D-二聚體對(duì)伴肌鈣蛋白Ⅰ升高的急性主動(dòng)脈夾層與急性非ST 段抬高型心肌梗死的鑒別診斷意義

應(yīng)春雷，許邦龍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230000）

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一組相對(duì)少見(jiàn)但癥狀出現(xiàn)后死亡率很高的疾病，按Stonford 國(guó)際分型可分為A 型（type A aortic dissection，TAAD）和B 型（type B aortic dissection，TBAD），如果未接受治療，其死亡率在早期階段每小時(shí)可增加1%～2%[1]。隨著影像方法如CT 血管造影、磁共振血管成像等技術(shù)的進(jìn)步，使得對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的及時(shí)診斷及優(yōu)化治療成為可能。急性心肌梗死是引起急性胸痛最常見(jiàn)的致命性疾病，可分為ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。AAD 和急性心肌梗死在早期有相似的臨床表現(xiàn)，STEMI 患者往往有其典型的心電圖表現(xiàn)使得接診醫(yī)生做出迅速的判斷，然而NSTEMI 患者缺乏特異性心電圖改變，需結(jié)合心肌梗死標(biāo)志物如肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的動(dòng)態(tài)變化做出診斷。cTnⅠ被認(rèn)為是診斷急性心肌梗死的特異性心肌損傷標(biāo)志物，但研究表明AAD，尤其是TAAD 患者，也常有cTnⅠ升高的現(xiàn)象[2]。因此，在伴有cTnⅠ升高的急性胸痛患者中，尋找一個(gè)在起病早期幫助鑒別AAD 及NSTEMI 的標(biāo)志物，使患者順利進(jìn)入下一步正確的救治流程尤其重要。D-二聚體是交聯(lián)蛋白的降解產(chǎn)物，有文獻(xiàn)報(bào)道D-二聚體對(duì)診斷AAD 有很高的敏感性，對(duì)急性心肌梗死也有一定的診斷價(jià)值，且對(duì)NSTEMI 的長(zhǎng)期預(yù)后有提示意義[3-6]。本研究通過(guò)分析伴有cTnⅠ升高的AAD 患者和NSTEMI患者的D-二聚體水平，分析D-二聚體在兩者之間的早期鑒別診斷價(jià)值，以期為臨床醫(yī)師做出正確的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月-2022 年6 月收治于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院伴有cTnⅠ升高的AAD 患者41 例（AAD 組），另隨機(jī)選取同時(shí)期收治的NSTEMI 患者48 例（NSTEMI 組）。AAD 主要通過(guò)主動(dòng)脈CTA 血管成像診斷，NSTEMI 診斷主要根據(jù)非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）[7]，包括胸痛胸悶癥狀、心電圖表現(xiàn)及心肌梗死標(biāo)志物，最終由冠狀動(dòng)脈造影檢查明確。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性胸痛24 h 內(nèi)就診；②cTnⅠ＞0.05 ng/mL；③經(jīng)CTA 血管成像明確診斷為AAD 或經(jīng)冠脈造影明確診斷為NSTEMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至就診時(shí)間＞24 h；②長(zhǎng)期服用抗凝藥物；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、出血及凝血性疾病、嚴(yán)重感染性疾病、深靜脈血栓形成、急性腦卒中等影響凝血功能的疾病；④嚴(yán)重肺功能受損；⑤妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 所有患者入院后立即抽取靜脈血送檢，cTn Ⅰ采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，參考標(biāo)準(zhǔn)為0～0.05 ng/ml；D-二聚體采用免疫比濁法檢測(cè)，參考標(biāo)準(zhǔn)為0～0.55 μg/ml；心臟彩超及心電圖由高年資醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床資料，包括患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、是否合并高血壓及糖尿病基礎(chǔ)??；血清學(xué)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、總膽固醇、肌酐、hs-CRP、D-二聚體和cTnⅠ；心臟彩超觀察到積液量≥5 mm 提示存在心包積液；心電圖改變包括ST 段壓低、T 波改變和束支阻滯等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布檢驗(yàn)采用Kolmogorov-SmIrnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較行Mann-WhItneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析D-二聚體水平對(duì)伴cTnⅠ升高的AAD 患者的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC）、95%置信區(qū)間（CI）、最佳截?cái)嘀?、敏感度、特異度、?yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、合并高血壓和心電圖改變方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；AAD 組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、hs-CRP水平及伴心包積液比例高于NSTEMI 組（P＜0.05），而血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、總膽固醇水平和合并糖尿病比例低于NSTEMI 組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組臨床資料比較[，M（P25，P75）]

注：*采用χ2 檢驗(yàn)的連續(xù)性校正公式計(jì)算

2.2 兩組cTnⅠ和D-二聚體水平比較 AAD 組cTnⅠ水平低于NSTEMI 組（P＜0.05），而D-二聚體水平高于NSTEMI 組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組cTnⅠ和D-二聚體水平比較[M（P25，P75）]

2.3 不同類型AAD 患者之間以及與NSTEMI 患者cTnⅠ和D-二聚體水平比較 AAD 組中TAAD 患者32 例（78.05%），TBAD 患者9 例（21.95%）。不同類型AAD 患者之間比較，TAAD 患者cTnⅠ水平高于TBAD 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），而兩者之間D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.862）；與NSTEMI 組相比，TAAD 及TBAD 患者cTnⅠ水平均低于NSTEMI 組（P＜0.05），但兩者D-二聚體水平均高于NSTEMI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 TAAD、TBAD 及NSTEMI 患者cTnⅠ比較

圖2 TAAD、TBAD 及NSTEMI 患者D-二聚體比較

2.4 D-二聚體對(duì)伴cTnⅠ升高AAD 患者的診斷效能 ROC 曲線分析顯示，D-二聚體在伴cTnⅠ升高的胸痛人群中對(duì)AAD 與NSTEMI 有鑒別診斷意義（AUC=0.992，95%CI：0.980～1.000，P＜0.05），其最佳截?cái)嘀禐?.43 μg/ml，當(dāng)D-二聚體＞1.43 μg/ml 時(shí)，診斷AAD 的敏感度為95.12%，特異度為97.92%，PPV 為97.50%，NPV 為95.92%，見(jiàn)表3、圖3。

圖3 D-二聚體診斷伴cTnⅠ升高的AAD 患者的ROC 曲線

表3 不同D-二聚體截?cái)嘀祵?duì)伴cTnⅠ升高的AAD 患者的診斷效能

3 討論

cTnⅠ作為心肌亞型，由于其具有高靈敏度及特異度，是診斷急性心肌梗死常用的心肌損傷標(biāo)志物[8]。然而近年來(lái)，隨著高靈敏度檢測(cè)方法的出現(xiàn)，越來(lái)越多非缺血性心臟病以及一些心臟相關(guān)手術(shù)或操作也會(huì)出現(xiàn)cTnⅠ升高的現(xiàn)象[9]。主動(dòng)脈夾層作為心血管疾病中的急危重癥，多項(xiàng)研究表明可以出現(xiàn)cTnⅠ升高，并且cTnⅠ水平可以指導(dǎo)對(duì)AAD 患者的預(yù)后評(píng)估和臨床管理[10-12]。目前認(rèn)為AAD 患者cTnⅠ升高的可能機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致冠脈缺血，高血壓和主動(dòng)脈功能不全導(dǎo)致左室容量負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)而造成心肌損傷，以及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口參與夾層過(guò)程導(dǎo)致心肌梗死[13]。本研究中，78.05%的AAD 患者為T(mén)AAD，并且TAAD 患者較TBAD 患者更容易出現(xiàn)心包積液（χ2=6.312，P=0.012），TAAD 患者cTnⅠ升高程度也高于TBAD 患者（P=0.002），這與Liu F等[14]的研究結(jié)果一致，可能的原因是TAAD更容易損傷主動(dòng)脈根部及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，從而導(dǎo)致心包積液和cTnⅠ升高。

目前，多項(xiàng)研究顯示D-二聚體可作為AAD 患者診斷和預(yù)后的生物標(biāo)志物[15-17]。在AAD 患者中，主動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液與皮下膠原蛋白接觸，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，大量組織因子被釋放，高凝血和繼發(fā)性高纖溶隨之發(fā)生，因此D-二聚體在AAD 出現(xiàn)早期即迅速升高。本研究選取發(fā)病時(shí)長(zhǎng)在24 h 內(nèi)伴cTnⅠ升高的胸痛患者，分析D-二聚體對(duì)AAD 患者的診斷價(jià)值，有助于早期鑒別診斷伴cTnⅠ升高的AAD 和NSTEMI，減少誤診率和漏診率。本研究顯示，伴cTnⅠ升高AAD 患者D-二聚體水平明顯高于NSTEMI 患者（P＜0.05），亞型分析顯示，TAAD 患者和TBAD 患者D-二聚體水平無(wú)明顯差異（P=0.862），但兩者D-二聚體水平均高于NSTEMI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往研究結(jié)果一致[18]。進(jìn)一步繪制ROC 曲線分析，結(jié)果顯示D-二聚體診斷伴cTnⅠ升高AAD 患者的AUC 可達(dá)0.992（95%CI：0.980～1.000），最佳截?cái)嘀禐?.43 μg/ml，靈敏度為95.12%，特異度為97.92%，即當(dāng)D-二聚體大于1.43 μg/ml 時(shí)，該患者被正確診斷為AAD 的概率為97.50%。與徐志鴻等[19]的研究（D-二聚體最佳截?cái)嘀禐?.095 μg/ml）相比，本研究中D-二聚體最佳截?cái)嘀灯?，可能與兩組研究中入選患者發(fā)病時(shí)間不同有關(guān)，因?yàn)橛醒芯匡@示D-二聚體在AAD 起病1 h 后即可升高，隨著起病時(shí)間的延長(zhǎng)而變化，不同發(fā)病時(shí)間D-二聚體水平有明顯差異[18]，但D-二聚體水平的具體變化規(guī)律仍待進(jìn)一步研究。進(jìn)一步選取D-二聚體試劑盒正常參考值上限，即0.55 μg/mL 為截?cái)嘀?，D-二聚體診斷伴cTnⅠ升高AAD 的特異度（81.25%）和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（82.00%）下降，但敏感度和陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%，即當(dāng)D-二聚體陰性時(shí)可以較為安全地排除伴cTnⅠ升高AAD 的可能性。而當(dāng)D-二聚體截?cái)嘀翟黾又?.00 μg/mL，其診斷伴cTnⅠ升高AAD的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高至100%，但敏感度（87.80%）和陰性預(yù)測(cè)值（90.57%）下降，說(shuō)明在較低的漏診率（12.20%）下幾乎不會(huì)出現(xiàn)誤診，因此，當(dāng)D-二聚體水平＞2.00 μg/ml 時(shí)，要慎重考慮引起cTnⅠ升高的胸痛病因。

隨著國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括三甲及縣級(jí)基層醫(yī)院重視并開(kāi)始建設(shè)胸痛中心，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的救治流程，使得非創(chuàng)傷性胸痛患者救治水平得到顯著提升[20]，也推進(jìn)了床邊快速檢驗(yàn)技術(shù)（point-of-care testing，POCT）的迅速普及，POCT 通常包括cTnⅠ、CK-MB、Myo 及D-二聚體等，可以在10 min 左右獲取第一手相關(guān)指標(biāo)。STEMI 患者由于其特征性的心電圖表現(xiàn)往往使急診醫(yī)生快速進(jìn)入到ACS 胸痛救治流程中，而NSTEMI 患者由于心電圖不典型，其診斷依賴心肌損傷標(biāo)志物尤其是肌鈣蛋白。本研究表明在胸痛患者發(fā)病早期，當(dāng)cTnⅠ陽(yáng)性時(shí)，胸痛醫(yī)生不能武斷地診斷為NSTEMI，需要關(guān)注D-二聚體水平，以指導(dǎo)患者下一步是進(jìn)入ACS 胸痛流程或者AAD 胸痛救治流程；如果接診醫(yī)生高度懷疑AAD，在等待POCT 檢驗(yàn)結(jié)果（包括cTnⅠ和D-二聚體）的10 min內(nèi)，可申請(qǐng)床邊心臟及大血管B 超進(jìn)一步指導(dǎo)患者的救治流程，進(jìn)一步提高診斷正確率。

綜上所述，D-二聚體在早期胸痛患者中對(duì)伴cTnⅠ升高的AAD 與NSTEMI 患者有良好的鑒別診斷價(jià)值，有助于臨床醫(yī)生結(jié)合病史特征、體格檢查和其它輔助檢查做出更準(zhǔn)確的判斷，使患者更有可能及時(shí)進(jìn)入準(zhǔn)確的救治流程中，避免不必要的檢查及可能相悖的藥物治療，使患者更大受益。本研究的不足之處在于樣本量較小，未來(lái)需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。