論醫(yī)共體統(tǒng)一財務(wù)建設(shè)及管理

侯志平 禹城市人民醫(yī)院

引言

國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，縣域醫(yī)共體是整合型醫(yī)療服務(wù)的一種模式，在縣域范圍內(nèi)，以縣級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，重新整合醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)上下機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動構(gòu)建分級診療新秩序，目標(biāo)實現(xiàn)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、緩解大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的看病難題，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實行分級診療制度，更好地滿足人民群眾的健康需求。

目前，縣域醫(yī)共體還處于初步的探索階段，暫時沒有進(jìn)行人財物的統(tǒng)一管理。牽頭醫(yī)院單位對醫(yī)共體內(nèi)對人財物的統(tǒng)籌管理沒有權(quán)力，我們目前醫(yī)共體結(jié)構(gòu)還是比較松散的，組織結(jié)構(gòu)松散，各機(jī)構(gòu)利益訴求各自獨立。

近期，國家國務(wù)院辦公廳下發(fā)《國家國務(wù)院辦公室有關(guān)發(fā)布推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革二〇二一年重點工作目標(biāo)的通告》（以下簡稱通告），通告指出，推動區(qū)域醫(yī)共體改革和城市醫(yī)療醫(yī)共體試點，進(jìn)一步完善網(wǎng)格化建設(shè)格局和標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。進(jìn)一步健全區(qū)域醫(yī)共體導(dǎo)向政策，進(jìn)一步提升區(qū)域內(nèi)慢性病防治管理水平。推進(jìn)新醫(yī)改的最大困難與問題仍在基層，生命力之源亦在基層。而建立緊密型區(qū)域醫(yī)共體，正是對破解基層醫(yī)藥衛(wèi)生體系問題的一次重要探索與突破，通過打通不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接的壁壘，實現(xiàn)整個縣域內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村三級基層醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)信息互通、數(shù)據(jù)共享管理。

一、醫(yī)共體財務(wù)建設(shè)實施方案

（一）夯實前期調(diào)研

醫(yī)院財務(wù)建設(shè)的基本要求就是可以賦能服務(wù)、賦能臨床、賦能科研、賦能運(yùn)營、賦能管理、賦能決策，等等。這就需要把目前各個業(yè)務(wù)的痛點、需求了解清楚，包括功能、流程和模式等，進(jìn)行細(xì)致的需求分析和業(yè)務(wù)分析。開展醫(yī)共體財務(wù)管理工作并成立財務(wù)管理實施工作組，積極開展業(yè)務(wù)研究，共同探討實施途徑。流程中需多次組織各種規(guī)模的研討會，整合醫(yī)院日常運(yùn)行需要的各個行業(yè)場景，整理、采集基礎(chǔ)資料，組織醫(yī)?？?、采購處、財務(wù)部等人員開展業(yè)務(wù)研究，共同探討各種行業(yè)環(huán)境進(jìn)行財務(wù)信息化實施的方法，研究醫(yī)療個性化應(yīng)用的功能設(shè)計。

（二）信息自動化建設(shè)

隨著醫(yī)藥等衛(wèi)生行業(yè)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)院行業(yè)的流程管理與信息系統(tǒng)都在不斷精細(xì)化，不斷的加法，再加上醫(yī)院行業(yè)自身的復(fù)雜性特征，因此出現(xiàn)了信息系統(tǒng)之間不能互動、業(yè)務(wù)流程紛繁復(fù)雜、斷點成片的情況，使得醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)了大量的人為干預(yù)、手工操作的流程工作，作業(yè)去手工化成為財務(wù)項目執(zhí)行中的一個重要任務(wù)，包括了整個業(yè)務(wù)流程100%的去手工化與項目前端的智能化。去手工化技術(shù)不僅能夠增強(qiáng)信息流程的時效性，從而良性地驅(qū)動數(shù)據(jù)的傳輸質(zhì)量與效率，同時還能夠保證信息的安全性，更準(zhǔn)確地把最底層細(xì)微的信息與異常傳送給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，以便高層及時提出應(yīng)對措施。

以智能發(fā)票單據(jù)系統(tǒng)為例，去了手工化的賬目模塊在通過人工智能系統(tǒng)完成了發(fā)票數(shù)字化掃描，上傳了圖像信息，再通過RPA、OCR等人工智能系統(tǒng)自動識別影像票據(jù)資料，自助填制，從而自動完成了發(fā)票的驗真驗重工作和對圖像信息的驗重工作，一方面提高報銷申請效率，另一方面通過集成的方式傳遞給核算系統(tǒng)和預(yù)算系統(tǒng)，實現(xiàn)從報銷數(shù)據(jù)采集到預(yù)算管理再到財務(wù)核算的無手工鏈。

（三）數(shù)據(jù)標(biāo)簽化

標(biāo)簽信息是對某個事物的特征描述，利用信息標(biāo)簽化可對特定事物的各個層面加以描述，有利于信息的篩選和分類。信息標(biāo)簽化的三種途徑：根據(jù)現(xiàn)狀，自下而上研究醫(yī)生的信息狀況；需要驅(qū)動自上而下考察病人對信息的需求；假設(shè)先行，通過模式借鑒，思考標(biāo)簽應(yīng)當(dāng)做什么。財務(wù)的目標(biāo)是貿(mào)易，所以醫(yī)共體財務(wù)項目中的信息標(biāo)簽所指向的目標(biāo)就是貿(mào)易。通過業(yè)務(wù)流程各個環(huán)節(jié)研究其形成的信息內(nèi)容，以交易過程為線索連接有關(guān)行業(yè)，建立貿(mào)易標(biāo)簽。采用縱橫交錯法實現(xiàn)信息定位，從縱向上通過流程泳道的方法，把業(yè)務(wù)流程擴(kuò)展至作業(yè)環(huán)節(jié)；對整理后的交易標(biāo)記，按照與該過程的關(guān)聯(lián)關(guān)系予以橫向展開；在橫向水平匯聚的交叉點，再確定各操作環(huán)節(jié)中是不是形成了該標(biāo)記。

數(shù)字標(biāo)簽化是醫(yī)共體的財務(wù)工作中最基本，也是最花費成本、資源的一個組成部分，為醫(yī)生的經(jīng)營行為和財務(wù)管理活動形成的大量信息打上標(biāo)簽，任何一種標(biāo)簽都必須找到最后的立足點。形成醫(yī)院、地方以及全國的統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)簽機(jī)制、規(guī)范、組織、過程等制度的框架，按照標(biāo)簽制度的實施層級，自下而上分層分類逐步地實施。

（四）運(yùn)營自動化

通過上述四大過程之后，可以建立對財務(wù)交易及使用場景的全面自動化，從而形成對財務(wù)數(shù)據(jù)的自主收集、異常預(yù)警、模型預(yù)測等，并快速支撐企業(yè)運(yùn)營決策。而想要達(dá)到智能決策的目標(biāo)，首先要建立智能財務(wù)工程模型工廠，并依靠專家的能力，總結(jié)出企業(yè)醫(yī)院經(jīng)營分析與資源驅(qū)動的核心指標(biāo)，并進(jìn)行對固定資產(chǎn)財務(wù)報表大批次智能化數(shù)據(jù)處理，包括對個性化自定義財務(wù)報表智能化數(shù)據(jù)處理與加工。但總的來說，智能財務(wù)工程運(yùn)營自動化的模型是一種大規(guī)模的信息處理中樞，它主要包括以下三個處理機(jī)制：流水線模型：針對財務(wù)數(shù)據(jù)加工、轉(zhuǎn)化、運(yùn)算過程的全程自動化、標(biāo)準(zhǔn)化管理；私人訂制模型：滿足用戶“個體化”要求，根據(jù)不同的使用者，精準(zhǔn)生成適合其個人數(shù)據(jù)分析角度、數(shù)據(jù)分析習(xí)慣的決策信息；專家模型：面向?qū)I(yè)數(shù)據(jù)分析及模型人才的工具，幫助專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行整個系統(tǒng)猜模、建模、碰模等工作。

（五）決策智能化

數(shù)據(jù)是美麗的，但最重要的卻是決策。決策就是任意實體在各種選項之間做出選擇，我們往往可以從定量和定性角度考慮，定量主要涉及數(shù)據(jù)科學(xué)，定性涉及倫理、社會、管理科學(xué)等。從大數(shù)據(jù)分析到智能決策都需要對數(shù)據(jù)分析結(jié)果背后的醫(yī)院行為規(guī)律做出解釋，因此形成運(yùn)營圖譜就是一個有效技術(shù)手段，運(yùn)營圖譜是結(jié)構(gòu)化的醫(yī)院資源信息知識庫，以系統(tǒng)圖像形態(tài)說明了醫(yī)院經(jīng)營中的核心指標(biāo)，及其指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)共體財務(wù)建設(shè)中形成了包含財務(wù)數(shù)據(jù)和指標(biāo)體系內(nèi)容的醫(yī)院經(jīng)營圖譜，并利用經(jīng)營圖譜構(gòu)建起了數(shù)據(jù)和經(jīng)營之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，從而真正做到了人機(jī)協(xié)作，實現(xiàn)動態(tài)預(yù)警和智能引導(dǎo)的功能，同時讓決策信息呈現(xiàn)圖文并茂，科學(xué)精準(zhǔn)而具有前瞻性。

二、如何做到統(tǒng)一財務(wù)管理

（一）建立和健全醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的財務(wù)會計政策

現(xiàn)有的醫(yī)共體不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計制度，依據(jù)《政府會計制度》要求，對于各成員單位的功能定位、核算主體、財務(wù)管理辦法、成本核算、預(yù)算管理、會計核算、報告體系進(jìn)行系統(tǒng)分析，建立契合自身實際的政策體系和統(tǒng)一的核算規(guī)則。

醫(yī)共體不但要求統(tǒng)一企業(yè)的融資政策、投入策略、定價策略、計劃策略等，還要求系統(tǒng)的基礎(chǔ)編碼體系，即項目代碼系統(tǒng)、組織編碼體系、企業(yè)代碼系統(tǒng)、科室代碼系統(tǒng)、病種編碼體系、人力資源編碼體系、固定資產(chǎn)編碼體系、藥品代碼系統(tǒng)等，這都是形成系統(tǒng)的醫(yī)共體財務(wù)管理制度的基石。

（二）統(tǒng)一醫(yī)共體全面預(yù)算基礎(chǔ)管理平臺

1.俗話說得好，“有預(yù)則立、無預(yù)則廢”，特別是醫(yī)改持續(xù)深入的大環(huán)境下，醫(yī)療行業(yè)提質(zhì)增效，高效運(yùn)營離不開預(yù)算。公共醫(yī)療衛(wèi)生需要按照國家醫(yī)衛(wèi)產(chǎn)業(yè)政策，根據(jù)本區(qū)域的衛(wèi)生工作的發(fā)展規(guī)劃和中長期目標(biāo)，統(tǒng)一制定整個公共醫(yī)療衛(wèi)生部門的綜合計劃，并統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一組織措施、統(tǒng)一考核與評估措施、統(tǒng)一實施策略，提供給各級成員醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為預(yù)算編制的指導(dǎo)性大綱。

2.由各類醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)共同編制的工作計劃，由醫(yī)共體總醫(yī)院經(jīng)審查、總結(jié)、整理、協(xié)調(diào)后正式頒布，并成為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理教學(xué)大綱、業(yè)績考核、財政審核等的工作基礎(chǔ)。

3.當(dāng)然僅有計劃還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在計劃實施過程中需要做好有效的動態(tài)財務(wù)監(jiān)測，準(zhǔn)確了解計劃實施狀況及時糾偏，在需要調(diào)整的按規(guī)范審批過程中加以微調(diào)，保證了醫(yī)共體內(nèi)部系統(tǒng)的重大戰(zhàn)略決策都能通過，計劃全面執(zhí)行過程得到貫徹執(zhí)行并切實落地。

4.公平、公正、透明的預(yù)算考核是預(yù)算能真正體現(xiàn)醫(yī)共體經(jīng)營狀況的有效保障，不重視年度總決算、不重視預(yù)算的考核和評價工作、沒有后續(xù)的改進(jìn)措施等都會讓預(yù)算管理流于形式。

（三）建立醫(yī)共體統(tǒng)一資金管理中心

1.資金管理是一個機(jī)構(gòu)能否順利運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本因素，所以醫(yī)共體就必須設(shè)立資金管理集中，并進(jìn)行資金管理系統(tǒng)集中化，這樣才能整合并優(yōu)化醫(yī)共體的各種現(xiàn)金來源，從而最大程度地避免融資問題。

2.醫(yī)共體的融資、投入、籌資，以及醫(yī)共體內(nèi)部自有資本、政府補(bǔ)助資金的分配應(yīng)由各自的管理層按照要求統(tǒng)籌調(diào)配使用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的診療服務(wù)及運(yùn)營活動所必需的周轉(zhuǎn)資金也應(yīng)由各自機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

3.醫(yī)共體統(tǒng)一的資產(chǎn)管理系統(tǒng)平臺模式有很多種類型，比如核算中心、報賬中心、內(nèi)部銀行、銀醫(yī)直連等。

4.在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策層中還需要有效監(jiān)督該機(jī)構(gòu)的現(xiàn)金流量，因此每天都要獲得即時的現(xiàn)金流量報表。另外，醫(yī)共體財務(wù)信息系統(tǒng)最好具有預(yù)知能力，可以預(yù)先對資金的進(jìn)入與流出進(jìn)行精確的檢測與預(yù)報。

（四）負(fù)責(zé)財政會計核算、管理會計信息與政策信息的職責(zé)

對于醫(yī)共體而言，就需要統(tǒng)一管理整個醫(yī)共體的財政信息系統(tǒng)與人力管理軟件系統(tǒng)，建立集中政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院集團(tuán)財政監(jiān)管平臺，統(tǒng)一管理各成員單元的經(jīng)營財務(wù)體系，規(guī)范領(lǐng)導(dǎo)決策支持系統(tǒng)，做到將財務(wù)報告-科目整理表-明細(xì)賬-記賬憑證—原始單據(jù)附件的信息連續(xù)鉆出來，這樣就能夠?qū)Χ墕挝?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院的經(jīng)營財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索和管理，從而準(zhǔn)確了解其經(jīng)營管理信息和運(yùn)營動向，為政府領(lǐng)導(dǎo)決策提供了充分的依據(jù)。

除了符合最基本的企業(yè)財務(wù)報表及其他的相關(guān)財務(wù)信息報表的規(guī)定之外，還可以設(shè)置其他業(yè)務(wù)會計報表，以達(dá)到對醫(yī)共體的報表內(nèi)容和地方政府衛(wèi)生信息、疾病防治等相關(guān)信息披露的規(guī)定。

（五）醫(yī)共體財務(wù)管理須關(guān)注的其他涉及財務(wù)的事項

1.醫(yī)共體財務(wù)管理中必須重視項目控制，醫(yī)共體對各單位的對外投資、重組和一定范圍上的技術(shù)改造、延伸工程的三重一大進(jìn)行了全方位的控制。

2.醫(yī)共體財務(wù)管理必須重視成本費用控，醫(yī)共體必須形成醫(yī)共體合理的成本費用管理制度。滿足DIP和DRGs醫(yī)療保險支付的需求后，在完成附屬醫(yī)院的成本費用分析與核算的基礎(chǔ)上，需要適時對成本費用的變化進(jìn)行研究，調(diào)整疾病的成本費用結(jié)構(gòu)，形成特色疾病的成本費用領(lǐng)先策略。

3.醫(yī)共體財務(wù)應(yīng)該重視資產(chǎn)管理工作，醫(yī)共體各分子部門對其所經(jīng)營的固定資產(chǎn)保值增值管理工作，企業(yè)的剝離、兼并、租賃、拍賣、收購和企業(yè)調(diào)整等工作及其資金的盤虧、盤盈、毀損、報廢、租賃等工作，應(yīng)當(dāng)分開報醫(yī)共體的相關(guān)行政主管部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

4.醫(yī)共體財務(wù)應(yīng)該注重價格管理，嚴(yán)格執(zhí)行政府指導(dǎo)價格，醫(yī)共體內(nèi)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互提供藥品和醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由醫(yī)共體統(tǒng)一定價，實行模擬市場價格。

（六）統(tǒng)一會計電子資料管理

財務(wù)原始資料是醫(yī)共體的關(guān)鍵資產(chǎn)，由于醫(yī)共體中各種機(jī)構(gòu)、各種賬簿、各種類型的會計信息所產(chǎn)生的會計憑證、賬簿、會計報表及其他會計信息資源，類型繁雜、總量巨大，梳理繁雜、整合歸檔很麻煩，因此必須利用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)交換平臺，將各個平臺上的財務(wù)管理歷史數(shù)據(jù)合并為系統(tǒng)的電子財務(wù)檔案數(shù)據(jù)信息，協(xié)助醫(yī)共體內(nèi)部進(jìn)行異構(gòu)的財務(wù)整合信息管理，從而有效減少財政歷史信息管理成本。

（七）醫(yī)共體財務(wù)應(yīng)該具有遠(yuǎn)程內(nèi)控功能

對醫(yī)共體財務(wù)管理工作的監(jiān)管和定期審計也不可或缺，通過財務(wù)內(nèi)部控制的展開，可以進(jìn)一步規(guī)范財務(wù)核算，對單位會計報表的真實性和財務(wù)收支的合法性進(jìn)行審查核實。醫(yī)共體的財務(wù)應(yīng)該具有遠(yuǎn)程的能力，實現(xiàn)跨年度報表、跟蹤信息，能夠通過報表的結(jié)果追溯原單據(jù)，從而達(dá)到對下級單位的直接控制。

統(tǒng)一財務(wù)必須依靠統(tǒng)一的財務(wù)政策法規(guī)、統(tǒng)一的財務(wù)體系、健全的組織制度、統(tǒng)一的預(yù)算業(yè)務(wù)制度以及統(tǒng)一的財政信息系統(tǒng)，輔之標(biāo)準(zhǔn)主數(shù)據(jù)、表單和流程管理以及良好內(nèi)控風(fēng)險體系等財務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管控手段，運(yùn)用好醫(yī)院全面預(yù)算管理、統(tǒng)一資金管理、會計核算、全成本核算，形成財務(wù)作業(yè)智慧閉環(huán)管控，最終實現(xiàn)醫(yī)共體財務(wù)管理工作的場景化、移動化、一體化、自動化、智能智慧化管理。

結(jié)語

醫(yī)共體統(tǒng)一財務(wù)建設(shè)及管理是一項煩瑣復(fù)雜的系統(tǒng)工程，以財務(wù)管理的提升功能為智，以價值創(chuàng)新的提升功能為慧，走向“價值創(chuàng)造”，才有可能走出一條醫(yī)院財務(wù)建設(shè)高質(zhì)量的創(chuàng)新發(fā)展道路。通過逐步完善現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理體系，從價值創(chuàng)新的高度發(fā)現(xiàn)經(jīng)營價值，進(jìn)一步明晰了政策層、管理者、運(yùn)行層內(nèi)部的相互職責(zé)聯(lián)系，對醫(yī)共體的各個重點業(yè)務(wù)的整體經(jīng)營實力管理進(jìn)行了可監(jiān)控、可監(jiān)督，實現(xiàn)管理的全面可視化，消除管理的盲點和死角，消除管理中的缺陷，從全方位提高了醫(yī)院的經(jīng)營管理質(zhì)量、效率，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)院不斷發(fā)展壯大的活力和行業(yè)競爭力。勢必開展醫(yī)共體的統(tǒng)一財務(wù)建設(shè)，以及人、財、物集成化管理。