城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中存在的問題和對(duì)策

朱 竹

（甘肅省平?jīng)鍪星f浪縣財(cái)政局，平?jīng)?744600）

引 言

現(xiàn)階段，為了有效緩解城鄉(xiāng)居民的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國家有關(guān)部門陸續(xù)發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》等一系列方針政策及規(guī)范性文件，并致力于大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化和完善，以實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)貧困居民的精準(zhǔn)健康扶貧保障，確保更多的城鄉(xiāng)困難居民能夠享受到大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，進(jìn)一步減輕低收入家庭的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)概述

（一）大病界定

事實(shí)上，各國因基本國情不同，并未形成對(duì)“大病”的統(tǒng)一認(rèn)知，而且缺乏可供直接參考的界定標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過數(shù)十年的深入探索，很多學(xué)者普遍認(rèn)為，“大病”可按照病種特征與治療費(fèi)用劃分為兩大類。其中，按照病種特征界定是我國早期開展重大疾病保障時(shí)對(duì)“大病”的概念界定，通常是指存活期短、治療費(fèi)用較高、愈后恢復(fù)慢且需要長期治療的普外大手術(shù)、癌癥等疾病，并且這類疾病很可能會(huì)造成大多數(shù)城鄉(xiāng)居民家庭的災(zāi)難性支出，甚至?xí)T發(fā)因病返貧的現(xiàn)象。按照治療費(fèi)用界定是西方國家常用的界定方法，通常是以家庭看病就診費(fèi)用占家庭非食品支出是否超過40%為衡量“大病”的劃分標(biāo)準(zhǔn)[1]。與此同時(shí)，伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的持續(xù)提升，為了保障大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平和質(zhì)效，我國關(guān)于“大病”的界定不再受病種特征限制，而是按照看病就醫(yī)費(fèi)用的多少界定報(bào)銷，具有一定的公平性與廣泛性，對(duì)各病種患者一視同仁，因而更加契合大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷及目標(biāo)。

（二）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，我國城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)保與新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)?！安④墶敝返难由炫c拓展。其根本目的在于保障城鄉(xiāng)困難居民享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并合理減輕患者因重大疾病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，能夠?qū)颊咴诮?jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需要支付的看病就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，且補(bǔ)償比例原則上不得低于50%。此外，為了進(jìn)一步對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)政策進(jìn)行完善，讓患者得到更多的醫(yī)療服務(wù)實(shí)惠，其報(bào)銷比例增長至60%。這在很大程度上緩解了以往城鄉(xiāng)困難居民看病難、看病貴的現(xiàn)實(shí)困境，同時(shí)在解決城鄉(xiāng)居民因病返貧、因病致貧問題上也發(fā)揮著不容忽視的關(guān)鍵性作用[2]。

二、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀及存在的主要問題

目前，我國多數(shù)地區(qū)已經(jīng)開始進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范及完善工作，并取得了十分顯著的成績。據(jù)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截至2021年底，大病醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)已覆蓋12.2 億城鄉(xiāng)居民，累計(jì)賠付超過6000 萬人次，在一定程度上減輕了我國城鄉(xiāng)居民的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但是，隨著參保人數(shù)的日漸增長及籌資規(guī)模的逐年增大，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過程中也逐漸顯露出一些細(xì)節(jié)疏漏和問題?？傮w而言，其中具有代表性的問題主要涉及以下的幾點(diǎn)內(nèi)容。

（一）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次參差不齊

根據(jù)上述關(guān)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)概述可以發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸。同時(shí)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常是從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中進(jìn)行劃撥，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次能夠間接決定城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)行省級(jí)或市級(jí)統(tǒng)籌。然而，就目前的情況來看，在實(shí)現(xiàn)省級(jí)或市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)中，依然有部分城市處于較低的統(tǒng)籌層次，這就給城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施造成了一定阻礙[3]。另外，鑒于大病醫(yī)療保險(xiǎn)的根本目的在于對(duì)大病患者產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（列入醫(yī)保目錄的藥品與診療項(xiàng)目）予以補(bǔ)償，但大病醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)所使用的為同一目錄，這就意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用補(bǔ)償重復(fù)，而對(duì)于醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目與藥品所產(chǎn)生的就診費(fèi)用不予以補(bǔ)償，進(jìn)而導(dǎo)致因病返貧或因病致貧的現(xiàn)象無法得到有效緩解。再加上較低統(tǒng)籌層次的波動(dòng)性較大、抗風(fēng)險(xiǎn)較弱、資金穩(wěn)定較差，這些均會(huì)影響城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的實(shí)際效能。

（二）城鄉(xiāng)居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知水平偏低

在實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，城鄉(xiāng)居民認(rèn)知水平的高低直接決定大病醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)效果。然而就長期以來的文獻(xiàn)研究及實(shí)地走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，很多地區(qū)城鄉(xiāng)居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知水平偏低，尤其是一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的困難居民，缺乏對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的正確認(rèn)知。導(dǎo)致該現(xiàn)象的根本原因在于對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度不足，這一點(diǎn)在農(nóng)村居民群體中表現(xiàn)尤甚。此外，即使一些城鄉(xiāng)居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度有所了解，但當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)網(wǎng)站及有關(guān)部門尚未定期開展專業(yè)化的知識(shí)講座或宣傳活動(dòng)，致使多數(shù)城鄉(xiāng)居民無法選擇適合自身情況的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，在某種程度上限制了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施。

（三）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道過于單一

鑒于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)被定義為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，并非相對(duì)獨(dú)立的保險(xiǎn)種類，因而各省市尚未設(shè)置獨(dú)立的籌資渠道，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金均由財(cái)政撥款與基本醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余部分組成。由此可見，為確保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有序?qū)嵤仨毐ＷC基本醫(yī)?；鸫嬗薪Y(jié)余且數(shù)額充裕。然而，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，醫(yī)療費(fèi)用支出開始呈現(xiàn)持續(xù)上升的發(fā)展態(tài)勢。但是，財(cái)政收入與經(jīng)濟(jì)增速相對(duì)遲緩，加之現(xiàn)有的籌資渠道比較單一，籌資機(jī)制不夠健全，這就使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金均面臨著不易察覺的潛在風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致大病患者在報(bào)銷看病就診費(fèi)用方面處處受限，不利于降低當(dāng)?shù)卣呢?cái)政壓力及參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（四）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線設(shè)置不合理

為了有效保障城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，多數(shù)地區(qū)在實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中均設(shè)置了相應(yīng)的封頂線，這一舉措雖能起到防范大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的作用，但也限制大病患者的醫(yī)療保障力度。當(dāng)高額醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到封頂線的既定數(shù)值時(shí)，超出部分需由大病患者予以承擔(dān)，這就在很大程度上增加了患者的看病就診壓力，進(jìn)而與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)立初衷背道而馳。與此同時(shí)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的根本目的在于保障城鄉(xiāng)困難居民享受更多的醫(yī)療就診服務(wù)，并減輕困難居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如果設(shè)置了大病醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線或封頂線設(shè)置過低，那么大病醫(yī)療保險(xiǎn)則主要對(duì)醫(yī)保目錄之內(nèi)的診療項(xiàng)目與藥品進(jìn)行報(bào)銷，再加上高額醫(yī)療費(fèi)用患者為大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來的風(fēng)險(xiǎn)十分有限。所以，設(shè)置大病醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的作用微乎其微。

三、新醫(yī)改下改善城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀的優(yōu)化對(duì)策

（一）合理規(guī)劃城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

新醫(yī)改背景下，要想保證城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施，必須從頂層設(shè)計(jì)的角度入手，根據(jù)不同省市的實(shí)際情況，合理規(guī)劃城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。尤其是基本醫(yī)療保險(xiǎn)處于縣級(jí)統(tǒng)籌或市級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)別省份，要想達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌乃至更高級(jí)別的全國統(tǒng)籌，仍需要進(jìn)行很長一段時(shí)間的深入探索[4]。具體來講，針對(duì)各方面條件良好的省份，可鼓勵(lì)其積極實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌，并對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行統(tǒng)一管控；針對(duì)各方面條件較差的省份，可引導(dǎo)其積極實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌，并通過設(shè)置省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的方式，科學(xué)劃分各個(gè)城市、縣區(qū)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金比例，以此來防范各種類型的大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，各市、縣條件具備后仍需繼續(xù)實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌層次，進(jìn)而充分發(fā)揮大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最大價(jià)值，盡可能地為廣大城鄉(xiāng)居民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的大病醫(yī)療保障服務(wù)。

（二）提高城鄉(xiāng)居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的正確認(rèn)知

在實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中，要想切實(shí)保障大病醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)質(zhì)效，僅靠合理規(guī)劃大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次顯然是不夠的，還應(yīng)加大對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、教育力度，靈活運(yùn)用線上與線下相結(jié)合的推廣方式，全面提高城鄉(xiāng)居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的正確認(rèn)知。一方面，當(dāng)?shù)卣块T應(yīng)主動(dòng)發(fā)揮自身的主導(dǎo)作用，充分利用各種類型的宣傳平臺(tái)，如官方網(wǎng)站、微博、微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)等，定期組織開展有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳活動(dòng)，幫助廣大城鄉(xiāng)居民全面了解現(xiàn)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容及相關(guān)的政治制度。另一方面，可通過在各大醫(yī)院、衛(wèi)生室、社區(qū)、居委會(huì)或村委會(huì)設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度宣傳點(diǎn)的方式，加大對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度，以提高城鄉(xiāng)醫(yī)護(hù)人員及廣大居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知水平；或者通過設(shè)置宣傳欄或宣傳冊(cè)的宣傳方式，方便廣大城鄉(xiāng)居民實(shí)時(shí)了解現(xiàn)行的醫(yī)保政策及制度，更好地保障城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益。同時(shí)，應(yīng)不斷增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)可度和滿意度，進(jìn)而為順利實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）依托現(xiàn)代科技優(yōu)勢拓展大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道

為了進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，應(yīng)在提高城鄉(xiāng)居民認(rèn)知水平的基礎(chǔ)上，依托現(xiàn)代科技優(yōu)勢，進(jìn)一步拓展大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道。具體來講，可從以下的幾個(gè)方面入手。

第一，在具體的實(shí)施過程中，必須圍繞城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置大度的籌資渠道，并明確告知參保者需繳納的費(fèi)用包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用與大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，具體可根據(jù)不同地區(qū)歷年來的省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、物價(jià)浮動(dòng)頻率、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況等多重因素共同決定，以此來確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性及可持續(xù)性。

第二，綜合考慮城鄉(xiāng)居民實(shí)際的經(jīng)濟(jì)條件和身體情況，設(shè)置不同類型的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以確保城鄉(xiāng)居民均能享受到更多的大病醫(yī)療保障服務(wù)。其中，針對(duì)一些經(jīng)濟(jì)條件較差的困難居民，應(yīng)在核查其實(shí)際情況后對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳納金額予以適當(dāng)減少或免除，以實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)困難居民的基本保障。

第三，當(dāng)?shù)卣块T可通過建立健全相關(guān)激勵(lì)機(jī)制的方式，鼓勵(lì)大型企業(yè)進(jìn)行社會(huì)援助，并相應(yīng)地為捐款企業(yè)減免部分稅收或給予嘉獎(jiǎng)，以提高捐款單位或企業(yè)的知名度及業(yè)界形象，進(jìn)而鼓勵(lì)更多的企業(yè)進(jìn)行捐款，以此達(dá)到拓展大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道、增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展[5]。

（四）逐步取消城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線設(shè)置

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的持續(xù)變革，要想持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的全面實(shí)施，應(yīng)逐步取消大病醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線設(shè)置。特別是一些封頂線設(shè)置較高的區(qū)域，其統(tǒng)籌層次水平較高，大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金比較充裕，這就意味著取消封頂線設(shè)置不會(huì)對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施造成負(fù)面影響，因而可以直接取消對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的設(shè)置。而針對(duì)封頂線設(shè)置較低的區(qū)域，由于其統(tǒng)籌層次水平相對(duì)薄弱，為規(guī)避大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，可以先取消對(duì)建檔立卡貧困居民的封頂線設(shè)置。若在此環(huán)節(jié)中未誘發(fā)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，可逐漸對(duì)該區(qū)域所有參保人員取消相應(yīng)的封頂線設(shè)置，促使城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)得以長久運(yùn)行。

結(jié) 語

綜上所述，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施尤為重要，是新時(shí)代有效減輕城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解城鄉(xiāng)居民因病返貧或致貧問題的關(guān)鍵所在。因此，各地區(qū)應(yīng)高度重視城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的主要問題，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，通過合理規(guī)劃大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、提高城鄉(xiāng)居民認(rèn)知水平、拓展大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道等措施，不斷提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，從而為廣大城鄉(xiāng)居民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的大病醫(yī)療保障服務(wù)。