科室并實(shí)行同質(zhì)化培訓(xùn)后再進(jìn)行模擬教學(xué)。護(hù)理研究生導(dǎo)師與臨床護(hù)理專家主要負(fù)責(zé)教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)質(zhì)量的把關(guān)，臨床見(jiàn)習(xí)老師主要負(fù)責(zé)教學(xué)過(guò)程的具體實(shí)施以及對(duì)資料的收集與整理。

1.2.2 臨床見(jiàn)習(xí)教師培訓(xùn)

1.2.2.1 明確教學(xué)目標(biāo) 運(yùn)用基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法，培養(yǎng)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力，促進(jìn)學(xué)生鞏固理論知識(shí)，獲得實(shí)踐認(rèn)知，加深對(duì)所學(xué)理論知識(shí)的理解。培養(yǎng)護(hù)理本科生的整體護(hù)理理念、臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力。

1.2.2.2 同質(zhì)化培訓(xùn) 實(shí)施前臨床見(jiàn)習(xí)教師接受專業(yè)思維導(dǎo)圖、進(jìn)展性案例教學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為思維導(dǎo)圖概念、起源、應(yīng)用范圍、制作原則、方法、繪制的軟件，進(jìn)展性案例的編制與實(shí)施步驟等。

1.2.2.3 進(jìn)展性案例展示 精選泌尿外科1例經(jīng)典進(jìn)展性案例作為展示，示范針對(duì)每個(gè)護(hù)理情境所涉及的知識(shí)點(diǎn)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行分析講解，運(yùn)用評(píng)判性思維、發(fā)散思維及整體護(hù)理理論解決護(hù)理問(wèn)題。①案例情節(jié)1：病人，男，35歲，主因“跌倒后右腰疼痛、肉眼血尿6 h”在急診收入泌尿外科。提問(wèn)“如果你是接診護(hù)士，需要做哪些準(zhǔn)備？”引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入護(hù)理角色。②案例情節(jié)2：病人尿常規(guī)示紅細(xì)胞視野飽滿，CT示右腎裂傷，腎周1 cm厚血腫。提問(wèn)“作為責(zé)任護(hù)士，該病人有哪些護(hù)理要點(diǎn)？”從思維導(dǎo)圖引出腎損傷的基礎(chǔ)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題。③案例情節(jié)3：8 h后病人精神緊張，血尿顏色無(wú)變淡，脈搏100/min，血壓80/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，腰圍增加1 cm，腹壁軟。提問(wèn)“病人發(fā)生了什么？應(yīng)采取哪些急救措施？”引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)情境修改護(hù)理計(jì)劃，預(yù)見(jiàn)性分析及處理臨床護(hù)理存在的各種風(fēng)險(xiǎn)。④案例情節(jié)4：病人經(jīng)腹部手術(shù)探查，清除血腫。提問(wèn)“如何進(jìn)行右腎周引流管護(hù)理”，引導(dǎo)學(xué)生回顧管道護(hù)理知識(shí)。⑤案例情節(jié)5：術(shù)后第5天引流管突然引出大量鮮紅色血液，血壓78/38 mmHg，立即行右腎動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。提問(wèn)“作為護(hù)理人員該如何配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？”引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問(wèn)題，以及重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。⑥案例情節(jié)6：14 d后病人病情平穩(wěn)，考慮出院。提問(wèn)“如何對(duì)該病人及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)？”針對(duì)病人及家屬做好出院計(jì)劃和健康宣教，培養(yǎng)學(xué)生的整體護(hù)理意識(shí)。

1.2.2.4 編制了見(jiàn)習(xí)報(bào)告評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 總分100分，占見(jiàn)習(xí)總成績(jī)的20%，見(jiàn)習(xí)報(bào)告要求學(xué)生根據(jù)見(jiàn)習(xí)的進(jìn)展性案例繪制思維導(dǎo)圖。

1.2.3 教學(xué)實(shí)施

1.2.3.1 見(jiàn)習(xí)教學(xué)前 組建見(jiàn)習(xí)教學(xué)微信群，教師提前1 d在微信群內(nèi)發(fā)送有關(guān)見(jiàn)習(xí)的相關(guān)注意事項(xiàng)、見(jiàn)習(xí)病種和思維導(dǎo)圖教學(xué)方法，便于學(xué)生提前復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)。

1.2.3.2 見(jiàn)習(xí)教學(xué)中 ①理論知識(shí)提煉，教師圍繞見(jiàn)習(xí)病種和思維導(dǎo)圖的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行簡(jiǎn)要理論知識(shí)提煉和回顧。②經(jīng)典進(jìn)展性案例展示，圍繞病人病情，再以思維導(dǎo)圖的形式將臨床案例、案例情境動(dòng)態(tài)發(fā)展變化、所涉及的理論知識(shí)逐漸呈現(xiàn)，引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。③見(jiàn)習(xí)分組，臨床評(píng)估，帶領(lǐng)學(xué)生下臨床，與真實(shí)病人交流，學(xué)生面對(duì)面對(duì)病人病情進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和?？撇轶w，查看和收集病例資料。④小組討論分析和匯報(bào)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和病例內(nèi)容，結(jié)合進(jìn)展性案例中幾個(gè)重要的護(hù)理問(wèn)題，按照整體護(hù)理理念對(duì)思維導(dǎo)圖中的所有臨床知識(shí)點(diǎn)，小組成員共同討論分析病例，查閱文獻(xiàn)，使護(hù)士切身融入病人各個(gè)病情變化情景中，提升?？浦R(shí)及對(duì)預(yù)見(jiàn)性問(wèn)題的批判性思維能力，增強(qiáng)案例分析整體觀。小組匯報(bào)護(hù)理評(píng)估結(jié)果、解答護(hù)理問(wèn)題和提出疑難問(wèn)題。⑤教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)：教師總結(jié)學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和有待改進(jìn)之處，啟發(fā)學(xué)生的護(hù)理科研思維和臨床評(píng)判性思維能力。

1.2.3.3 見(jiàn)習(xí)教學(xué)后 課后作業(yè)，每組學(xué)生將見(jiàn)習(xí)的進(jìn)展性案例和教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)、課中布置的臨床問(wèn)題課后學(xué)生自行查閱資料運(yùn)用思維導(dǎo)圖的方法進(jìn)行整理歸納并提交，教師在微信群內(nèi)答疑。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 學(xué)生評(píng)教，收集學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的教學(xué)建議，不斷優(yōu)化教學(xué)方法。

發(fā)放問(wèn)卷時(shí)調(diào)查員說(shuō)明調(diào)查目的、意義、注意事項(xiàng)等，并及時(shí)解答。干預(yù)前1 d與干預(yù)結(jié)束前1 d發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查學(xué)生的臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力，見(jiàn)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行學(xué)生滿意度調(diào)查，前后有效問(wèn)卷收回率為100%。

1.3.1 醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)估量表 該量表由宋俊巖[6]研制，Cronbach′s α系數(shù)為 0.91，重測(cè)信度為 0.84，包括批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力3個(gè)維度。Likert 5級(jí)評(píng)分法賦值：從非常差至非常好，依次計(jì)1～5分，滿分為120分，得分越高，代表其臨床思維越好。換算成百分制，0～20分、21～40分、41～60分、61～80分、81～100分5個(gè)分?jǐn)?shù)段分別代表臨床思維能力非常差、較差、一般、較好、非常好。

1.3.2 護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力量表 該量表由林毅等[7-8]于2004年編制,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好，包括自我管理能力、信息能力、學(xué)習(xí)合作能力3個(gè)維度，共28個(gè)條目。得分越高說(shuō)明個(gè)體的自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

1.3.3 學(xué)生成績(jī)及滿意度 學(xué)生見(jiàn)習(xí)總成績(jī)?yōu)?00分，基礎(chǔ)成績(jī)占60%、課堂討論占20%、課后作業(yè)+課后測(cè)評(píng)占20%，缺勤或請(qǐng)假以0分計(jì)算。學(xué)生滿意度調(diào)查采用5個(gè)等級(jí)，非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。

2 結(jié)果

表1 見(jiàn)習(xí)教學(xué)前后護(hù)理本科生臨床思維能力比較

表2 見(jiàn)習(xí)教學(xué)前后護(hù)理本科生自主學(xué)習(xí)能力各維度比較

表3 2018級(jí)護(hù)理本科生臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)滿意度調(diào)查(n=55)

3 討論

3.1 基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法有助于提高學(xué)生的臨床思維能力 護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性和科學(xué)性均很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，培養(yǎng)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力很重要[9]。學(xué)生見(jiàn)習(xí)階段要對(duì)具體疾病、典型臨床癥狀和護(hù)理觀察重點(diǎn)具有感性認(rèn)識(shí)。教師需幫助學(xué)生梳理復(fù)雜的臨床案例相關(guān)知識(shí)脈絡(luò)，指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)具體案例提出需要解決的問(wèn)題，培養(yǎng)其臨床思維能力，使學(xué)生貫通理論基礎(chǔ)與臨床護(hù)理實(shí)踐[10-11]。表1顯示，系統(tǒng)思維能力、循證思維能力和臨床思維能力總分見(jiàn)習(xí)后提高較顯著(P<0.05)，表明基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法能有效提升護(hù)理本科見(jiàn)習(xí)生的臨床思維能力。蔣丹丹等[12]研究表明案例教學(xué)法可以有效地將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐緊密地結(jié)合起來(lái)，有助于幫學(xué)生建立臨床思維。宋俊巖等[13]研究表明思維導(dǎo)圖教學(xué)法能夠提升護(hù)理本科生臨床思維能力。劉鳳春等[14]研究表明以思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)的進(jìn)展性案例教學(xué)法可以讓學(xué)生能從整體出發(fā)，連貫性地看問(wèn)題，通過(guò)思維導(dǎo)圖將知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，更容易提高學(xué)生的臨床思維能力。融入思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法使整個(gè)見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程更加理性和有序，也將更直觀、形象生動(dòng)地展現(xiàn)見(jiàn)習(xí)案例之間的關(guān)聯(lián)與鑒別要點(diǎn)。通過(guò)進(jìn)展性案例教學(xué)法，學(xué)生將抽象的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床案例中。學(xué)生進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、思考、談?wù)?、分析案例和教師點(diǎn)評(píng)，加深他們對(duì)護(hù)理知識(shí)的理解記憶，幫助其構(gòu)建較完整的護(hù)理知識(shí)體系，提高臨床判斷、思維、決策能力[15-16]。

3.2 基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力 自主學(xué)習(xí)能力是學(xué)生通過(guò)自主規(guī)劃、學(xué)習(xí)和管理，對(duì)自我學(xué)習(xí)效果主動(dòng)負(fù)責(zé)的一種學(xué)習(xí)能力[17]。加快大學(xué)生教學(xué)模式的改革， 培養(yǎng)具有強(qiáng)大自主學(xué)習(xí)能力的創(chuàng)新型人才不僅是高等教育的核心任務(wù)，也是我國(guó)在構(gòu)建學(xué)習(xí)型社會(huì)、建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家過(guò)程中的重大戰(zhàn)略舉措[18]。表2顯示，學(xué)生的學(xué)習(xí)合作能力和自主學(xué)習(xí)能力總分提高較顯著(P<0.05)，表明基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法能有效提升護(hù)理本科見(jiàn)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，這與張歡等[19-20]的研究結(jié)果一致。本研究將思維導(dǎo)圖與進(jìn)展性案例式教學(xué)法深度融合應(yīng)用于護(hù)理本科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，旨在充分發(fā)揮護(hù)理本科見(jiàn)習(xí)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，引導(dǎo)學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體。每見(jiàn)習(xí)1次課后，學(xué)生需完成一份見(jiàn)習(xí)報(bào)告并結(jié)合見(jiàn)習(xí)案例、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)繪制思維導(dǎo)圖，學(xué)生在繪制思維導(dǎo)圖的學(xué)習(xí)過(guò)程中，要通過(guò)自主學(xué)習(xí)， 理解進(jìn)展性案例和知識(shí)點(diǎn)等內(nèi)容。結(jié)合病人的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、診療經(jīng)過(guò)、與疾病相關(guān)的新技術(shù)、新進(jìn)展、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估日常生活能力評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施等在思維導(dǎo)圖中作為節(jié)點(diǎn)的關(guān)鍵詞， 通過(guò)自己的分析， 把理論知識(shí)與進(jìn)展性案例融會(huì)貫通。學(xué)生在完成見(jiàn)習(xí)報(bào)告時(shí)，也需主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)擴(kuò)充疾病相關(guān)新技術(shù)、新進(jìn)展等內(nèi)容，體現(xiàn)了以學(xué)生為中心、發(fā)揮主觀能動(dòng)性， 促進(jìn)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高。

3.3 基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法有助于提高學(xué)生成績(jī)與滿意度，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng) 護(hù)理本科生的培養(yǎng)理念已從傳統(tǒng)的“灌輸式”模式向多種教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)模式發(fā)展。打破慣性思維、接受新事物、改進(jìn)教學(xué)方法、應(yīng)用新教學(xué)手段和提高臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)能力也成了臨床教師所面臨的挑戰(zhàn)[2，21]。本次見(jiàn)習(xí)教學(xué)采用基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法是臨床教師改進(jìn)教學(xué)方案和應(yīng)用新的教學(xué)手段的一種體現(xiàn)。為了更好地實(shí)現(xiàn)兩種方法聯(lián)合后的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，要求臨床教師提前做好教學(xué)準(zhǔn)備。教師在繪制思維導(dǎo)圖和編寫進(jìn)展性案例的繪制過(guò)程中，對(duì)備課內(nèi)容有更清晰的思路與更深刻的見(jiàn)解，有助于提高其見(jiàn)習(xí)教學(xué)能力。學(xué)生在每次見(jiàn)習(xí)課結(jié)束后需將本次見(jiàn)習(xí)的進(jìn)展性案例和相關(guān)理論知識(shí)通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖的上交給見(jiàn)習(xí)教師，教師對(duì)學(xué)生繪制的思維導(dǎo)圖及時(shí)反饋并幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。本研究中學(xué)生見(jiàn)習(xí)間隔時(shí)間是3 d或4 d，學(xué)生有充裕的時(shí)間完成思維導(dǎo)圖繪制，教師能得到按時(shí)反饋，有利于提高學(xué)生的專業(yè)知識(shí)與滿意度，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)，為優(yōu)化臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)手段提供了參考依據(jù)。

4 小結(jié)

在護(hù)理本科生見(jiàn)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用基于思維導(dǎo)圖的進(jìn)展性案例教學(xué)法有助于學(xué)生理論知識(shí)水平的提高，提高臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)的滿意度。本次研究未設(shè)對(duì)照組，僅用于春季見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，干預(yù)時(shí)間較短，對(duì)提高護(hù)生的臨床思維與自主學(xué)習(xí)能力有限。以后可增加樣本量、設(shè)對(duì)照組，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，開(kāi)展多家附屬醫(yī)院聯(lián)合研究進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)效果。