宮頸癌根治術(shù)后病人延續(xù)護(hù)理效果的Meta分析

王婭鑫，李 娜，雷 青，余桂芳，孫鴻燕

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，并成為全球女性的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)，盡管我國(guó)在HPV疫苗的防控工作和“兩癌”篩查上成效顯著，但國(guó)際癌癥研究署數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)宮頸癌新發(fā)病例為56.9萬(wàn)例，死亡人數(shù)為31.1萬(wàn)例，位列全球婦女常見(jiàn)癌癥以及婦女死亡疾病的第4位[1]。同時(shí)，我國(guó)宮頸癌的發(fā)生表現(xiàn)出年輕化和逐年上升的趨勢(shì)[2]。日前，對(duì)宮頸癌的治療手段主要為手術(shù)切除、放化療或二者相結(jié)合。盡管這些治療挽救了病人的生命，提高了宮頸癌病人的生存率，但治療后常會(huì)引起陰道萎縮、泌尿系統(tǒng)排泄異常、腸道功能改變、睡眠障礙等并發(fā)癥[3]。因此，宮頸癌病人的術(shù)后護(hù)理顯得特別重要。目前，一種協(xié)調(diào)、連續(xù)的延續(xù)性護(hù)理受到了護(hù)理界的重視，并被廣泛應(yīng)用于宮頸癌病人術(shù)后的護(hù)理，有效促進(jìn)宮頸癌病人的康復(fù)[4-6]。盡管學(xué)者對(duì)宮頸癌病人的延續(xù)護(hù)理開(kāi)展了相關(guān)研究，但尚缺乏延續(xù)護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)?；诖耍疚膶⑹占韲?guó)內(nèi)外已有的關(guān)于延續(xù)護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)延續(xù)護(hù)理案例進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和Meta分析，綜合評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)宮頸癌術(shù)后病人的護(hù)理效果，為臨床人員制定宮頸癌病人護(hù)理方案提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索VIP、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、CBM、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年3月。中文檢索詞為“宮頸癌”“宮頸腫瘤”“延續(xù)護(hù)理”“延續(xù)性護(hù)理”“過(guò)渡期護(hù)理”“延伸護(hù)理”“延續(xù)服務(wù)”“連續(xù)護(hù)理”“生活質(zhì)量”“生存質(zhì)量” 等。英文檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，檢索詞是“uterine cervical neoplasms””continuum of care”“continuity of care”“transitional care”“transition of care”“continuity of nursing”“extended care”“l(fā)ife quality”“health—related quality of life”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 研究對(duì)象 年齡在18歲以上，明確診斷為宮頸癌，完成了宮頸癌根治術(shù)后的病人，觀察組和對(duì)照組樣本量均不小于40例。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組為采取常規(guī)護(hù)理的病人；觀察組為接受延續(xù)護(hù)理的術(shù)后病人，通過(guò)信息服務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)實(shí)施干預(yù)。

1.2.4 結(jié)局評(píng)估指標(biāo) ①生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[7]和EROTCQLQ-C30[8]進(jìn)行評(píng)定。②焦慮：采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)；③抑郁：應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(Selfrating Depression Scale，SDS)；④自我護(hù)理能力：采用自護(hù)能力測(cè)定量表(ESCA)[9]。⑤康復(fù)水平：癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(Cancer Rehahilitation Evaluation Stystem-Short Form,CARES-SF)。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②干預(yù)措施和評(píng)價(jià)時(shí)間描述不清楚；③基線資料不具有一致性或研究對(duì)象干預(yù)前未做基線比較的文獻(xiàn)；④同一研究重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)有誤、統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選 由2名研究生分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選。先通過(guò)Endnote去除重復(fù)的文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要，通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步的篩選，將剩余的文獻(xiàn)下載閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取合格的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)內(nèi)容的提取 2人分別對(duì)文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行提取，當(dāng)結(jié)果不一致時(shí)，集體討論決定。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)定 2名研究生根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的總體重， Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[10]內(nèi)容包括：①隨機(jī)分組的方法；②分配方案隱藏；③盲法的實(shí)施：④結(jié)局資料的完整性；⑤選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥其他偏倚。若全部符合標(biāo)準(zhǔn)則質(zhì)量等級(jí)為A；部分符合質(zhì)量等級(jí)為B；完全不符合質(zhì)量等級(jí)為C。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。對(duì)于連續(xù)性資料，如果測(cè)量工具相同用加權(quán)均數(shù)差(WMD)；如果不同，用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示 。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究結(jié)果間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若異質(zhì)性較小(P≥0.1，I2<50%)，用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大(P<0.1，I2>50%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出732篇文獻(xiàn)，用EndNote文獻(xiàn)管理器去除重復(fù)文獻(xiàn)352篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要，排除文獻(xiàn)228篇。通過(guò)閱讀全文結(jié)合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)剔除不符合的文獻(xiàn)34篇，最終納入9篇文獻(xiàn)[11-19]，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的9篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，其中有6篇文獻(xiàn)報(bào)告了具體的隨機(jī)分組方法。所有數(shù)據(jù)結(jié)果完整，無(wú)失訪的情況。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的9篇文獻(xiàn)[11-19]中，單個(gè)研究的最大樣本量為202例，最小樣本量為84例?？倶颖玖繛? 112例。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 生活質(zhì)量 有2項(xiàng)研究[11,17]報(bào)告了采用SF-36量表評(píng)定病人的生活質(zhì)量，總體異質(zhì)性結(jié)果是I2=85%，P=0.01。結(jié)果顯示，觀察組宮頸癌病人的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=12.98,95%CI(8.48,17.49)，P<0.000 01](見(jiàn)圖2)。有2項(xiàng)研究[13-14]報(bào)告了采用EROTCQLQ-C30量表評(píng)定病人的生存質(zhì)量，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.32,95%CI(1.80,2.84)，P<0.000 01]，表明觀察組宮頸癌病人的生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(見(jiàn)圖3)。

圖2 兩組病人生活質(zhì)量(SF-36)得分的Meta分析

2.4.2 負(fù)面情緒 有3項(xiàng)研究[11,15,19]比較了兩組病人的焦慮得分情況，共有292例宮頸癌病人，因異質(zhì)性較大(I2>50%)，結(jié)果顯示相較于觀察組，對(duì)照組宮頸癌病人焦慮得分更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-12.32，95%CI(-14.07，-10.57)，P<0.000 01]，如圖4所示。

圖4 兩組病人焦慮(SAS)得分的Meta分析

有2項(xiàng)研究[15,19]報(bào)告了兩組病人的抑郁得分情況，共有186例宮頸癌病人，異質(zhì)性較大(I2>50%),結(jié)果表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-11.32，95%CI(-12.82，-9.82)，P<0.000 01]，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理后，試驗(yàn)組宮頸癌病人的抑郁得分低于對(duì)照組，如圖5所示。

圖5 兩組病人抑郁(SDS)得分的Meta分析

2.4.3 自我護(hù)理能力 有2項(xiàng)研究[12-13]比較了兩組病人的自護(hù)能力，共有282例宮頸癌病人，由于異質(zhì)性較大(I2>50%)，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P>0.05),結(jié)果顯示，觀察組病人的自我護(hù)理能力優(yōu)于對(duì)照組。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=24.05,95%CI(8.27,39.83)，P=0.003]，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組病人自我護(hù)理能力(ESCA)得分的Meta分析

2.4.4 癌癥康復(fù)水平 有3項(xiàng)研究[15-16,18]比較了兩組癌癥病人的癌癥康復(fù)評(píng)分，由于評(píng)價(jià)時(shí)間不同，分為3個(gè)亞組進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-10.52，95%CI(-11.96，-9.07)，P<0.000 01]，觀察組的癌癥康復(fù)得分低于對(duì)照組，見(jiàn)圖7。

圖7 兩組病人癌癥康復(fù)(CARES-SF)得分的Meta分析

3 討論

本文通過(guò)對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)的結(jié)果分析表明，由醫(yī)院科室成立的護(hù)理小組對(duì)出院后的宮頸癌病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，在提高病人生活質(zhì)量、自護(hù)能力以及功能康復(fù)等方面有效(P<0.05)，可以減少病人的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理中，護(hù)士為病人制訂了專(zhuān)業(yè)和詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃(如飲食、盆底肌功能鍛煉、切口護(hù)理、并發(fā)癥處理等)，有助于減少病人術(shù)后不良反應(yīng)，維持軀體的正常功能鍛煉，并且通過(guò)電話、家庭隨訪和建立網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)等多種方式，護(hù)士對(duì)病人的遵醫(yī)行為進(jìn)行督導(dǎo)同時(shí)可緩解病人負(fù)性情緒；通過(guò)文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等方式推送宮頸癌等疾病相關(guān)知識(shí)，能提高病人對(duì)疾病康復(fù)的認(rèn)知水平，促使病人采取健康的生活方式；醫(yī)護(hù)人員根據(jù)家屬或病人提供的圖片和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，可為宮頸癌病人提供個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃?？傊ㄟ^(guò)多種渠道的交流和溝通平臺(tái)，可促進(jìn)護(hù)患、患患之間的交流，不僅有利于提高護(hù)理滿意度，而且為病人提供了情感、社會(huì)的支持。但目前國(guó)內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理主要由病房里的護(hù)士承擔(dān)，少數(shù)是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，并且每個(gè)科室的護(hù)理人員的能力都不一樣，缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，會(huì)影響到延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，將延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于宮頸癌病人對(duì)提高其生活質(zhì)量是有效的，值得臨床上進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化并進(jìn)行推廣。同時(shí)，學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外多學(xué)科多種健康照護(hù)人員共同參與的方法，做到住院與出院護(hù)理相連接，真正實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理模式。

當(dāng)然，因受數(shù)據(jù)庫(kù)、關(guān)鍵詞的選取等因素影響，本研究尚存在一定的局限性：①文獻(xiàn)的總體重中等，如9篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏和盲法的實(shí)施情況。②結(jié)局指標(biāo)都采用量表分析，主觀影響較大，可能存在測(cè)量上的偏倚。③本課題研究只納入了中文文獻(xiàn)造成國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)的缺失。④缺少長(zhǎng)期干預(yù)效果的隨訪。在以后的研究中，完善延續(xù)護(hù)理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)對(duì)操作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的護(hù)理化培訓(xùn)，開(kāi)展大樣本、多區(qū)域、雙盲或三盲的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

4 結(jié)論

研究結(jié)果表明，通過(guò)延續(xù)護(hù)理可以有效提高宮頸癌病人SF-36、EROTCQLQ-C30評(píng)分，降低病人的焦慮抑郁等負(fù)面情緒，提高其生活質(zhì)量。但目前延續(xù)護(hù)理模式不統(tǒng)一，缺乏專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)，未在臨床上形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議借鑒國(guó)外多學(xué)科多種健康照護(hù)人員共同參與的形式，組建學(xué)科交叉的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，以完善宮頸癌病人延續(xù)護(hù)理的模式。